不同液體進行輕度急性等容性血液稀釋對腰椎融合術患者血流動力學、血氣及血栓彈力圖指標的影響

朱海濤 王丹丹 奉光舉

華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000

急性等容性血液稀釋（acute normovolaemic hemodilution，ANH）可以有效減少術中失血及異體血液的輸入，對節(jié)約用血、減少或避免圍術期血源性傳染病有重要價值，目前已經(jīng)廣泛應用于臨床。但血液稀釋會造成凝血因子及血小板減少，同時也會造成血紅蛋白及血細胞比容（hematocrit，HCT）降低，有研究認為[1]，ANH以后凝血因子及血小板得到稀釋，根據(jù)血液稀釋的不同程度，凝血功能也會有不同程度的降低。但也有研究提示，使用羥乙基淀粉130/0.4 進行中等程度ANH后凝血功能并無明顯改變[2]，而相關動物實驗結(jié)果提示，羥乙基淀粉130/0.4較琥珀酰明膠和乳酸鈉林格溶液有更強的凝血抑制作用[3]。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG 美國Haemoscope 公司，TEGR5000型）近年越來越廣泛地應用于臨床，相較于傳統(tǒng)的凝血功能檢測，該方法能夠更全面地反映機體的凝血情況。本研究選取華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院擇期全身麻醉下行腰椎融合術的50例患者作為研究對象，擬通過TEG 及血氣分析來觀察不同液體對實施腰椎融合術患者輕度ANH后的凝血功能及機體氧供的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2019年12月華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院脊柱外科擇期全身麻醉下行腰椎融合術的50例患者作為研究對象。其中，男24例，女26例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為羥乙基淀粉組和復方氯化鈉組，每組各25例。兩組患者的性別、年齡、體重、采血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者本人均知情同意本研究情況并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

性別（n）男 女組別例數(shù)年齡（歲） 體重（kg） 采血量（mL）羥乙基淀粉組復方氯化鈉組χ2/t值P值25 25 13 11 12 14 0.321＞0.05 53.00±9.26 54.36±10.65 2.063＞0.05 61.81±12.97 60.14±12.18 1.122＞0.05 619.64±183.50 621.29±184.32 1.125＞0.05

納入標準：①預計行2個及以上節(jié)段的腰椎融合擇期手術的患者；②患者年齡18～65歲；③患者的美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④患者的術前血紅蛋白＞110 g/L；⑤預計患者的術中出血量＞500 mL；⑥患者的屏氣實驗結(jié)果＞30 s。排除標準：①既往有嚴重心、腦血管疾病的患者；②肝、腎等重要臟器功能異常的患者；③風濕、類風濕等疾病需長期使用激素治療的患者；④骨髓造血系統(tǒng)疾病或近期使用阿司匹林、肝素等抗凝藥物影響凝血功能者；⑤有重要臟器手術史的患者；⑥患者不同意該實驗。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入室后進行無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖監(jiān)測，右肘部20G 靜脈穿刺針建立靜脈通道，利多卡因（北京天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字：H42021839）局部麻醉下，選擇22G 動脈穿刺針行左側(cè)橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導：丙泊酚（費森尤斯卡比醫(yī)療有限公司，生產(chǎn)批號：PW803）3～4 μg/mL TCI 誘導，患者入睡后舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：91A11091）0.3～0.4 μg/kg 緩慢靜脈注射，維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司，生產(chǎn)批號：2005006）0.15 mg/kg 靜脈注射。術中維持：丙泊酚1～1.5 μg/mL TCI 誘導，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：OOA02021）2～4 ng/mL TCI，七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，生產(chǎn)批號：S235M817）1%～1.5%，手術開始后維庫溴銨追加2～4 mg。呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持在35～45 mmHg。氧濃度60%，氧流量2 L/min。血壓低于術前20%水平，建議采用多巴胺1～2 mg 靜脈注射。

1.2.2 血液稀釋方法

首先調(diào)節(jié)微電腦采液震蕩器（型號：CZK-ⅠB型），將裝有枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖血液保存袋（血液保存袋由血庫提供）放置在震蕩器上，之后將血液保存袋用三通連接動脈傳感器進行采血，操作時嚴格執(zhí)行無菌原則。在麻醉平穩(wěn)后15 min，由未參與本實驗的另一名麻醉醫(yī)師對患者進行ANH。

1.2.2.1 羥乙基淀粉組 使用羥乙基淀粉130/0.4（商品名：萬汶，費森尤斯卡比醫(yī)療有限公司，生產(chǎn)批號：81MD508）進行血液稀釋，采血同時經(jīng)靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4，采血量∶羥乙基淀粉130/0.4=1∶1。

1.2.2.2 復方氯化鈉組 使用復方氯化鈉（商品名：林格氏液，石家莊四藥有限公司，生產(chǎn)批號：1908082007）進行血液稀釋，采血同時經(jīng)靜脈輸注復方氯化鈉，采血量:復方氯化鈉=1∶2。

兩組患者進行ANH后HCT 預計值為30%。兩組采血時間均控制在25 min 之內(nèi)，為防止凝集，每袋采集血液不超過400 mL。

采血量參照Gross 公式[4]計算采血量（L），采血量=（術前HCT-目標HCT）/（術前HCT+目標HCT）×體重（kg）×7%（女：6.5%）×2，實際采血量每例不超過600 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標

記錄患者從輕度ANH 前5 min（T1）到輕度ANH后15 min（T2）的血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等。

1.3.2 TEG指標

分別于T1時刻及T2時刻抽取患者的動脈血3 mL，用TEG 檢測反應時間（R）、凝固時間（K）、Angle角及最大血塊強度（MA）值。

1.3.3 血氣分析

分別于T1時刻及T2時刻用血氣分析儀（美國雅培，型號：i-STAT300型）進行測定，并分別記錄T1和T2的pH值、HCT 和乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液稀釋前后血流動力學指標的比較

兩組患者T1、T2時刻的SpO2、HR、MAP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T2時刻的SpO2、HR、MAP 與T1時刻比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者血液稀釋前后血流動力學指標的比較（）

表2 兩組患者血液稀釋前后血流動力學指標的比較（）

組別 SpO2（%）T1 T2 t值 P值HR（次/min）T1 T2 t值 P值MAP（mmHg）T1 T2 t值 P值羥乙基淀粉組（n=25）復方氯化鈉組（n=25）t值P值98.86±1.08 98.79±0.58 0.136＞0.05 99.64±0.63 99.14±0.53 2.257＞0.05 3.617 8.018＞0.05＞0.05 65.79±10.47 69.07±8.23 2.161＞0.05 62.21±7.07 63.71±7.22 0.555＞0.05 5.544 3.196＞0.05＞0.05 80.71±12.25 81.87±11.89 1.287＞0.05 78.74±7.55 80.80±7.49 0.525＞0.05 3.126 5.449＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者血液稀釋前后TEG指標的比較

兩組患者T1時刻的R值、K值、Angle角、MA值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；羥乙基淀粉組患者T2時刻的K值高于復方氯化鈉組，Angle角低于復方氯化鈉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；羥乙基淀粉組患者T2時刻的R值高于本組T1時刻，Angle角低于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；羥乙基淀粉組患者T2時刻的K值、MA值與本組T1時刻比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復方氯化鈉組患者T2時刻的R值、K值低于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復方氯化鈉組T2時刻的Angle角高于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復方氯化鈉組患者T2時刻的MA值與本組T1時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 兩組患者血液稀釋前后血氣相關指標的比較

兩組患者T1、T2時刻的pH值、HCT、乳酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T2時刻的pH值與本組T1時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T2時刻的HCT 均低于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；羥乙基淀粉組T2時刻的乳酸水平低于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復方氯化鈉組T2時刻的乳酸水平與T1時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組患者血液稀釋前后TEG指標的比較（）

表3 兩組患者血液稀釋前后TEG指標的比較（）

組別 R值（min）T1 T2 t值 P值K值（min）T1 T2 t值 P值羥乙基淀粉組（n=25）復方氯化鈉組（n=25）t值P值6.04±1.66 6.81±1.31 6.668＞0.05 8.16±2.28 4.76±1.88 1.764＞0.05 5.326 4.601＜0.05＜0.05 2.81±2.18 2.36±0.91 0.701＞0.05 5.74±8.07 1.78±0.71 1.832＜0.05 1.3000 2.6280＞0.05＜0.05組別 Angle角（°）T1 T2 t值 P值MA值（mm）T1 T2 t值 P值羥乙基淀粉組（n=25）復方氯化鈉組（n=25）t值P值61.59±11.45 60.02±9.27 0.399＞0.05 51.98±12.11 66.09±7.57 3.696＜0.05 3.6740 2.7360＜0.05＜0.05 56.29±8.28 60.76±6.91 1.554＞0.05 53.84±8.24 62.66±4.89 3.445＞0.05 0.9123 1.4820＞0.05＞0.05

表4 兩組患者血液稀釋前后血氣相關指標的比較（）

表4 兩組患者血液稀釋前后血氣相關指標的比較（）

組別 pH T1 T2 t值 P值HCT（%）T1 T2 t值 P值乳酸（mmol/L）T1 T2 t值 P值羥乙基淀粉組（n=25）復方氯化鈉組（n=25）t值P值7.40±0.03 7.37±0.04 1.460＞0.05 7.40±0.05 7.37±0.05 1.975＞0.05 0.782 0.549＞0.05＞0.05 37.14±5.12 37.88±4.00 1.463＞0.05 30.94±3.33 30.09±3.65 3.686＞0.05 9.884 8.405＜0.05＜0.05 1.31±0.69 1.29±0.48 0.884＞0.05 1.21±0.62 1.22±0.51 0.652＞0.05 2.915 0.384＜0.05＞0.05

3 討論

ANH是抽取全血的同時給予等量膠體液或晶體液，以保證血容量不變，同時使術中丟失的是稀釋后的血液，術中出血后再將預存的自體血輸回，從而減少術中血液丟失。根據(jù)稀釋后HCT值，ANH 可以分為：輕度稀釋——HCT≥30%；中度稀釋——20%≤HCT＜30%；重度稀釋——HCT＜20%[4]。本實驗中羥乙基淀粉組按照自體血∶羥乙基淀粉=1∶1 進行稀釋，復方氯化鈉組按照自體血∶復方氯化鈉=1∶（2～3）進行稀釋，由于輸入過多的晶體液會造成組織水腫，不利于機體恢復，因此在實施ANH 過程中按照自體血∶復方氯化鈉=1∶2 進行稀釋[5-6]。兩組患者ANH后HCT≥30%。

以往認為ANH 會造成凝血因子稀釋，從而妨礙凝血功能，然而近年來有研究提示，血液稀釋后患者的凝血狀態(tài)與稀釋程度及稀釋液有關[7-9]，人體的凝血系統(tǒng)主要包括：促凝系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)。促凝系統(tǒng)主要包括：凝血因子、血小板。凝血因子主要通過內(nèi)源性途徑（intrinsic coagulation pathway，ICP）和外源性途徑（extrinsic coagulation pathway，ECP）起到止血作用。血小板的凝血機制則是在血管受損或受刺激后收縮進而使血流減慢，同時內(nèi)皮細胞（endothelium cell，EC）合成和釋放的血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）參與血小板的黏附和聚集，被活化的血小板釋放血栓烷（thromboxane A2，TX-A2）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）以及內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血管緊張素（angiotensin，AGT）等血管活性物質(zhì)加強血管收縮，從而起到止血的作用[10]。除了促凝系統(tǒng)，人體血液中還有抗凝系統(tǒng)，其中最重要的就是抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）。抗凝血酶Ⅲ由肝臟和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，通過與凝血酶及凝血因子FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa 等分子活性中心絲氨酸殘基結(jié)合而抑制其活性。因此人體內(nèi)的凝血狀態(tài)由促凝系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)共同決定。

有研究認為，除了促凝系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)，紅細胞也是影響凝血的重要因素[10]。體內(nèi)血液凝固與貧血小板血漿在試管中的凝固截然不同，在人體內(nèi)部血液凝固發(fā)生在細胞表面，主要是血管內(nèi)皮細胞和血小板表面[11]。傳統(tǒng)凝血試驗[如測定指標凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]是在標準條件（37℃）下檢測無細胞血漿，因此這種試驗不能準確反映體內(nèi)凝血狀態(tài)[12]。TEG 則使用全血標本，檢測過程中有血細胞的參與，能完整地檢測從凝血啟動開始到最大血塊形成以及血塊降解的全部過程[13]，因此使用TEG 能夠更好地反映患者凝血的全貌。TEG 主要參考值包括：R值、K值Angle角及MA值。R值代表凝血啟動階段，反映凝血因子的功能，R 延長反映凝血因子功能不足，K值及Angle角代表血凝塊生成速率，反映纖維蛋白原的功能，K時間延長提示纖維蛋白原功能不足，Angle角增大提示纖維蛋白原功能增強；MA值由血小板和纖維蛋白原共同決定，其中血小板作用占80%，纖維蛋白原占20%，因此MA值主要反映血小板水平，MA值增大說明血小板功能亢進。

本研究結(jié)果顯示，羥乙基淀粉組患者在T2時刻的R值高于本組T1時刻，Angle角低于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；羥乙基淀粉組T2時刻的K值與本組T1時刻比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示使用羥乙基淀粉130/0.4 進行ANH后，患者的凝血因子、纖維蛋白原降低，患者凝血功能減弱。有研究表明，羥乙基淀粉能與凝血因子Ⅷ和vWF 結(jié)合，造成凝血因子Ⅷ和vWF 失活并加速其降解，使凝血因子Ⅷ/Von Willebrand 因子復合物減少而增加出血的風險[7]。本研究中，羥乙基淀粉組患者T2時刻的MA值雖然降低，但與本組T1時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此使用羥乙基淀粉130/0.4進行輕度ANH 對血小板功能沒有明顯影響。本研究結(jié)果還顯示，TEG 各項指標中，復方氯化鈉組患者在T2時刻的R值、K值低于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復方氯化鈉組T2時刻的Angle角高于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在使用復方氯化鈉進行輕度ANH后，患者凝血因子及纖維蛋白酶原功能增強，患者凝血功能增強。有試驗表明，AT-Ⅲ的血漿濃度在血液稀釋后顯著降低，由此推測血液稀釋后的高凝狀態(tài)與AT-Ⅲ活性與凝血酶形成之間的失衡有關[2-3]。本研究結(jié)果顯示，復方氯化鈉組T2時刻的MA值與本組T1時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示使用復方氯化鈉進行血液稀釋時對血小板功能無明顯影響。

乳酸是機體進行無氧呼吸的代謝產(chǎn)物。正常情況下，人體氧供和氧耗處于平衡狀態(tài)，在進行ANH后，氧供和氧耗比例有所改變。有研究認為，在進行血液稀釋過程中，氧供隨著ANH的程度加深而逐漸上升，至HCT 為30%達到峰值，此后開始逐漸下降[14]。也有研究認為，影響組織氧供的因素是心排血量、動脈SpO2）和血紅蛋白含量三者的乘積，血液稀釋后因血紅蛋白濃度降低而引起血氧含量降低，但同時血液黏稠度降低，心排血量明顯增加，微循環(huán)得以改善，組織攝氧量增加[15]。本研究中，兩組患者進行輕度ANH后，血乳酸均有不同程度的下降，羥乙基淀粉組T2時刻的乳酸水平低于本組T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復方氯化鈉組T2時刻的乳酸水平與T1時刻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示使用羥乙基淀粉130/0.4 進行輕度ANH，對改善患者乳酸水平更有意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者輕度T1、T2時刻的SpO2、HR、MAP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T2時刻的SpO2、HR、MAP 與T1時刻比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究中，兩組患者凝血功能都有所改變，但都在正常范圍內(nèi)，因此對于凝血功能正常的患者來說，無論使用何種液體都不會對患者凝血功能造成明顯的不利影響。但對于有明顯低凝的患者，如血友病及失血性休克等，羥乙基淀粉130/0.4是否會帶來不利影響尚需要進一步觀察；而對于有明顯高凝的患者，如孕婦、高齡骨折患者，使用復方氯化鈉注射液是否會加重高凝甚至形成血栓，也需要后續(xù)進行深入研究。

綜上所述，使用羥乙基淀粉130/0.4 及復方氯化鈉進行輕度ANH，對患者血流動力學無明顯影響，血乳酸水平有不同程度的降低，但對患者的凝血功能的影響明顯不同，在圍術期進行血液保護時，需要根據(jù)患者的不同情況選擇不同的液體進行液體輸注。