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    應(yīng)用多種生命支持儀器對(duì)一例暴發(fā)性心肌炎患者的救治及護(hù)理

    2021-12-02 20:40:41張琦婕皮靜虹陳文敏王艷紅
    云南醫(yī)藥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理

    張琦婕,皮靜虹,陳文敏,楊 佳,王艷紅

    (云南省心血管外科研究所/昆明市延安醫(yī)院 心臟大血管外科,云南 昆明 650051)

    病 例患者女性,36 歲,因胸悶氣促,呼吸困難,乏力1d,于2019年1月7日以“急性冠脈綜合征”收入我院CCU,心肌酶示:肌酸激酶1346.0u/L, 同功酶49.2μg/L,乳酸脫氫酶1082u/L,肌鈣蛋白Ⅰ26.2μg/L。心電圖示室上心律,頻發(fā)室早。心臟彩超示:室間隔與左室前壁中段,心尖段及左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱,左心室收縮舒張功能減弱。1月8日室性心動(dòng)過速,給予電除顫并以多種血管活性藥物維持循環(huán),因嚴(yán)重心功能不全,立即行IABP 植入術(shù)。1月9日免疫檢驗(yàn)示:風(fēng)疹病毒抗體IgG(+),巨細(xì)胞病毒IgG(+),單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型抗體IgG(+)?;颊咄话l(fā)煩躁,再次室性心動(dòng)過速,給予積極搶救后經(jīng)家屬同意,以急性左心衰,暴發(fā)性心肌炎,心源性休克轉(zhuǎn)入心外ICU 行氣管插管術(shù)及體外膜肺氧合(ECMO) 安裝術(shù)?;颊吣蛏?,持續(xù)利尿效果差,1月10日行床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療。經(jīng)過多方努力,循環(huán)較前穩(wěn)定,床旁心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)從14%上升至40%。1月15日暫停ECMO 使用,1月21日床旁胸片示雙肺滲出減少,氧合指數(shù)大于200,意識(shí)清醒,給予拔除氣管插管,1月23日患者以托拉塞米25mg/h 泵入利尿治療,效果好,暫停CVVH 治療。1月24日病情平穩(wěn),帶主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)轉(zhuǎn)CCU 繼續(xù)治療,于2月22日痊愈出院。

    討 論生命支持治療是暴發(fā)性心肌炎“以生命支持為依托的綜合救治方案”的中心環(huán)節(jié)[4],應(yīng)盡早實(shí)施。

    一、機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ECMO 治療期間機(jī)械通氣采用保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略,降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,發(fā)揮自主呼吸的生理優(yōu)勢(shì)[5]。護(hù)理要點(diǎn):①妥善固定導(dǎo)管,做好鎮(zhèn)靜約束,防止脫出。②觀察自主呼吸,優(yōu)先選擇雙水平氣道正壓通氣或壓力支持通氣模式,熟練掌握各種報(bào)警的處理。③2~4 小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)。⑤協(xié)助進(jìn)行床旁胸片復(fù)查,監(jiān)測(cè)雙肺滲出情況。⑥每班交接插管刻度,測(cè)量氣囊壓力,持續(xù)濕化,及時(shí)傾倒冷凝水,清醒后抬高床頭30度,防止VAP 發(fā)生。

    二、ECMO 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ECMO 支持階段的護(hù)理要點(diǎn):①選擇單間病室,專業(yè)護(hù)理人員,加強(qiáng)環(huán)境消毒。②實(shí)施24h 無間斷生命體征監(jiān)測(cè),患者植入Swan-Ganz 氣囊漂浮導(dǎo)管,嚴(yán)密進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。③根據(jù)ECMO 的氧流量、濃度及血?dú)饨Y(jié)果,設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)在正常范圍內(nèi)較小的值。④嚴(yán)密觀察患者神志及瞳孔,警惕肝素抗凝狀態(tài)下的顱內(nèi)出血。⑤患者雙肺滲出嚴(yán)重,遵醫(yī)囑控制出入量,2~4h 查血?dú)?,維持水電解質(zhì)酸堿平衡的基礎(chǔ)上,精確化的進(jìn)行以小時(shí)為單位的液體管理。⑥監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT) ,動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素劑量,維持ACT 在180~200S。⑦保證營(yíng)養(yǎng),觀察胃液性質(zhì),腸蠕動(dòng)情況,遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。

    三、IABP 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 患者早期予以IABP輔助,對(duì)恢復(fù)心功能有很大的幫助。護(hù)理要點(diǎn):①每班校準(zhǔn)壓力換能器零點(diǎn)位置,觀察反搏壓力曲線,保證壓力監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。②及時(shí)處理報(bào)警,泵換泵方式更換特殊藥,防止血壓下降引起反搏壓過低報(bào)警,影響機(jī)器正常工作。③管道使用肝素10mg 加入0.9%氯化鈉溶液250mL 中,加壓袋持續(xù)勻速加壓,防止堵塞。④遵醫(yī)囑行部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 及凝血酶原時(shí)間(PT) 檢查,做好抗凝監(jiān)測(cè)。⑤觀察下肢血運(yùn)情況,防止血液循環(huán)障礙。

    四、連續(xù)腎臟替代治療(CRRT) 監(jiān)測(cè)與護(hù)理患者采用CVVH 模式。護(hù)理要點(diǎn):①保持管道通暢,妥善固定,防止打折脫出。②根據(jù)血?dú)馀渲浦脫Q液,防止電解質(zhì)紊亂。③根據(jù)抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量。④準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量,遵醫(yī)囑調(diào)整每小時(shí)超濾量,防止血容量不足造成循環(huán)波動(dòng)。⑤更換置換液的時(shí)間在報(bào)警提醒之前,觀察靜脈壺液面高度,防止過低引起空氣栓塞。

    五、常見并發(fā)癥護(hù)理 1.出血 患者同時(shí)使用3 種需肝素抗凝的生命支持儀器,出血成為整個(gè)治療過程中最主要的并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)出血情況,遵醫(yī)囑行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝劑量,必要時(shí)輸注血制品?;颊逧CMO 穿刺處滲血嚴(yán)重,外科醫(yī)生予以加固縫合后滲血減少,穿刺處皮膚周圍淤青腫脹,予濕性敷料覆蓋,出院時(shí)恢復(fù)良好。2.感染 選擇單間隔離病房,加強(qiáng)環(huán)境消毒。嚴(yán)格無菌操作,保證管道穿刺處敷料清潔。重視基礎(chǔ)護(hù)理,做好體位管理,防止壓力性損傷的發(fā)生。3.缺血 患者雙下肢都有穿刺置管,為了防止發(fā)生血運(yùn)障礙。給予抬高,暖風(fēng)機(jī)間斷保暖,觀察皮膚顏色,觸摸皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng),并測(cè)量腿圍進(jìn)行比較。

    六、全面交班,重點(diǎn)掌握 因病情瞬息萬變,多種儀器同時(shí)使用,全面重點(diǎn)掌握病情,才能采取及時(shí)有效的救治。在ICU 期間交班內(nèi)容,見表1。

    七、心理護(hù)理 因病情危重,長(zhǎng)期處于臥床鎮(zhèn)靜約束狀態(tài)。清醒后,環(huán)境陌生,對(duì)預(yù)后及費(fèi)用的擔(dān)心,導(dǎo)致出現(xiàn)不良情緒,影響治療。鎮(zhèn)靜期間,每班喚醒,告知所處環(huán)境,適當(dāng)允許家屬入室探視,合理安排作息,使患者建立正常的睡眠周期。

    八、小結(jié) 總之,該例重癥暴發(fā)性心肌炎患者,在聯(lián)合應(yīng)用多種生命支持儀器救治的情況下,最終康復(fù)出院。隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步,對(duì)暴發(fā)性心肌炎早期診斷和應(yīng)用多種生命支持儀器等積極搶救,將會(huì)是提高搶救成功率和患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。通過此次護(hù)理,為今后多種生命儀器同時(shí)使用的患者護(hù)理提供了新的思路。

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