阿薩希毛孢子菌致白血病患者血流感染1例

葉麗 高靈素 丁美琪 王璐

(1.安徽省六安市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，六安 237005；2.安徽省六安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室，六安 237005)

阿薩希毛孢子菌(Trichosporonasahii)又名阿薩希絲孢酵母菌，系毛孢子菌屬中的一種，為酵母樣真菌[1]。目前認(rèn)為該菌是一種條件致病菌，可引起免疫缺陷患者各種機(jī)會(huì)性感染，也是毛孢子菌病最多見的致病菌[2]。該菌既可引起淺表部位感染又可伴隨血行播散進(jìn)而導(dǎo)致深部感染，且患者預(yù)后差。我們從1例白血病患者血液中分離到該菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，41歲，因“確診急性白血病1年，右頸部包塊1個(gè)月”入院?；颊?017年6月因發(fā)熱伴血細(xì)胞減少收住我科，經(jīng)骨髓涂片、流式、骨髓病理，診斷急性髓系白血病M5，白血病30種融合基因篩查、AML預(yù)后4基因NPM1、FLT3/ITD、C-KIT均陰性，染色體46，XY，診斷中危組?；颊呓?jīng)IA方案誘導(dǎo)后達(dá)完全緩解，鞏固強(qiáng)化化療4個(gè)療程后患者自行停止化療。2018年6月住院前1個(gè)月患者無意中發(fā)現(xiàn)右頸部包塊，乏力明顯。血常規(guī)：白細(xì)胞4.6×109/L，血紅蛋白121 s/L，血小板160×109/L。右頸部包塊穿刺提示見較多原始細(xì)胞。骨髓涂片提示急性髓系白血病完全緩解期。流式未檢測(cè)到免疫異常的細(xì)胞。胸腰椎MRI提示考慮“急性髓系白血病髓外復(fù)發(fā)”?；颊咦园l(fā)病以來有頭暈，雙下肢麻木，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無尿頻、血尿，體重?zé)o明顯減輕，無家族遺傳病及腫瘤病史。

入院后患者于2018年6月22日—6月28日行去甲氧柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷方案化療?；熀笱?xì)胞減低，7月2日粒細(xì)胞缺乏，7月4日出現(xiàn)高熱，抽取血培養(yǎng)加用比阿陪南，7月11日血培養(yǎng)需氧瓶報(bào)警鑒定緩癥鏈球菌/葡萄球菌，加用萬古霉素抗感染，患者仍有發(fā)熱。7月8日—7月10日患者再次高熱，抽取血培養(yǎng)，7月12日加用國產(chǎn)伏立康唑經(jīng)驗(yàn)性治療。7月13日血清隱球菌抗原(免疫膠體金法)陽性，患者體溫下降至正常。7月16日血培養(yǎng)需氧瓶報(bào)警鑒定為阿薩希毛孢子菌。胸部CT提示肺部感染(見圖1a、b)。診斷：①緩癥鏈球菌/葡萄球菌敗血癥；②阿薩希毛孢子菌敗血癥；③肺部感染。繼續(xù)萬古霉素聯(lián)合伏立康唑抗感染，同時(shí)升高白細(xì)胞等對(duì)癥治療?；颊吡Ｈ奔m正，7月20日起患者再次出現(xiàn)低熱，7月24日體溫上升至39℃，換用進(jìn)口伏立康唑，隨后體溫正常，復(fù)查血培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌及真菌，靜脈抗真菌治療后1周換用口服伏立康唑片，患者出院。2個(gè)月后復(fù)查胸部CT患者感染病灶明顯吸收(見圖1c、d)。

病原學(xué)檢查 2018年6月22日、7月4日、 7月8日、7月17日、7月22日患者5次抽血培養(yǎng)(需氧瓶、厭氧)，其中7月4日抽血培養(yǎng)(需氧)7月9日陽性經(jīng)鑒定為緩癥鏈球菌/葡萄球菌，7月8日抽血培養(yǎng)(需氧)7月16日陽性經(jīng)鑒定為阿薩希毛孢子菌，6月22日、7月17日、7月22日血培養(yǎng)均陰性。血培養(yǎng)每次采血20 mL分別注入法國梅里埃-成人加入活性碳的需氧瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶，每瓶10 mL。血液無菌采集后放入全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，需氧瓶2～5 d報(bào)警，厭氧瓶未報(bào)警，直接涂片革蘭氏染色鏡檢可見真、假菌絲，無分生孢子(見圖2a)，培養(yǎng)瓶報(bào)陽后轉(zhuǎn)種血平板上觀察細(xì)菌。鏈球菌在平板上草綠色溶血，小菌落。阿薩希毛孢子菌3～5 d后在血平皿呈乳白色，圓形突起，無溶血，類似酵母樣菌落，表面腦回狀，附有粉末狀物，邊緣有寬而深的裂隙(見圖2b)。

圖1 a、b. 7月18日胸部CT提示右上肺空洞樣病灶，傾向真菌感染; c、d. 9月22日復(fù)查肺部病灶部分吸收

圖2 a. 7月8日抽血培養(yǎng)陽性，直接涂片可見真菌孢子； b. 7月8日血培養(yǎng)培養(yǎng)瓶報(bào)陽后轉(zhuǎn)種血平板上觀察細(xì)菌，呈類似酵母樣菌落，表面腦回狀，附有粉末狀物

2 討 論

阿薩希毛孢子菌屬于真菌界、擔(dān)子菌門、銀耳綱、毛孢子菌屬，自然界中廣泛存在，同時(shí)也存在于人體消化道和口腔中，并可短暫定植于呼吸道、皮膚和消化道，該菌在免疫力低下患者中可引起局部或侵襲性感染，是重要的條件致病菌[2-6]。急性白血病患者血流感染毛孢子菌感染率為0.4%[5]，毛孢子菌病死率為77%～80%，持續(xù)中性粒細(xì)胞減少患者阿薩希毛孢子菌致死率可達(dá)100%[2,6]。本例患者為急性髓性白血病M5，從血培養(yǎng)(需氧瓶)分離出緩癥鏈球菌，同時(shí)血培養(yǎng)分離出阿薩希毛孢子菌。結(jié)合患者肺部感染，考慮患者真菌感染出現(xiàn)血行播散。經(jīng)積極升白細(xì)胞，抗細(xì)菌、真菌治療后感染控制，好轉(zhuǎn)出院。Ebright等[7]統(tǒng)計(jì)了大約100例由阿薩希毛孢子菌引起的血液播散性感染患者，感染后均療效欠佳，死亡率極高，播散性毛孢子菌病是一種致命性的機(jī)會(huì)性感染，對(duì)免疫力低下的患者可以迅速導(dǎo)致呼吸衰竭、腎功能衰竭及播散性血管內(nèi)凝血。Toriumi等[8]測(cè)定臨床病例和環(huán)境中分離出來的45例阿薩希毛孢子菌對(duì)兩性霉素B有耐藥性，體外藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果也表明兩性霉素B不宜用于阿薩希毛孢子菌所致感染。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3,5，9，10]，應(yīng)首選伏立康唑，其次為伊曲康唑、氟康唑、脂質(zhì)體兩性霉素B，而兩性霉素B不可取。文中該例患者應(yīng)用國產(chǎn)伏立康唑初期體溫明顯下降，但后期再次出現(xiàn)發(fā)熱，考慮國產(chǎn)伏立康唑溶媒等原因?qū)е卵帩舛鹊陀谶M(jìn)口伏立康唑，進(jìn)而影響治療效果，換用進(jìn)口伏立康唑后感染完全控制，好轉(zhuǎn)出院。

阿薩希毛孢子菌感染雖然發(fā)病率低，但致病作用較強(qiáng)，尤其對(duì)惡性血液病患者免疫力低下時(shí)，致死率高。因此及時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，及早明確病原學(xué)診斷，積極糾正免疫力低下狀態(tài)、正確選用抗真菌藥物是治療成功與否的關(guān)鍵。