透析前注射左卡尼汀對(duì)糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)能量消耗及骨代謝的影響

吳 娛 孫曉梅

1.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧調(diào)兵山 112700；2.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧調(diào)兵山 112700

糖尿病腎病是較為常見的一種糖尿病并發(fā)癥，目前臨床上對(duì)于該病的主要治療方法為血液透析，常見的并發(fā)癥為礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（mineral and bone disorder，MBD）等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及生命安全[1]。由于患者的腎臟功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致了患者發(fā)生腎性貧血、電解質(zhì)紊亂，通常表現(xiàn)為乏力及消化不良等[2]。左卡尼汀又名左旋肉堿，是一種機(jī)體所需的低分子量氨基酸，具有一定的生物活性[3]。有研究將左卡尼汀用于預(yù)防左心室肥厚、貧血及提高胰島素敏感性等[4]，但對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況尚未得到明確定論，特別是對(duì)蛋白能量消耗（protein energy wasting，PEW）的研究較少。本研究回顧性分析遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院收治的70例糖尿病腎病行血液透析患者的臨床資料，探討糖尿病腎病血液透析患者透析前應(yīng)用左卡尼汀對(duì)PEW以及骨代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月～2018年10月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院收治的70例糖尿病腎病行血液透析患者的臨床資料，根據(jù)透析前是否應(yīng)用左卡尼汀，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病腎病患者；②年齡18～85歲；③接受維持性血液透析3次/周，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心功能不全者；②合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并感染性疾病者；⑤患者有肝病且處于活動(dòng)期。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受鈣磷代謝調(diào)節(jié)、血壓控制以及改善貧血等常規(guī)方案治療。采用高通量透析機(jī)（Fressenius 公司；ADM08/ABM 透析機(jī)）治療，使用聚砜膜透析器（廣州市佰年醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：F7HPS），超濾系數(shù)為40 mL/（h·mmHg），表面積1.6 m2。兩組患者均采用碳酸氫鈉作為透析液，每周接受3次透析治療，每次透析時(shí)間為4 h。血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。觀察組患者在透析結(jié)束前15 min給予左卡尼汀注射液1.0 g（廣州白云山明興制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20123426；生產(chǎn)批號(hào)：2015023），經(jīng)20 mL 生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，2～3 min 注射完畢，3次/周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前和治療后的25-羥基維生素D3、甲狀旁腺激素、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、瘦體重、血紅蛋白（Hb）、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化儀（美國(guó)雅培C1600）檢測(cè)，試劑均使用與該儀器原裝進(jìn)口的試劑（生產(chǎn)批號(hào)如下，甲狀旁腺激素：2015127；ALB：2015024；PA：2015117；CRP：2015097；LDL-C：2015076；TG：015056；HDL-C：2015539），25-羥基維生素D3采用放射免疫方法檢測(cè)。瘦體重=體重-脂肪重量，脂肪重量=體重×體脂率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PEW 相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)PEW 相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者治療后的PA、ALB、膽固醇以及瘦體重高于治療前，CRP、LDL-C、TG、HDL-C水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的血紅蛋白水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者治療后的TG水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的PA、瘦體重、ALB 水平高于對(duì)照組，CRP、LDL-C水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的血紅蛋白、膽固醇、HDL-C以及TG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后PEW 相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者治療前后PEW 相關(guān)指標(biāo)的比較（）

組別 PA（mg/L）ALB（g/L）CRP（ng/L）血紅蛋白（g/L）瘦體重（kg）膽固醇（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）觀察組（n=35）治療前治療后t值P值對(duì)照組（n=35）治療前治療后t值P值27.95±7.12 38.89±6.09 3.119 0.001 35.48±6.14 38.29±6.88 1.803 0.038 7.58±0.98 4.22±0.68 16.665＜0.001 99.47±12.54 100.24±13.14 0.482 0.537 47.68±7.28 53.76±7.58 3.423 0.001 2.76±0.54 2.81±0.79 3.442＜0.001 1.42±0.43 1.39±0.34 2.158 0.017 3.38±0.14 2.97±0.12 13.155＜0.001 1.79±0.68 1.28±0.37 3.897＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值28.02±6.88 28.62±7.54 0.348 0.365 0.381 0.331 10.774＜0.001 35.74±6.22 36.01±5.98 0.185 0.427 0.982 0.232 1.989 0.034 7.12±0.91 6.98±0.88 0.654 0.258 0.447 0.602 12.990＜0.001 100.01±15.24 100.22±14.68 1.123 0.152 0.460 0.420 0.765 0.339 47.59±6.87 49.04±6.96 0.878 0.192 0.602 0.445 8.098 0.023 2.69±0.52 2.79±0.61 0.738 0.232 0.334 0.409 0.450 0.409 1.37±0.26 1.31±0.27 1.578 0.060 0.782 0.243 0.602 0.896 3.39±0.15 3.42±0.17 0.783 0.218 0.765 0.098 11.087＜0.001 1.76±0.67 1.27±0.34 3.858＜0.001 0.553 0.342 0.334 0.603

2.2 兩組患者治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的甲狀旁腺激素和25-羥基維生素D3水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的甲狀旁腺激素和25-羥基維生素D3水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的甲狀旁腺激素水平低于對(duì)照組，25-羥基維生素D3水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較（）

組別 甲狀旁腺激素（ng/L） 25-羥基維生素D3（ng/mL）觀察組（n=35）治療前治療后t值P值對(duì)照組（n=35）治療前治療后t值P值409.64±212.36 238.69±220.14 3.306 0.001 16.99±6.14 14.19±6.44 3.128 0.017 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值400.19±203.54 388.14±204.55 0.247 0.403 0.228 0.764 9.087＜0.001 17.01±6.42 11.96±6.34 0.623 0.039 0.354 0.609 10.868＜0.001

3 討論

2008年，國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)專家組提出將PEW 即患者體內(nèi)蛋白與能量?jī)?chǔ)備下降的狀態(tài)來(lái)衡量慢性腎臟病（CKD）患者的慢性消耗、營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)的程度[5-6]，事實(shí)上PEW 確實(shí)是CKD患者普遍存在的狀況，相關(guān)研究曾證實(shí)了有超過(guò)半數(shù)的透析患者出現(xiàn)PEW，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并一定程度地增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。左卡尼汀是一種主要存在于哺乳動(dòng)物肌肉內(nèi)的天然化合物。健康人群通過(guò)飲食攝取及肝腎合成來(lái)積累肉堿含量，而腎臟則完成對(duì)肉堿的排泄和重吸收作用，機(jī)體內(nèi)肉堿的平衡需要在腎臟陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體重吸收功能正常的情況下才能維持，而透析患者由于腎臟功能下降會(huì)導(dǎo)致肉堿重吸收明顯不足，這是機(jī)體缺乏肉堿的最主要原因[9-10]。肉堿水平得到補(bǔ)充后有利于骨骼肌蛋白的合成，阻止肌肉量減少，但是類似研究的報(bào)道在國(guó)內(nèi)外并不多見。前白蛋白、血清白蛋白及血紅蛋白是臨床上用來(lái)衡量患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)是否充足的重要指標(biāo)，也作為是否發(fā)生PEW的判斷標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。相關(guān)研究顯示，若MBD患者出現(xiàn)低體重指數(shù)（BMI＜23 kg/m2）、低蛋白血癥（ALB＜40 g/L）時(shí)，會(huì)明顯增加其死亡率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的PA、ALB、膽固醇以及瘦體重高于治療前，CRP、LDL-C、TG、HDL-C水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的血紅蛋白水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者治療后的TG水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的PA、瘦體重、ALB 水平高于對(duì)照組，CRP、LDL-C水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的血紅蛋白、膽固醇、HDL-C以及TG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示透析前應(yīng)用左卡尼汀令患者血晶體滲透壓增加，穩(wěn)定患者在透析過(guò)程中的血壓，可以明顯提高患者的耐受性。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者的甲狀旁腺激素水平低于對(duì)照組，25-羥基維生素D3水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示透析前給予左卡尼汀對(duì)改善骨代謝指標(biāo)也具有積極的作用。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者透析前應(yīng)用左卡尼汀可以改善PEW、骨代謝紊亂，適合在臨床上推廣應(yīng)用。本研究存在不足：①未能對(duì)左卡尼汀的血藥濃度變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因此對(duì)左卡尼汀的血藥濃度與作用效果之間的關(guān)系，以及在透析后應(yīng)用左卡尼汀的治療效果均未得到驗(yàn)證；②本研究中無(wú)法對(duì)兩組患者血液、尿液中的肉堿水平進(jìn)行檢測(cè)，在今后的在工作中仍需要進(jìn)行大量的前瞻性雙盲研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果。