加減地黃飲子對老年帕金森病便秘的療效觀察

惠振，張臻年，張秀琳，王蘇雷，張靜思

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院腦病科，江蘇南京210022；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200021

帕金森病為一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以運(yùn)動障礙為典型臨床表現(xiàn)，好發(fā)于老年人群，具有較長的病程以及致殘率[1]。便秘是帕金森病常見并發(fā)癥之一，由自主神經(jīng)功能受損、腸功能下降、抗帕金森病藥物等因素所致，其發(fā)生率為70～80%，對患者健康水平及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。西藥難以根治帕金森患者便秘癥狀，且長期應(yīng)用易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加[3]。近些年中醫(yī)逐漸應(yīng)用于臨床治療帕金森病便秘，并取得一定療效。地黃飲子源于北宋《圣濟(jì)名錄》腎臟門，具有滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血柔肝與潤腸通便之功效[4]。以往研究多集中于地黃飲子對帕金森病的療效，而針對帕金森病便秘的研究相對較少。因此，本研究將加減地黃飲子應(yīng)用于老年帕金森病便秘患者，并觀察分析其療效，希望為臨床治療帕金森病便秘提供有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月-2020年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院收治的136 例帕金森病便秘患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（=68）與對照組（=68）。觀察組：男性37 例，女性31 例；年齡60～85 歲，平均年齡（68.5±4.4）歲；病程9～84個月，平均病程（53.7±7.8）個月；體質(zhì)量指數(shù)（22.63±2.07）kg/m2。對照組：男性35 例，女性33例；年齡60～83 歲，平均年齡（69.2±4.3）歲；病程10～82 個月，平均病程（54.7±7.9）個月；體質(zhì)量指數(shù)（22.47±2.23）kg/m2。經(jīng)比較，2 組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）,具有可比性。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（ZJH2018152）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）帕金森病符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》標(biāo)準(zhǔn)[5]，便秘符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60 歲；（3）無血液系統(tǒng)疾病；（4）無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；（5）簽署知情同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不齊全；（2）合并惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）神經(jīng)損傷、腸梗阻或糖尿病等其他因素所致便秘；（4）依從性差，不能配合完成本研究內(nèi)容；（5）對加減地黃飲子中的中藥成分過敏。具有上述任1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 給予對照組患者美多芭（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930198）口服，125～250 mg/次，3 次/d；酚酞片（山西汾河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073580）口服治療，0.2 g/次，1 次/d，睡前服用。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予加減地黃飲子治療，此方由熟地黃12 g，巴戟天9 g，山茱萸12 g，肉蓯蓉12 g，當(dāng)歸12 g，天冬12 g 與白芍12 g 組成。每日1 劑，水煎150 mL，分2 次服用（早晚各1 次）。2 組均予以順時針按摩腹部，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，指導(dǎo)每天早上規(guī)律性排便，補(bǔ)充水果及蔬菜。2 組療程均為28 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）便秘療效評價：便秘療效分為痊愈（癥狀完全消失且療效指數(shù)≥95%）、顯效（癥狀基本消失且療效指數(shù)為70～95%）、有效（癥狀有所好轉(zhuǎn)且療效指數(shù)為30～70%）、無效（癥狀無明顯好轉(zhuǎn)跡象且療效指數(shù)<30%）；便秘療效總有效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；療效指數(shù)＝[(患者治療前的CSS評分-患者治療后的CSS評分)]/患者治療前CSS 評分×100%[6]。（2）CSS 評分[6-7]：該量表可反映便秘嚴(yán)重程度，包括排便頻率、腹痛程度、排便費(fèi)力程度、排便是否需要輔助、排便不盡感、未排除次數(shù)、如廁時間與病程8 個方面，總分30 分，最終得分越低提示患者便秘程度越輕。（3）PAC-QOL 評分[8]：該量表能夠反映過去14 d 之內(nèi)便秘對患者日常生活的影響，包括生理不適、對治療的滿意度、心理不適與便秘引起的焦慮4 個方面，總分112 分，最終得分越低提示對患者日常生活影響越小。（4）PDQ39 評分[9]：該問卷能夠反映過去30d 之內(nèi)帕金森患者的生活質(zhì)量，包括身體活動、精神健康、屈辱感、日常生活行為、交流、社會支持、認(rèn)知及身體不適8 個維度，共39 個問題，每個問題的分值范圍為0～4 分，最終得分越低提示患者生活質(zhì)量越好。（5）肛門直腸動力學(xué)：用肛管直腸壓力測定儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號ZGJ-D3）測定患者肛管靜息壓、直腸初次排便感覺閾及肛管最大收縮壓。（6）不良反應(yīng)：包括便秘加重、精神萎靡、腹痛、腹瀉與藥物依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2組間比較行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位表示，采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者便秘療效比較 觀察組便秘治療有效率顯著高于對照組（<0.05）。見表1。

2.2 2 組患者治療前后的肛門直腸動力學(xué)比較 治療前，2 組肛管靜息壓、直腸初次排便感覺閾及肛管最大收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后，2 組肛管最大收縮壓及肛管靜息壓較同組治療前顯著升高(<0.05)，2 組直腸初次排便感覺閾較同組治療前顯著下降(<0.05)，觀察組肛管最大收縮壓及肛管靜息壓升高程度大于對照組(<0.05)，觀察組直腸初次排便感覺閾下降程度大于對照組(<0.05)。見表2。

2.3 2 組患者治療前后各評分比較 治療前，2 組患者CSS 評分、PDQ39 評分及PAC-QOL 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；治療后，2 組患者CSS 評分、PDQ39評分及PAC-QOL 評分相較于同組治療前顯著下降(<0.05)，觀察組CSS 評分、PDQ39 評分及PAC-QOL評分下降程度大于對照組(<0.05)。見表3。

2.4 2 組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表4。

3 討論

帕金森病在中醫(yī)學(xué)方面屬“顫證”范疇，中老年人好發(fā)（年高體衰），常出現(xiàn)肝腎不足、氣血兩虛。該病多病程較長，病情呈進(jìn)行性加重，情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，通降失常，大腸傳導(dǎo)失司，腸道干澀，糟粕內(nèi)停，不得下行，大便不通[10-12]。地黃飲子是古代著名方劑，在現(xiàn)代臨床中廣泛應(yīng)用，可治療多科疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病為多見。地黃飲子主治喑痱、語聲不出、腎虛弱厥逆等癥，組方包括熟地黃、山茱萸、石斛、巴戟天、附子、五味子、肉蓯蓉、麥冬、菖蒲、官桂、遠(yuǎn)志、薄荷、生姜、白茯苓與大棗[13-14]。遵循張景岳“善補(bǔ)陰者必于陽中求陰”之法，結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們化裁地黃飲子組成加減地黃飲子，包含熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、當(dāng)歸、天冬與白芍共七味中藥組成，方中山茱萸與熟地黃滋補(bǔ)腎陰，巴戟天與肉蓯蓉溫腎補(bǔ)精，以上四味共為君藥；天冬、當(dāng)歸與白芍養(yǎng)血柔肝為臣藥；肉蓯蓉與巴戟天合用乃取陽中求陰之意，上藥合用，共湊養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎之效，這與本病病機(jī)“肝腎陰虛”及治療原則“補(bǔ)腎養(yǎng)肝”相符[15]。

表1 2 組患者療效比較

表2 2 組患者治療前后的肛門直腸動力學(xué)比較（±s）

表2 2 組患者治療前后的肛門直腸動力學(xué)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療后比較，#<0.05

組別 時間 肛管靜息壓（mmHg） 直腸初次排便感覺閾（mL） 肛管最大收縮壓（mmHg）觀察組（ =68）對照組（ =68）治療前治療后治療前治療后68.52±5.40 74.58±8.96*#68.38±5.67 71.45±7.56*38.78±8.70 25.66±6.13*#38.12±8.92 32.21±6.32*232.28±15.52 260.40±26.64*#images/BZ_119_1157_2013_1160_2015.png233.30±15.77 247.78±22.19*

表3 2 組患者治療前后各評分比較（±s，分）

表3 2 組患者治療前后各評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療后比較，#<0.05

組別 時間 CSS 評分 PAC-QOL 評分 PDQ39 評分觀察組（ =68）對照組（ =68）治療前治療后治療前治療后15.60±5.98 8.45±3.18*#15.31±5.33 12.36±4.25*78.11±20.78 48.81±13.32*#79.34±20.12 62.30±16.56*41.17±19.26 29.95±12.47*#40.78±19.83 35.63±16.11*

表4 2 組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較

本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組患者CSS 評分、PDQ39 評分及PAC-QOL 評分相較于同組治療前顯著下降，觀察組CSS 評分、PDQ39 評分及PAC-QOL 評分下降程度大于對照組，提示加減地黃飲子能改善老年帕金森病便秘患者的便秘癥狀（如排便費(fèi)力感減輕、自發(fā)排便次數(shù)增加）及生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組肛管最大收縮壓及肛管靜息壓升高程度大于對照組，觀察組直腸初次排便感覺閾下降程度大于對照組，提示加減地黃飲子能改善老年帕金森病便秘患者的肛門直腸動力學(xué)，恢復(fù)肛門直腸正常功能，加速腸內(nèi)容物的排泄。本研究顯示，觀察組便秘治療有效率顯著高于對照組，提示加減地黃飲子治療老年帕金森病便秘的療效較好，其作用機(jī)制可能與增強(qiáng)患者肛門直腸動力學(xué)功能有關(guān)。此外，2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且2 組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示加減地黃飲子治療老年帕金森病便秘安全性好。進(jìn)一步分析，便秘證見于帕金森病病程中，便秘病機(jī)與帕金森病病機(jī)關(guān)系密切，辨證施治須兼顧二證，標(biāo)本同治，即帕金森病與便秘在辨證施治上為統(tǒng)一體，帕金森病治療之法即是其便秘治療之法，故地黃飲子雖非治便秘之方劑，實(shí)則能用以改善帕金森病伴發(fā)的便秘。另外，方中肉蓯蓉含有的半乳糖有著良好的通便作用，易被人體腸道中的有益菌群進(jìn)行選擇性利用，促進(jìn)腸蠕動，加快糞便排出；當(dāng)歸、熟地黃具有潤腸通便的作用；天冬對腸燥便秘、大便干結(jié)可以起到緩解作用。但本研究尚具不足的地方，如納入患者數(shù)較少，觀察時間較短，研究指標(biāo)不夠全面、藥理機(jī)制不明等，有待更進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，加減地黃飲子治療老年帕金森病便秘的療效顯著，可改善患者便秘癥狀、肛門直腸動力學(xué)及生活質(zhì)量，安全可靠，具有較好的臨床應(yīng)用價值。