靜止性腦梗死患者的元認知特征

李 晨 胡義芳 薄茂林 劉 紅 張 琨 楊惠芳 李經綸 劉怡凱

1）河南省老年醫(yī)院，河南 鄭州450003 2）河南財經政法大學，河南 鄭州450031 3）解放軍第988醫(yī)院，河南 鄭州450052 4）河南科技大學，河南 洛陽471023

靜止性腦梗死（static cerebral infarction，SCI），又稱無癥狀性腦梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI），是指既往無腦卒中史，臨床未見神經系統定位癥狀和體征，僅通過影像學檢查證實的腦梗死［1-2］。隨著CT和MRI的廣泛應用，SCI的識別率日益增多。此類疾病雖然沒有臨床常見的運動、感覺等神經系統缺損表現，但仍可存在認知功能障礙［3］。通過神經心理學手段，早期評定SCI患者的認知損害程度，將對其心理康復產生積極影響［4-9］。本研究初步分析SCI患者的元認知特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018-01—2019-12 河南省老年醫(yī)院和解放軍第988 醫(yī)院門診部、體檢中心、住院部SCI患者143例，納入研究組。選取同期在院體檢客戶及健康志愿者129例為對照組，均無神經系統疾病史，無藥物及酒精依賴，神經系統檢查無異常。經CT和MRI檢查，未見梗死灶。2組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：①張明園修訂的簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）；②蒙特利爾認知評估量表（MoCA）；③情景記憶知曉感量表（FOK-EM）；④語義記憶知曉感量表（FOK-EM）。

1.2.2 測評過程：由專人負責收集病史，并進行病例入組篩查。SCI 組經CT 或MRI 證實后2～4 周，經由專業(yè)受訓的測評醫(yī)師操作，所有被試均能配合測驗。1.2.3 測評指標：①MMSE：總分、記憶力、定向力、回憶能力、注意力、計算力、語言能力；②MoCA：視空間及執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向；③FOK-EM 和FOK-SM：線索回憶成績、再認成績、判斷準確率、肯定判斷（正確再認）、否定判斷（錯誤再認）、高估、低估。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組MMSE 結果比較 2 組記憶力（t=37.651）、定向力（t=12.992）、回憶能力（t=24.931）、注意力/計算力（t=17.574）、語言能力（t=2.632）、總分（t=12.262）等比較均有顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

2.2 2組MoCA結果比較 研究組與對照組在視空間/執(zhí)行功能（t=6.725）、命名（t=6.544）、注意力（t=15.142）、計算（t=7.676）、語言（t=8.04）、定向（t=7.142）等比較均存在顯著性差異（P＜0.01）。見表3。

2.3 2 組FOK-EM 結果比較 2 組線索回憶（t=3.141）、再認（t=2.113）、判斷（t=9.76）、肯定（t=9.328）、低估（t=5.221）等比較有顯著性差異（P＜0.05 或0.01）。見表4。

2.4 2 組FOK-SM 結果比較 2 組線索回憶（t=10.143）、高估（t=2.312）等比較有顯著性差異（P＜0.05或0.01）。見表5。

3 討論

認知障礙泛指由于各種原因導致的不同程度記憶力、注意力、計算力等方面的腦高級智能障礙［10-12］。與癡呆不同，輕度認知障礙雖然存在記憶損害，但并不影響日常生活能力，也缺乏明確的臨床表現［13-14］。SCI是臨床常見的腦血管病類型，雖然不伴隨明確的神經系統癥狀及體征，但引起或加劇認知減退或認知障礙［15-19］。這種認知障礙也表現為記憶力、執(zhí)行功能、視空間能力、計算力、邏輯判斷能力的下降或缺損，但不同部位的SCI 所造成的認知損害特征不同。神經心理學評估是識別和診斷認知障礙的重要手段，也是監(jiān)測療效和病情轉歸的重要工具［20-22］，但現有研究對腦梗死患者的認知功能損害特征尚無確切結論。

表2 2組MMSE結果比較 （±s）Table 2 Comparison of MMSE results in two groups （±s）

表2 2組MMSE結果比較 （±s）Table 2 Comparison of MMSE results in two groups （±s）

組別研究組對照組n 143 129記憶力1.17±0.39 2.79±0.31定向力8.12±1.25 10.43±1.67回憶能力1.26±0.53 3.11±0.69注意力/計算力2.88±0.61 5.09±1.36語言能力8.62±1.42 9.14±1.83總分21.89±4.22 29.57±6.03

表3 2組MoCA結果比較 （±s）Table 3 Comparison of MoCA results of two groups （±s）

注：與對照組比較，**P＜0.01

組別研究組對照組n 143 129視空間/執(zhí)行功能2.73±1.17**3.87±1.61命名2.58±0.61**3.15±0.82注意力4.11±0.83**2.66±0.74計算1,84±1.35**2.86±0.71語言1.97±0.87**2.71±0.61抽象0.91±0.66 1.89±0.45延遲回憶2.02±1.05 2.13±1.06定向5.18±0.76**5.86±0.81

表4 2組FOK-EM結果比較 （±s）Table 4 Comparison of FOK-EM results of two groups （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別研究組對照組n 143 129線索回憶52.74±21.93**61.79±25.58再認74.48±23.72*80.68±24.64判斷62.24±22.24**87.71±20.63肯定49.72±27.56**82.36±30.15否定8.78±6.44 8.35±7.27高估13.12±8.72 13.72±10.63低估21.13±16.44**13.24±5.18

表5 2組FOK-SM結果比較 （±s）Table 5 Comparison of FOK-SM results of two groups （±s）

表5 2組FOK-SM結果比較 （±s）Table 5 Comparison of FOK-SM results of two groups （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別研究組對照組n 143 129線索回憶53.51±20.46**78.81±20.63再認55.33±23.89 54.73±29.56判斷60.72±25.82 59.92±26.68肯定36.54±21.45 39.24±24.77否定24.15±13.73 22.72±16.91高估23.86±18.67*29.64±22.52低估16.35±11.34 17.83±14.92

MMSE 和MoCA 是目前公認的認知障礙篩查工具［23-25］。MMSE主要對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行初篩評定，耗時10 min以內；MMSE量表對于輕度認知障礙篩查的敏感度相對較低，但對教育年限維度更為敏感。MoCA與MMSE的功能存在互補性，對于輕度認知障礙篩查的敏感性更高。本研究發(fā)現SCI患者在記憶、定向、回憶、計算、命名、語言、視空間、執(zhí)行能力等多個維度評分均顯著低于正常人群，說明SCI患者的認知損害是客觀存在的。SCI患者在“抽象”“延遲回憶”兩個維度，與正常人群無顯著性差異，說明此類人群的認知功能異常可能尚達不到相對嚴重的程度，致使部分功能得以有效保留。

知曉感判斷范式（feeling of knowing，FOK）是元認知監(jiān)測中具有預見性判斷的部分，主要給予判斷時所呈現的信息，對未回憶出目標作出預見性判斷；某些信息無法從記憶中直接呈現，但可以確認該信息具備有效提取的性質［26-28］。因此FOK判斷可以反映記憶提取階段記憶監(jiān)測的準確性，因此常用于評估阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病性癡呆、腦外傷后癡呆等嚴重認知功能障礙患者的綜合判斷能力［29-34］。常見的FOK判斷包括情景記憶知曉度、語義記憶知曉度兩個方面。

情景記憶（episodic memory，EM）［35-41］是指個體對發(fā)生在過去某個特定時段和場景的具體事件記憶，EM缺失是輕度認知障礙的早期特征性表現，與之相關的腦區(qū)包括雙側顳中回、雙側舌回、左側額葉亞區(qū)、胼胝體。語義記憶（semantic memory，SM）包括對于詞語的意義、概念和事實的記憶。SM涉及概念和實際知識的存儲，廣義上講包括對于世界的所有認識；而嚴格意義的語義記憶，則根據命名、分類任務等線索加以判定。SM障礙［42-44］患者表現為對熟悉物品的命名障礙，輕度者表現為語義分類詞自發(fā)生成的減少；嚴重者則表現為即使告知物品用途，也不能進行命名，或者給予名稱，也不能說出物品的用途，更為嚴重者可能表現為廣泛常識的缺失。

本研究發(fā)現，SCI患者在情景記憶和語義記憶測試中均存在缺陷的僅有“線索回憶”一項，可能與部分線索效應有關，被試者在回憶剛學習過的詞表時，如果提供此表中的一部分單詞作為回憶線索，其效果反而不如沒有任何回憶線索的表現。這種狀態(tài)下需要結合被試者在自由回憶時的表現，以延遲最終測驗的回憶成績作為綜合考量的指標?，F有研究表明，相對于語義記憶，情景記憶隨著年齡增長發(fā)生衰退的速度更快；在線索回憶的編碼階段，年齡與任務難度存在交互作用，隨著作業(yè)難度的增加，年長者需要動用更多的腦域進行加工補償，即認知障礙者更容易出現線索回憶范式的“失代償”現象。因此，SCI患者的“線索回憶”項目是更敏感的監(jiān)測指標。

記憶監(jiān)測被認為是更高級的記憶認知功能，參與記憶從存儲到提取的全過程；通過對客體記憶過程進行主觀判斷，了解客體記憶的情況，從而采用更好的記憶策略，合理分配注意資源，以達到加深記憶的作用。這種過程需要多種認知成分的參與，與執(zhí)行功能及信息處理速度密切相關。本研究中情景記憶的“否定判斷”“高估”，語義記憶的“再認”“判斷準確率”“肯定判斷”“否定判斷”，功能均正常保留，說明SCI患者的認知功能異常，似乎達不到相對嚴重的程度。

現有研究提示，SCI患者的元認知結構確實存在部分性損害，即使未出現任何認知障礙的臨床癥狀，在日常生活能力和（或）工作能力方面也不存在困難，此類“內隱性”認知減退人群，其罹患癡呆的風險仍然顯著高于健康人群，神經心理學檢查可以作為未來思維能力障礙的預測因子；從認知損害到認知的臨床損傷或癡呆的臨床診斷前存在明確時間窗。因此，對于SCI患者應引起高度重視，積極控制危險因素，做好早期預防。