超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管治療妊娠中晚期急性重癥膽囊炎的臨床療效

王 珂，杜 丹，王玉玲

（漯河市中醫(yī)院 彩超室，河南 漯河 462000）

經(jīng)調(diào)查研究顯示，妊娠期較常見的急腹癥是急性膽囊炎，發(fā)病率僅次闌尾炎位居第二位，是指膽囊發(fā)生急性細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，具有右上腹陣發(fā)性絞痛的表現(xiàn)，≥95%的患者伴有膽囊結(jié)石，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，病情加重甚至危及生命。目前治療本病遵守保守治療原則，即適當(dāng)控制飲食且改善不適癥狀，提供適量抗生素避免發(fā)生感染現(xiàn)象，效果欠佳者提供手術(shù)治療，常見術(shù)式是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管治療，具有微創(chuàng)、安全性高及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，能穩(wěn)定病情且改善預(yù)后效果，便于加速疾病康復(fù)進(jìn)程[1]。本研究分析妊娠中晚期急性重癥膽囊炎患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 收集2017年1月-2019年6月，我院接收的85 例妊娠中晚期急性重癥膽囊炎患者，年齡24 ～36 歲，均值是（29.18±2.34） 歲，體質(zhì)量19 ～26kg/m2，均值（23.59±5.14） kg/m2。①納入：B 超檢查證實(shí)妊娠中晚期急性重癥膽囊炎[2]；CT 檢查示膽囊增大且周邊有明顯滲出；入院時(shí)伴有腹痛或發(fā)熱癥狀；臨床評(píng)估后不宜行手術(shù)切除術(shù)；知情并簽署“知情同意書”；通過《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。②排除：伴有膽囊穿孔或壞疽者；凝血功能異?；蛎庖呒膊≌?；重要臟器功能障礙者；精神障礙或依從性較差者。

二、方法 ①儀器：彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens S2000），3.5MH 超聲探頭（穿刺架且具備穿刺引導(dǎo)功能），帶針芯穿刺套管針（8.5F 豬尾型）。②方法：指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，超聲定位下明確穿刺點(diǎn)，保持固定姿勢(shì)完成局部皮膚清潔消毒鋪巾，局部皮膚采用1%、5mL 利多卡因麻醉，待麻醉成功后在穿刺點(diǎn)利用尖刀行2～4mm 切口，將多普勒穿刺固定架固定好，超聲監(jiān)測(cè)下選擇帶針芯穿刺套管針經(jīng)固定架進(jìn)針，與肝包膜接近時(shí)叮囑患者屏住呼吸，穿刺針快速到達(dá)肝膽交界部位，借助注射器將膽汁抽吸干凈，將膽汁送往實(shí)驗(yàn)室行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確套管頭端處于膽囊腔內(nèi)部后將內(nèi)部鋼性套管緩慢的退出，向內(nèi)推送3～4cm 外部軟質(zhì)套管，引流管固定在皮膚后與無菌引流袋連接[3]。術(shù)后每日對(duì)引流管采用生理鹽水沖洗，置管時(shí)間是2～4 周。

三、觀察指標(biāo) 生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后24h參考SF-36 健康問卷簡(jiǎn)表[4]，含有軀體疼痛、生理機(jī)能、生命活力及精神健康，百分制表示，得分越高則生活質(zhì)量更好。測(cè)定2 組術(shù)前及術(shù)后24h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，即白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（生活質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）（±s），t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料［n（%）］，檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果一、生活質(zhì)量變化 與術(shù)前比較，術(shù)后軀體疼痛、生理機(jī)能、生命活力及精神健康評(píng)分高，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較術(shù)前均明顯降低，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 生活質(zhì)量（±s，分）

表1 生活質(zhì)量（±s，分）

組別 軀體疼痛 生理機(jī)能 生命活力 精神健康術(shù)前（n=85） 94.38±9.27 92.49±9.35 95.57±9.22 91.34±9.21術(shù)后（n=85） 86.24±8.15 85.31±8.04 89.16±8.13 87.25±8.06 t 6.0800 5.3680 4.8075 3.0810 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0024

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）

組別 術(shù)前（n=85） 術(shù)后（n=85） t P白細(xì)胞總數(shù) 18.24±8.75 9.72±0.39 8.9682 0.0000中性粒細(xì)胞百分比 88.16±34.29 62.58±24.84 5.5698 0.0000總膽紅素 28.31±13.74 18.42±12.41 4.9247 0.0000 C 反應(yīng)蛋白 86.35±33.04 29.15±15.72 14.4129 0.0000降鈣素原 16.83±7.22 2.84±1.25 17.6026 0.0000谷丙轉(zhuǎn)氨酶 74.01±30.39 29.58±12.65 12.4438 0.0000

討 論急性重癥膽囊炎屬于臨床常見的普通外科疾病，妊娠期受孕激素的影響，膽囊壁肌層肥厚，膽道平滑肌或膽囊發(fā)生松弛現(xiàn)象造成膽囊排空較緩慢，發(fā)生膽汁淤積的現(xiàn)象，膽囊容量明顯增加但收縮力降低明顯，膽汁內(nèi)含有高含量膽固醇造成磷脂分泌及膽汁酸鹽減少[5]，膽鹽及膽固醇的比例變化明顯改變則增加膽汁粘稠度，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生膽囊炎及膽結(jié)石，同時(shí)患者雌激素影響膽囊黏膜對(duì)鈉的調(diào)節(jié)，降低膽囊黏膜吸收水分的能力，對(duì)膽囊濃縮功能造成不利影響，最終有膽囊炎形成，并且妊娠期間子宮增大對(duì)膽囊產(chǎn)生壓迫感也會(huì)引起膽囊炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心嘔吐及右上腹部疼痛等癥狀，具有發(fā)病急、病程快及并發(fā)癥多等特點(diǎn)。膽汁濃縮造成排空時(shí)間延長(zhǎng)，引起細(xì)菌繁殖，機(jī)體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌免疫抑制因子降低患者自身的細(xì)胞免疫功能，病情加重?fù)p害消化系統(tǒng)或引起多臟器功能衰竭，甚至危及母嬰生命，提供手術(shù)及麻醉均會(huì)影響胎兒健康，因此李曉亮[6]學(xué)者認(rèn)為，早期提供對(duì)癥治療能穩(wěn)定病情且改善預(yù)后。有研究報(bào)道[7]，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管治療該病癥患者能提高整體療效，具有創(chuàng)傷小、癥狀緩解快及胎兒影響小等特點(diǎn)，與損傷控制處理原則相符，降低高危風(fēng)險(xiǎn)確保其能平穩(wěn)度過危險(xiǎn)時(shí)期，為擇期行膽囊切除術(shù)提供可靠保障，同時(shí)借助彩色多普勒超聲明確最佳穿刺點(diǎn)，以一步法穿刺為基點(diǎn)提高穿刺成功率，預(yù)防發(fā)生膽囊等其它并發(fā)癥。需要注意的是，一次性穿刺成功后對(duì)引流管需妥善固定，預(yù)防反復(fù)穿刺或脫管等現(xiàn)象誘導(dǎo)機(jī)體出血風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)穿刺點(diǎn)要處于肝膽囊緊貼部位，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管，超聲定位盡量將肝內(nèi)血管走行避開，避免發(fā)生出血或膽漏，術(shù)后對(duì)引流管每日采用生理鹽水沖洗能確保引流管通暢，便于加速疾病康復(fù)進(jìn)程，因此該項(xiàng)治療方式能快速改善不適癥狀，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及安全性高等特點(diǎn)，分娩后擇期行膽囊切除術(shù)能提高救治率，預(yù)防發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但其不是根治急性膽囊炎的方法，膽囊切除術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方式，一般情況較差、難耐受麻醉及手術(shù)者應(yīng)用該術(shù)式能穩(wěn)定病情，促進(jìn)病情能早期康復(fù)。本研究與術(shù)前比較，術(shù)后各生活質(zhì)量評(píng)分高，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較低，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明本研究與王小龍等[8]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本接近。

綜上所述，妊娠中晚期急性重癥膽囊炎患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管治療能降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)且改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用較廣泛。