支氣管擴張急性加重期的治療現(xiàn)狀及初治失敗相關(guān)因素的Logistic回歸分析

莫律 童晶晶 彭敏堅 李可 李國巖 李俊雄

支氣管擴張癥(以下簡稱支擴)是多種因素引起的氣道病理性擴張疾病，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰、咯血等。[1]國內(nèi)外關(guān)于支擴的流行病學(xué)研究文獻較少。某項問卷調(diào)查[2]提示，我國支擴的患病率可達1%。支擴不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，不少患者存在不同程度的焦慮及抑郁。隨著高分辨率CT(HRCT)技術(shù)的發(fā)展和普及，越來越多的慢性咳嗽病例被發(fā)現(xiàn)為支擴，故支擴的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。現(xiàn)代研究[1]將支擴分為急性加重期和穩(wěn)定期，并依據(jù)癥狀嚴重程度如支擴嚴重度指數(shù)(The bronchiectasis severity index, BSI)[3]、支擴嚴重程度量表(Forced expiratory volume(FEV1%)- Age- Colonisation- radiological Extension- Dyspnoea mMRC, FACED)評分[4]分為輕度、中度和重度支擴，兩者也是支擴預(yù)后評估的常用工具。[5-6]

目前對于支擴的抗感染治療，以經(jīng)驗性用藥為主，初治效果和預(yù)后存在較多未知因素?，F(xiàn)筆者通過回顧近年來病房中支擴的診治情況，采用Logistic回歸分析法對影響支擴初治方案療效的相關(guān)因素進一步分析，研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、研究對象及分組

通過QLET醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(V5.0)回顧2018年1月1日至2018年12月31日在我院呼吸內(nèi)科住院的支擴患者共174例，其中男性55例，女性119例，年齡26～94歲，平均年齡(66.13±13.56)歲，平均病程(4.77±6.94)年，不同性別組間的年齡及病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。根據(jù)患者的初始用藥(抗感染)治療效果將患者分為2組：無效組49例(28.16%)，有效組125例(71.84%)。

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)均符合支擴診治專家共識(2012)[7]診斷標準；(3)住院天數(shù)≥4天。

排除標準：(1)合并有呼吸衰竭并長期機械通氣患者；(2)合并胸廓異常、氣胸、肺部腫瘤等明顯肺部結(jié)構(gòu)性病變而嚴重影響肺功能患者；(3)合并嚴重原發(fā)性心臟病變、肺源性心臟病、腎功能衰竭患者；(4)合并氣道異物。

初治失敗評價標準：經(jīng)初始方案執(zhí)行后，(1)癥狀無改善，甚至加重或需要機械通氣；(2)發(fā)熱患者入院≥72 h后仍發(fā)熱持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱[8]；(3)住院期間抗感染藥物方案升級或更改用藥；(4)初始72h后，癥狀、指標惡化。符合上述條件任意一條，則認為初治失敗。

二、觀察方法

本研究觀察共20項指標：(1)性別；(2)年齡；(3)體質(zhì)指數(shù)(Body mass index, BMI)；(4)一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(Force Expiratory Volume in the first second/ prediction, FEV1pred%)；(5)過去2年有否住院；(6)過去1年急性加重次數(shù)；(7)改良英國呼吸困難指數(shù)分級評分(modified British medical research council, mMRC)；(8)細菌定植情況；(9)放射學(xué)檢查嚴重程度(病變肺葉數(shù)量)；(10)支擴嚴重度指數(shù)(BSI)；(11)吸煙史/煙霧粉塵接觸史；(12)合并病情況；(13)咯血癥狀；(14)神疲并/或乏力癥狀；(15)納差癥狀；(16)大便異常癥狀；(17)血清總蛋白計量；(18)血清白蛋白計量；(19)血清球蛋白計量；(20)血清血紅蛋白計量。

其中，改良英國呼吸困難指數(shù)分級評分(mMRC)[9]：分5個等級：0級：除過度活動勞力外，無氣短的呼吸問題；1級(輕度)：平地行走或上略斜坡時有氣短問題；2級(中度)：因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時不得不停下呼吸；3級(重度)：平地行走100 米或行走幾分鐘后需停下呼吸；4級(極重)：因氣短不能離開家或穿衣、脫衣時氣短。支擴嚴重度指數(shù)(BSI)的評估包含8項指標：年齡、BMI、FEV1pred%、過去2年住院情況、過去1年急性加重次數(shù)、mMRC、細菌定植情況以及放射學(xué)檢查嚴重程度，合計0～25分，分數(shù)越高，病情越嚴重。按分數(shù)高低評估住院和死亡的風(fēng)險：低風(fēng)險(0～4分)、中等風(fēng)險(5～8分)及高風(fēng)險(≥9分)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗、方差分析；計數(shù)資料用卡方檢驗或確切概率法；有序等級資料用秩和檢驗；對20項影響因素作單因素分析(卡方檢驗或秩和檢驗)及分別以初治療效情況為應(yīng)變量(無效組=1，有效組=0)，影響因素作為自變量，進行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初始經(jīng)驗治療情況

單一療法和聯(lián)合療法各組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 支擴患者初治選用抗生素情況[n(%)]

二、初治失敗影響因素分析

初治失敗影響因素的單因素分析，其Logistic回歸分析。

影響支擴急性加重期患者初治失敗的單因素有6項：過去1年急性加重次數(shù)、mMRC、BSI、神疲并/或乏力癥狀、血清白蛋白計量，以及血清血紅蛋白計量(均P<0.05)。根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果，主要的影響因素是神疲乏力癥狀(OR=2.713，95%CI：1.315 6～5.593 1)、血清血紅蛋白計量(OR=2.262，95%CI：1.078 6～4.743 4)(均P<0.05)(見表2、3)。

表2 支擴患者初治失敗影響因素單因素分析[n(%)]

續(xù)表1

表3 支擴患者初治失敗影響因素logistic回歸分析

討 論

支擴急性加重期的初始治療方案對患者的預(yù)后可能會產(chǎn)生嚴重的影響，因此通過分析患者初始的各種相關(guān)因素并針對性的制定更合理的治療方案，可以減少初治失敗的概率。

本研究納入174例支擴急性加重期患者，根據(jù)病歷記錄，初治失敗49例(28.16%)。經(jīng)統(tǒng)計，初治選用抗生素方案對效果的影響相對無明顯差異(P>0.05)。進一步的對與初治失敗相關(guān)的20個經(jīng)驗性認定影響因素作單因素分析，結(jié)果示6個因素(過去1年急性加重次數(shù)、mMRC、BSI、神疲乏力癥狀、白蛋白，血紅蛋白)可能與之有關(guān)(均P<0.05)，并對其進一步作logistic 回歸分析，提示“神疲乏力癥狀”及“血清血紅蛋白”為主要因素。其中，神疲乏力癥狀(OR=2.713，95%CI：1.315 6～5.593 1)與初治失敗呈正關(guān)聯(lián)，提示初診時患者若存在精神狀態(tài)的異常，初治失敗的可能性較大(38.37%)。臨床上呼吸系統(tǒng)疾病并精神狀態(tài)異常的患者，常見合并呼吸衰竭，或有呼吸衰竭的趨勢，往往提示病情較重。故見合并精神狀態(tài)異常的患者，要積極查找病因，盡快升級監(jiān)護與初治方案，并建議把精神狀態(tài)的判斷作為支擴病情評估的重要指標之一。血清血紅蛋白計量(OR=2.262，95%CI：1.078 6～4.743 4)與初治失敗呈負關(guān)聯(lián)，血紅蛋白<115 g/L的患者初治失敗可能性較高(40%)，提示不能忽視支擴合并低血紅蛋白血癥患者的支持治療。臨床上支擴合并貧血的患者，或因咯血導(dǎo)致貧血，或因長期慢性疾病累及造血功能異常，貧血又影響機體運氧、供氧，導(dǎo)致各系統(tǒng)功能不全，往往提示病情兇險和遷延難愈。故見支擴合并貧血，要盡早病因診斷的同時加強監(jiān)護與調(diào)整初治方案，備用成分輸血應(yīng)急預(yù)案，并建議把血紅蛋白作為支擴病情評估的一個獨立的危險因素考慮。

過去1年急性加重的次數(shù)評估，尤其是過去1年急性發(fā)作次數(shù)超過2次的患者，其初治失敗可能性很高(81.25%)，故其可以作為臨床支擴患者病史采集的重要環(huán)節(jié)進行管理。mMRC評估操作簡易，不僅可以作為慢阻肺患者活動能力的評估工具，也可以用來評估支擴患者，根據(jù)本研究結(jié)果，不同分級的患者初治失敗可能性均較高(22.22%～55.56%)，故對活動能力早期見下降的支擴患者，應(yīng)盡早開始中西醫(yī)綜合干預(yù)。對支擴患者住院和死亡的風(fēng)險評估(BSI評分)分組，其所對應(yīng)的初治失敗率分別是：低風(fēng)險組22.64%，中等風(fēng)險組22.73%，高風(fēng)險組35.06%，呈正向相關(guān)，結(jié)果與臨床實際情況吻合，但較高的初治失敗可能性(均>20%)，仍提示我們需要改進各個診治環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。血清白蛋白計量，與患者的營養(yǎng)狀況直接相關(guān)，與免疫水平間接相關(guān)。本研究結(jié)果示，低白蛋白血癥的支擴患者，初治失敗率分別是：白蛋白(<33 g/L)組41.03%，白蛋白(33～34.9 g/L)組22.22%，兩組仍處于較高的水平(均>20%)，提示我們診治支擴患者時尤其關(guān)注營養(yǎng)支持療法。某研究[10]示營養(yǎng)風(fēng)險較高的支擴患者需要更長的抗生素療程。盡管BMI在許多的研究中常規(guī)作為患者體格營養(yǎng)情況的一項重要指標，某項國內(nèi)研究[11]示，支氣管擴張癥中低體重患者肺功能較差、疾病嚴重程度更高，但在本研究結(jié)果示BMI對初治效果的影響不大(P>0.05)，可能與本研究所納入的病例數(shù)量不足有關(guān)，也可能為BMI的理念已被臨床醫(yī)生知曉并進行了早期的營養(yǎng)干預(yù)。同理，根據(jù)臨床經(jīng)驗所認定的一些可能與治療效果相關(guān)的影響因素，如年齡、FEV1pred%、過去2年住院情況、放射學(xué)檢查嚴重程度(病變肺葉數(shù)量)、吸煙史/煙霧粉塵接觸史、合并病情況、咯血、納差、大便異常癥狀、血清總蛋白計量以及血清球蛋白計量等，均未能在本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)有相關(guān)影響(均P>0.05)，與國內(nèi)某研究[12-14]有部分不一致情況，日后的研究應(yīng)當(dāng)擴大樣本量。

關(guān)于細菌定植情況的評估，支擴急性發(fā)作期的微生物研究資料很少，部分研究[7]示，60%～80%的穩(wěn)定期支擴患者氣道內(nèi)有潛在致病微生物定植，最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌[15-17]。2017年CARSS監(jiān)測數(shù)據(jù)[18]顯示，中國碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PAE)全國平均分離率為20.7%，中醫(yī)醫(yī)院 CR-PAE的分離率是21.4%；老年人(65歲以上)、成人和兒童(14歲以下)CR-PAE的分離率分別為23.0%、 19.3%和 12.9%。但本研究觀察到痰培養(yǎng)分離出銅綠假單胞菌僅11例(6.32%)，陽性率較低，故其結(jié)果在本研究中未能充分發(fā)揮參考價值。

綜上所述，支擴急性加重期初治失敗的相關(guān)因素較多，故診治思路要拓展。我們在臨床上運用BSI合理評估的同時，要關(guān)注患者近期發(fā)病的情況、營養(yǎng)狀況及活動能力的評估，尤其注意對患者精神體力狀態(tài)和貧血相關(guān)因素的判斷，合理應(yīng)用抗感染藥物的同時，加強監(jiān)護及營養(yǎng)支持，減少初治失敗。