HLA-B27陽(yáng)性急性前葡萄膜炎的危險(xiǎn)因素分析

張偉莉 方申雲(yún)* 陳洪

急性前葡萄膜炎（AAU）是臨床常見(jiàn)的一類(lèi)葡萄膜炎，可單獨(dú)發(fā)病，也可能與自身免疫性疾病相伴發(fā)［1］。HLA-B27陽(yáng)性AAU的流行病學(xué)和臨床特征已有諸多報(bào)道，然而其相關(guān)危險(xiǎn)因素目前研究甚少。本文對(duì)HLA-B27陽(yáng)性AAU的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013 年11月至 2019年12月本院確診的單眼發(fā)作的急性非感染性前葡萄膜炎患者112例。按照HLA-B27是否陽(yáng)性，分為HLA-B27陽(yáng)性AAU組（72例）和HLA-B27陰性AAU組（40例）。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）診斷符合1984年修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。對(duì)于HLA-B27陽(yáng)性AAU，目前尚無(wú)明確的診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體征、裂隙燈檢查予以診斷，并排除其他疾病。主要臨床表現(xiàn)：多起病突然，出現(xiàn)眼紅、畏光流淚、視力下降等。眼部專(zhuān)科檢查可見(jiàn)睫狀充血，角膜一般透明，部分患者可出現(xiàn)角膜內(nèi)皮皺褶，塵狀角膜后沉著物，房水混濁，部分患者前房?jī)?nèi)可有纖維素性滲出物。部分患者虹膜后粘連，眼壓通常正常，也可輕度降低。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為葡萄膜炎；（2）解剖學(xué)分類(lèi)為前葡萄膜炎；（3）急性起病診斷為AAU；（4）同意并接受 HLA-B27 檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)眼科輔助檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性葡萄膜炎、外傷、惡性腫瘤、晶狀體誘發(fā)性葡萄膜炎等疾??；（2）病史采集、眼科檢查等資料不完整患者。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括姓名、性別、發(fā)病年齡、發(fā)病眼別、發(fā)病至開(kāi)始治療前時(shí)間間隔，既往是否合并自身免疫類(lèi)疾病等指標(biāo)。所有患者均接受眼科常規(guī)檢查如：視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、直接檢眼鏡檢查等作為眼科專(zhuān)科查體，以明確AAU的診斷。完善骶髂關(guān)節(jié)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等檢查，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、免疫球蛋白A（Ig A）、免疫球蛋白M（Ig M）、免疫球蛋白G（Ig G）及IgM/IgG，補(bǔ)體C3、C4、HLA-B27。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示。用單因素方差分析，采用二元Logistic回歸分析篩選影響患者HLA-B27陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 112例患者中HLA-B27陽(yáng)性AAU組72例，HLA-B27陰性AAU組40例，陽(yáng)性率62.5%。其中男71例，女41例，男女比例約1.7∶1；平均發(fā)病年齡（48.5±14.8）歲。發(fā)病至開(kāi)始治療時(shí)間：HLA-B27陰 性AAU組（11±2.4）d，HLA-B27陽(yáng) 性AAU組（6.8±0.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前虹膜有無(wú)粘連：HLA-B27陰性AAU組（0.6±0.08），HLA-B27陽(yáng)性AAU組（0.7±0.06），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.49）。

2.2 單因素及多因素分析 單因素方差分析顯示，合并AS，RF升高可能為HLA-B27陽(yáng)性AAU疾病的危險(xiǎn)因素，二元Logistic回歸分析顯示，合并有AS、眼壓值的變化為HLA-B27陽(yáng)性AAU獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1、2。

表1 單因素方差分析

表2 二元回歸方程中的變量分析結(jié)果

2.3 兩組患者血液、免疫及生化比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血液、免疫及生化比較

3 討論

葡萄膜炎是一種可累及虹膜、睫狀體、玻璃體、眼底視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜血管等眼內(nèi)組織的自身免疫性疾病，是常見(jiàn)的眼部炎癥疾病。而AAU占所有葡萄膜炎癥性病變約80%～85%［3-4］，是葡萄膜炎最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。

本資料結(jié)果顯示，合并AS、RF升高可能為HLA-B27陽(yáng)性AAU疾病的危險(xiǎn)因素，表明HLA-B27陽(yáng)性AAU疾病可能與自身免疫性疾病有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入504例患者的研究顯示，在HLA-B27陽(yáng)性AAU患者中，214例患有AS［5］。本資料顯示，HLA-B27陽(yáng)性72例，其中63例合并AS。該類(lèi)患者常表現(xiàn)為突發(fā)起病、具有復(fù)發(fā)傾向且證實(shí)HLA-B27陽(yáng)性，有時(shí)會(huì)累及對(duì)側(cè)眼，可嚴(yán)重影響視力。LU等［6］調(diào)查6637例葡萄膜炎患者，發(fā)現(xiàn)葡萄膜炎患者AS發(fā)病率高于健康對(duì)照組2.57倍。HLA-B27陽(yáng)性AAU約占全部前葡萄膜炎的56.2%［7］。BREWERTON等于1973年首次發(fā)現(xiàn)HLA-B27與急性前葡萄膜炎密切相關(guān)［8］。因此，約51.7%的HLA-B27相關(guān)性AAU患者除眼部存在病變外，還可伴有脊柱關(guān)節(jié)病，如AS等疾病［9-10］。二元Logistic回歸分析顯示：AS為HLA-B27陽(yáng)性AAU獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究一致。

人類(lèi)白細(xì)胞抗原是一組存在于有核細(xì)胞表面的分子，由第六對(duì)染色體短臂上的主要組織相容復(fù)合物所決定，分A、B、C、D、DR、DP和DQ七個(gè)位點(diǎn)［11］。HLA-B27表達(dá)于機(jī)體中所有有核的細(xì)胞，尤其在淋巴細(xì)胞表面表達(dá)量尤為顯著。AAU病因復(fù)雜，其確切發(fā)病機(jī)制尚未清楚，雖然感染等多種病因均可引起AAU，但多數(shù)研究認(rèn)為由于T淋巴細(xì)胞群功能失衡，介導(dǎo)自身免疫性葡萄膜炎是常見(jiàn)的類(lèi)型。AAU的特征性病變是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)眼部組織為主。有研究表明，自身抗原特異性CD4+T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，在AAU致病機(jī)制中有重要作用，HLA-B27陽(yáng)性AAU可能由Th1及Th17共同作用導(dǎo)致的免疫性疾病，且IFN-γ效應(yīng)（Th1）起主導(dǎo)作用［12］。虹膜上皮細(xì)胞和睫狀上皮細(xì)胞，可誘導(dǎo)T調(diào)節(jié)細(xì)胞分化并分泌抑制炎癥腫瘤壞死因子-β（TNF-β）等在眼內(nèi)形成［13］。因而，HLA-B27陽(yáng)性AAU與AS類(lèi)自身免疫性疾病有密切相關(guān)［14-15］。這亦與本研究結(jié)論相符合。

本資料中大部分患者眼壓在10～21 mmHg，屬于正常眼壓范圍。但也出現(xiàn)少數(shù)低于或高于眼壓的表現(xiàn)，占26.8%。葡萄膜炎患者的眼壓變化取決于炎癥期睫狀體房水分泌和排出之間的平衡，炎癥急性發(fā)作時(shí)大部分患眼呈低眼壓，這與睫狀體被炎細(xì)胞浸潤(rùn)和高度水腫，導(dǎo)致房水生成障礙有關(guān)。少數(shù)患眼一過(guò)性眼壓升高，是由于纖維性滲出物積聚在虹膜與晶體之間使瞳孔后粘連，前后房的交通阻斷所引起。眼壓越低說(shuō)明睫狀體的炎癥越甚，瞳孔粘連范圍越廣，眼壓升高的可能性越大［16］。通過(guò)單因素及二元回歸分析，眼壓為該疾病發(fā)生危險(xiǎn)因素，可能與眼壓異常有關(guān)。合并有AS、眼壓值的變化為HLA-B27陽(yáng)性AAU獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上需重視眼壓監(jiān)測(cè)，積極糾正眼壓異常變化，可能對(duì)預(yù)后有一定臨床意義。

對(duì)于初次發(fā)病、起病較急的AAU患者，及時(shí)全面檢查風(fēng)濕免疫類(lèi)疾病、皮膚類(lèi)疾病、胃腸道炎癥性疾病顯得尤為重要［17］。因此，針對(duì)眼壓異?；颊?，需及時(shí)監(jiān)測(cè)眼壓，這可能對(duì)預(yù)后有意義。而對(duì)于HLA-B27 陽(yáng)性 AAU，請(qǐng)相關(guān)科室檢查，隨訪關(guān)注脊柱關(guān)節(jié)炎類(lèi)疾病病程和進(jìn)展也不可忽視。