張錫純辨治血證學(xué)術(shù)思想探析*

莫雅婷，梁毓嫻，馬 琴，李丹玉，楊 薇

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；3. 醴陵市中醫(yī)院，湖南 株洲 412200； 4. 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

“血證”一詞由明·虞摶于《醫(yī)學(xué)正傳》率先提出，用以概括各類出血性病證[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將其定義為因各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患[2]。肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治血，至清·唐容川撰寫血證專著《血證論》，歷代醫(yī)家論治血證經(jīng)驗汗牛充棟。在民國中西思潮碰擊的時代背景下，張錫純精修中西醫(yī)學(xué)，衷中參西，其論治血證更本于經(jīng)典，匯通西醫(yī)生理病理提出了創(chuàng)新精辟的觀點，下文將予以探析。

1 張錫純對血證病因病機的認識

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對血證的論述多見于醫(yī)方篇治吐衄方；醫(yī)論篇論吐血衄血之原因及治法、論腦充血之原因及治法、論腦充血證可預(yù)防及其證誤名中風(fēng)之由；醫(yī)案篇血病門、腦充血門、婦女科中，其余論述散見于藥物篇及醫(yī)話篇。論述范圍為吐血、鼻衄、咳血、腦充血、血崩和便血。張錫純對血證病因病機的認識與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典中的觀點基本一脈相承。張錫純論治吐血和鼻衄遵《素問·厥論篇》言：“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚，衄嘔血”[3]172，提出病機關(guān)鍵在于胃氣本以下行為順，若氣不下反上，則胃中之血亦隨之上逆，或排擠胃壁之膜而吐血，或循陽明經(jīng)絡(luò)上行而衄血。又“沖脈上隸陽明，故沖氣與胃氣原相貫通。今因胃氣虛而不降，沖氣即易于上干”[4]35，故胃氣上逆常伴沖氣上逆。張錫純研習(xí)《金匱要略》瀉心湯法中大黃降胃氣、黃芩清肺降肺兼助降胃氣之理，治療吐血和鼻衄時凡證屬胃氣上逆者，均以降陽明胃氣為法，并重用生代赭石，時配伍半夏降胃氣。因熱者配伍清熱降逆的竹茹、牛蒡子、瓜蔞仁，立寒降湯；因寒者配伍健脾溫胃的白術(shù)、山藥、干姜，又反佐白芍防止干姜熱力入肝且養(yǎng)肝血，此為溫降湯；因肝木橫逆，因沖氣上逆配伍龍膽草、青黛涼肝、白芍養(yǎng)肝、石決明鎮(zhèn)肝，此為瀉肝降胃湯；因沖氣上逆致胃氣不降者，配伍生龍骨和生牡蠣以斂沖降肝，此為鎮(zhèn)沖降胃湯。對于失血過多者，若陰分虧損不能潛陽出現(xiàn)喘、怔忡、不寐者設(shè)立滋陰清降湯，其中加入生龍骨和生牡蠣以收斂固澀，生山藥、生地黃、生杭芍以育陰潛陽；對于氣隨血脫、言語不接、動則作喘者，設(shè)立保元清降湯，以野臺參補益中氣，白芍斂沖泄熱；對于氣隨血脫、喘促咳逆、心中煩熱者，設(shè)立保元寒降湯，以生地黃、生杭芍、生山藥滋補真陰，知母壯水制火。以上治吐衄諸方體現(xiàn)了張錫純知常達變、圍繞核心病機、標(biāo)本兼顧的學(xué)術(shù)思想。

傳統(tǒng)出血部位范疇如《血證論·吐血》中所言：“蓋人身之氣游于血中而出于血外。故上則出為呼吸，下則出為二便，外則出于皮毛而為汗。[5]”張錫純認識到當(dāng)時西醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的腦充血甚至腦出血實屬于中醫(yī)的血證，即唐宋以來前人所名中風(fēng)證。結(jié)合腦充血的西醫(yī)病理聯(lián)系到此病的中醫(yī)病因病機正合《素問·調(diào)經(jīng)論篇》所言：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”[3]230。其核心病機在于因勞累、飲食、情志等使肝膽火旺、脾胃積熱挾氣血過度上行而不下行，而致上沖腦部，致腦血管膨脹甚至破裂，至于前人多認為本病病因病機與肝風(fēng)內(nèi)動相關(guān)的觀點，則并未足夠貼近氣血上逆的核心觀點。腦充血的臨床表現(xiàn)如頭疼、頭目眩暈、言語不利、心中煩熱、頭重腳輕等皆與《素問·厥論篇》“巨陽之厥，則腫首頭重，足不能行，發(fā)為眴仆”“陽明之厥……面赤而熱，妄見而妄言”“少陽之厥，則暴聾頰腫而熱”[3]171等論說相契合。在治療上，引《金匱要略》中風(fēng)引湯用大黃、寒水石、滑石、石膏等諸藥性下行，龍骨、牡蠣、紫石英合桂枝斂沖平肝之義，立建甌湯降逆平?jīng)_，滋補肝腎以標(biāo)本兼治，引上逆之氣血下行。方中重用懷牛膝至一兩，取其引血下行之義，并合生代赭石、生龍骨、生牡蠣等加強重鎮(zhèn)降逆之性。對于前人所習(xí)用的防風(fēng)、升麻、柴胡、黃芪等性上行的藥物則不應(yīng)用于本證，以免腦中上逆的氣血充而益充排擠血管。待本證治愈、遺留肢體不利時，方可在應(yīng)用生代赭石、牛膝、生龍骨等性下行藥物的基礎(chǔ)上輔以適量黃芪通滯化瘀。

在便血方面，張錫純雖論述不多，但病因無外乎因寒因熱。無論是大腸濕熱、毒蘊腸道之下血，或是脾胃虛寒不能統(tǒng)血之下血，治療上總不離調(diào)補脾胃、固澀下焦，并善用人參、黃芪等升提藥物，以逆其病勢為要。

2 張錫純血證診療特色

2.1 重視脈診

2.1.1 脈診中的圓運動思想 張錫純[4]343認為：“肺能終始諸臟腑，是以諸臟腑之病，可于肺之寸口動脈候之，而寸口之動脈，遂可分其音陣位而應(yīng)諸臟腑矣?！狈从沉怂旧侠^承了《難經(jīng)》確立的寸口脈臟腑左右配屬關(guān)系的思想?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》雖無專論脈診，但其立方根據(jù)多數(shù)醫(yī)案對左右脈脈形、脈勢、有力無力、至數(shù)等脈象的詳細記載，無不體現(xiàn)了他對于脈診中反映的氣機升降、病因病機及病勢進退的重視程度，可以說脈診幾乎在張錫純的診治流程中起先導(dǎo)作用。對于因熱而胃氣上逆的吐血證，尤其注重脈象的脈充、勢大、形實，聯(lián)系臟腑之間病變的相互影響，而不僅僅將脈象解釋為單一臟腑的病變。如吐血證中見右脈洪長、重按有力、洪滑、弦而有力者為胃氣因熱不降，血隨逆氣上升；若見左脈弦長、洪長有力者為肝膽之火挾氣血上沖。此外還重視整體脈勢及脈的有根無根，在治療氣血虛脫的危重癥時，善于識別危重脈象，如芤、大而無力、可出現(xiàn)遲脈也可出現(xiàn)數(shù)脈，常見脈象如上盛下虛、脈大而無力、左右皆無、重按亦不見、搖搖無根，或一動一止或兩三動一止、左部浮而動，右部浮而濡，兩尺無根、數(shù)逾五至甚者脈如水上浮麻，莫辨至數(shù)，并對此及時采取急救措施。

張錫純[4]360在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·深研肝左脾右之理》中的“肝雖居右，其氣化實先行于左，脾雖居左，其氣化實先行于右”的論述，反映了他“肝氣左升，胃氣右降”的圓運動思想，故其每例醫(yī)案中都有左右脈的論述和互參。右脈寸關(guān)候肺胃，左脈寸關(guān)候心肝，遇血證時肺胃不降反升，心肝之陰血虧虛，不足以升發(fā)鼓動脈道，或心肝火旺，火性炎上，升發(fā)太過，皆可反映脈的形、勢、有力無力。他認為：“弦為肝脈，至弦硬有力無論見于何部，皆系有肝火過升之弊”[4]585，綜合左右脈分析則對全身氣機升降有更全面的認識。如在診治天津馮氏吐血證久不愈案中[4]580，診得其左脈弦長，右脈長而兼硬，一息五至，分析其左脈弦長因肝火上炎，右脈長而兼硬是因肝火挾沖胃之氣上沖；失血久而真陰虧損，故脈弦硬數(shù)，處降胃、瀉肝、滋陰類藥，1劑血即止。

2.1.2 察脈預(yù)防 除脈癥合參、據(jù)脈用藥外，張錫純還視異常脈象為疾病的先兆用以預(yù)防。在論治“論腦充血證可預(yù)防及其證誤名中風(fēng)之由”篇中，對腦充血病發(fā)前的脈象進行了詳細描述：“其脈必弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無緩和之意”[4]393，并說明這種脈象在腦充血證發(fā)病前數(shù)月或者數(shù)年即可出現(xiàn)，再配合頭目時常眩暈等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)現(xiàn)的先兆表現(xiàn)則不難提前預(yù)防腦充血證。

2.2 治血不忘理肝

張錫純引用黃元御觀點“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行則肝氣不升；非胃氣之下行則膽火不降”[4]413，說明肝、脾、胃之間病變互相關(guān)聯(lián)。胃氣上逆與肝火上逆互為引動，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載氣血上逆伴肝火挾熱迫血妄行致出血醫(yī)案16則，主要分布于吐衄證、腦充血證和血崩證。肝藏血，內(nèi)寄相火，性喜條達，張錫純認為治肝當(dāng)升發(fā)條達順應(yīng)其性，以柔潤之品柔養(yǎng)肝體。治咳、吐、衄特別是腦充血證時，當(dāng)診其脈弦大有力，考慮伴有肝火上炎時，除用川楝子等清肝引氣血下行，甘草緩肝急等常規(guī)治法外，他常用金石之品如生代赭石、生龍骨、生牡蠣、龍齒、石決明鎮(zhèn)肝，但考慮到肝為將軍之官，性剛、強鎮(zhèn)可能反而起反動之力，故特別注意順應(yīng)肝的升發(fā)之性。對此多選用茵陳、生麥芽而不是世人慣用的柴胡以疏肝，其原因在于柴胡升提力佳，可有加重上部出血的隱患。而生麥芽性平善疏肝，茵陳則性近柴胡，較柴胡之力柔和，當(dāng)人身弱陰虛不任柴胡之升散者，可以茵陳代之。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”[3]29，血證失血，孤陽浮越，內(nèi)生虛熱，熱再迫血妄行。肝體陰分虧損，難以涵養(yǎng)相火，與上部出血證、血崩等發(fā)生密切相關(guān)，因此張錫純常在治療血證時注重用柔潤之品斂肝補肝，使血不妄行。他習(xí)用生白芍涼潤入肝瀉肝熱生新血，滋陰除煩，酸收寧血，使血不妄行；與當(dāng)歸、地黃同用善生新血；與生姜同用則調(diào)和營衛(wèi)，引血歸經(jīng)；與竹茹同用則善治吐衄；與熱藥同用則防止熱入肝。張錫純在治吐衄方如清降湯、寒降湯、溫降湯、保元寒降湯、保元清降湯、補絡(luò)補管湯及治腦充血方如建甌湯中均配伍白芍。除此之外，他又善用山萸肉補肝，曾評價其“為補肝之妙藥，凡因傷肝而吐血者，萸肉又在所必需也”[4]60。主因山萸肉善固澀下焦，收斂浮越的元陽，又得木氣最厚，酸收斂正氣而不斂邪氣，調(diào)暢可開通氣血。在治療吐血、咳血，久不愈合的補絡(luò)補管湯和因吐衄不止致陰分虧損的清降湯中，均配伍凈萸肉。

3 張錫純血證用藥特色

3.1 出血急救善用升提藥和三七

3.1.1 善用升提藥 出血量多、發(fā)展為氣血俱脫證時，急需益氣攝血防止元陽脫失。此時若出血位于上部，唯有急投人參、黃芪等益氣攝血，但張錫純對此類益氣升提藥在上部出血證中的應(yīng)用極慎重，因此類藥升降浮沉屬性與病勢相同，可能有加重上部出血之虞，此時必定加入代赭石使其力下行。張錫純所立治吐血證諸方唯有用治吐血過多、氣隨血脫的保元寒降湯和下元虛損、中齊衰憊的保元清降湯內(nèi)含有野臺參且用量較小為五錢，且均配伍生代赭石細末八錢以助其藥力下達。

若氣隨血脫發(fā)展至大氣下陷之證，出血部位位于下部者，則放膽急投以大劑量人參、黃芪以益氣攝血生血。如張錫純曾治一婦人，因肝火激動得血崩證，屢經(jīng)醫(yī)治而下血不止，后竟至呼吸短氣，自覺當(dāng)呼氣外出之時，稍須努力不能順呼吸之自然。張錫純摸其脈象濡弱，搏近五至，診為大氣下陷證，用生黃芪一兩補其大氣，生地、天花粉等滋真陰，生龍骨、生牡蠣等收斂固澀之品煎服后1劑血止[4]668。在張錫純行醫(yī)生涯中，遇病患吐衄證屬大氣下陷者較少，此時仍放膽投以升陷湯，輔以生龍骨和生牡蠣以防氣隨血升。

3.1.2 善用三七 三七善止血妄行，善化瘀、生肌，斂血管破潰處。張錫純廣泛用于吐衄證、婦人血崩證及外用敷金瘡等，其中不可忽視的應(yīng)用是急救止血，如治療同邑一童子吐血劇，延至危急，單用三七末一兩，分3次服下，當(dāng)日服完血即止[4]294。

3.2 止血慎用炭類藥、涼藥、補藥

受“血熱則行，血冷則凝，見黑則止”觀點影響，前人論治血證多用涼藥、炭類藥，取血見黑則止之意。治出血證因熱時多使用如犀角地黃湯、涼血地黃湯、白虎湯之類涼血止血。至于炭類藥止血方則首推方中藥味全為炭類藥的十灰散。方中藥物本已具涼血止血功用，燒炭存性更使其收澀止血之功倍增，在歷代應(yīng)用中通治各類失血。朱丹溪、唐容川等皆推崇本方用于血熱出血證初期。而尊崇經(jīng)典的張錫純則對此持相反觀點，他認為用炭類藥和涼藥暫時止血恐留瘀阻塞經(jīng)絡(luò)，日后有轉(zhuǎn)成血痹虛勞證之虞，甚至強調(diào)在出血證未止前多服補藥、涼藥或炭類藥，強止其血可出現(xiàn)血瘀膈上、短氣之證。

然而張錫純并非忌用一切炭類藥及涼血藥，他對十灰散中的大黃炭尤其贊賞，他最常用的炭類藥是血余炭，稱其“性能化瘀血、生新血有似三七，故善治吐血、衄血”[4]322，又因其“人之發(fā)，原人心血所生，服之能自還原化，有以人補人之妙，則血可不虛”[4]322，集止血、化瘀、生新于一身。

張錫純常用生地涼血止血，且生地善滋陰養(yǎng)血。凡重用生地必輔以三七，因恐血遇寒則凝，伍三七則止血不留瘀。

血證失血固然需要滋補陰精以追復(fù)已失陰血，然而需要謹慎應(yīng)用易壅滯的補藥以免阻礙氣血流通。張錫純曾治一患者年近五旬，素患吐血，醫(yī)生考慮其體虛，給予服補藥10余劑，致膈上血瘀，吐血加重后以大黃、肉桂各五分軋細開水送服，1劑血止[4]61。

3.3 降胃氣善用生代赭石、赤石脂、半夏

張錫純認為，代赭石本身為鐵氧化合物可養(yǎng)血，又是金石之品含有金氣，能平肝木橫逆之氣，其質(zhì)重性向下可鎮(zhèn)逆氣而不傷氣分，又可引胃氣下行直達腸中以引火下行，急下以存陰。對于因受熱邪煎熬津液及失血陰虧雙重影響致大便干燥者，用生代赭石鎮(zhèn)諸逆氣亦有釜底抽薪之妙。用時應(yīng)取一面有圓形凸起，一面有與凸起相對大小相等的凹窩者，生用軋細成細末用治各類吐衄、腦充血證，或以平肝降胃鎮(zhèn)沖，或以引血下行。

張錫純治吐血衄血及咳血時，生代赭石一般用至6～8錢，病至危殆時更加重用量。治腦充血時一般用量在一兩或一兩以上。若其人大便不實則以赤石脂代替，以其可生肌長養(yǎng)破潰出血處，重用可使胃氣下降，因其性黏滯至下焦又可固澀大腸；若氣虛則配伍人參。

雖世人認為半夏辛燥傷血，張錫純?nèi)灾鲝埻卵恢箷r加入半夏降陽明胃逆，以收一時之功。因半夏稟秋金收降之性，力能下達，降陽明厥逆，為降胃安沖之主藥。

3.4 治腦充血善用懷牛膝

牛膝性下行，既善補肝腎又善引氣血下注。張錫純認為頭痛、口瘡齒痛者皆因氣血隨火熱上行所致，故其治腦充血證必重用懷牛膝，專設(shè)建甌湯以治腦充血證，其中牛膝用至一兩。在腦充血門醫(yī)案中，常用此方為底方加減，根據(jù)患者病情，懷牛膝用量在五錢至一兩之間，以引氣血及浮越之火下行，又伍以代赭石、龍骨、牡蠣諸重墜收斂之品，可收隨手奏效之功。

3.5 滋陰養(yǎng)血常用白芍、生地黃、山藥

血證始終不離真陰虧損、陽氣浮越、迫血妄行，且血證失血傷及人身氣血根本，治宜滋陰養(yǎng)血，俾陰足自能潛陽以治病之本，又可追復(fù)已失陰血以治病之標(biāo)。張錫純常將降胃鎮(zhèn)肝安沖法與滋補真陰、培補氣血法同用，在具體藥物的選擇上并非選擇厚重滋膩、霸道補陰之品，而多選擇生熟地黃、懷山藥、白芍等輕靈活潑類藥。除在治療腦充血證的建甌湯、因吐血過多、氣隨血脫的保元寒降湯、治吐衄證之中元虛衰，下元虛損的保元清降湯中固定配伍此3味藥物之外，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·血病門》的吐血、咳血證中若見有心中發(fā)熱、口干、大便燥結(jié)、脈弦硬或芤等真陰虧虛癥狀表現(xiàn)時，常以上3味藥物滋陰養(yǎng)血、固護根本，體現(xiàn)其標(biāo)本兼治的思想。白芍本入肝經(jīng)，酸可生血寧血，苦能斂降浮越元陽下歸腎水；地黃生用可涼血止血，滋陰清熱，引相火下行，安下焦真陰，認為其善補血養(yǎng)血；山藥平補肺脾腎，滋陰并收澀；再配伍龍骨、牡蠣、山萸肉等收斂固澀之品，則真陰充足，元陽安于其宅，陰陽固結(jié)，根本得治。

3.6 常用藥對：龍骨和牡蠣

張錫純善用龍骨配伍牡蠣治療吐血、腦充血、血崩和婦人產(chǎn)后下血諸證(見表1)。龍骨和牡蠣質(zhì)重降逆，性收斂，生用可以龍骨本身所含元陰斂渙散的元陽，煅用則傷其本身元陰，若專取收澀功用則煅用。張錫純治血證多生用龍骨和牡蠣，一可收斂上越之熱，使上溢之血下行；二可固護肝腎真陰；三可收斂閉合血管破潰處，如補絡(luò)補管湯；唯有治血崩至極危則煅用，用量加大，取其收澀力更強以收一時之功。

表1 張錫純應(yīng)用龍骨和牡蠣治療血證方劑醫(yī)案統(tǒng)計

4 結(jié)語

張錫純探析病因病機善發(fā)煌經(jīng)典，融會新知，其論治血證貫通古今，融會中西，頗具個人特色。他提醒后世勿見血止血，慎用炭類藥、涼藥和補藥。重視氣機升降，體現(xiàn)在辨血證病因、診脈察一身圓運動變化、治療重視理氣血之逆，臟腑之逆以及用藥細心體察藥性升降浮沉趨勢等各方面。在具體藥物的應(yīng)用上，張錫純對生代赭石、牛膝、龍骨、牡蠣等藥物的詳細論述與高頻次重復(fù)性的應(yīng)用又加深了讀者對治血藥物的理解，為后世治血證提供了可復(fù)制性的經(jīng)驗，其學(xué)術(shù)思想實值得反復(fù)精研。