中青年維持性血液透析患者輕度認(rèn)知功能損害與透析間低血壓的相關(guān)性分析

黃艷玲 陳永華 袁利 王鋒*

維持性血液透析患者多合并認(rèn)知功能損害［1］，輕度認(rèn)知功能損害，是一種癡呆前狀態(tài)；維持性血液透析患者出現(xiàn)的透析間低血壓，是指血透過(guò)程中因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)低血壓，導(dǎo)致心、腦等重要臟器并發(fā)癥發(fā)生［2］。輕度認(rèn)知功能損害和透析間低血壓在維持性血液透析患者中均不少見(jiàn)，尤其是在30～50歲的中青年患者，但兩者之間的關(guān)聯(lián)研究并不多見(jiàn)，本文探討中青年維持性血液透析患者透析間低血壓與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年6月上海市第八人民醫(yī)院收治的維持性血液透析的中青年患者78例進(jìn)行回顧性研究，其中男48例，女30例；平均年齡（41.2±8.4）歲；其原發(fā)疾病，慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病15例，多囊腎4例，不明原因6例；均采用聚砜膜透析器進(jìn)行透析，面積1.3 m2，血流量200～280 ml/min，使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，透析時(shí)間4 h/次，3次/周。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～50歲；②入組前血肌酐≥707.2 mmol/L；③自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重感染、心力衰竭；②合并精神疾病或智力低下無(wú)法配合完成量表者；③合并惡性腫瘤；④近3個(gè)月曾使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2 認(rèn)知功能評(píng)定與分組 采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE），根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA），由兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別對(duì)所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，若兩者判定不同，則由第3位醫(yī)師進(jìn)行裁定。根據(jù)MMSE量表不同文化程度人群劃界分值，文盲≤17分、小學(xué)≤20分、中學(xué)及以上≤24分判定為癡呆；在劃分為非癡呆人群中，根據(jù)MoCA劃界分值，＜26分判定為認(rèn)知功能損害［3］。評(píng)定為輕度認(rèn)知功能損害者作為觀察組共31例，認(rèn)知功能正常者作為對(duì)照組共47例。

1.3 透析間低血壓的判定 患者維持性血液透析期間，收縮壓最低值＜90 mmHg，或出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀需要輸生理鹽水或葡萄糖，則認(rèn)為出現(xiàn)透析間低血壓，若患者在10次透析期間低血壓出現(xiàn)次數(shù)≥2次，則判定為透析間低血壓。

1.4 觀察指標(biāo) 主要臨床資料，如年齡、性別、受教育程度、是否合并糖尿病、透析總時(shí)間，血紅蛋白、血清白蛋白、血脂四項(xiàng)、血清尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等各項(xiàng)血液指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及各項(xiàng)血液指標(biāo)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料及各項(xiàng)血液指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料及各項(xiàng)血液指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

組別 觀察組（n=31）對(duì)照組（n=47）t或χ2值P值年齡 41.9±8.9 40.8±8.0 1.094 0.211性別（男/女） 19/12 29/18 0.001 0.971透析時(shí)間（月） 35.8±15.4 21.4±10.3 6.732 0.002合并糖尿?。踤（%）］ 16（56.61） 10（21.28） 7.736 0.005受教育程度［初中及以上，n（%）］26（83.87） 38（80.85） 0.116 0.734透析間低血壓［n（%）］ 14（45.16） 5（10.64） 12.083 ＜0.001血紅蛋白（g/L） 101.3±14.5 105.4±15.4 0.973 0.243血清白蛋白（g/L） 38.4±6.5 41.3±7.2 0.764 0.487 TC（mmol/L） 4.9±1.0 4.8±0.8 0.298 0.873 TG（mmol/L） 3.8±0.8 3.9±0.9 0.389 0.773 LDL（mmol/L） 2.6±0.4 2.4±0.6 0.514 0.634 HDL（mmol/L） 1.1±0.1 1.0±0.1 0.465 0.593血清UA（mmol/L） 573.3±90.4 467.3±83.4 4.953 0.039 CRP（ng/ml） 4.75±1.02 4.24±0.78 5.431 0.019

2.2 認(rèn)知功能損害因素的逐步Logistic回歸分析 低血壓、糖尿病、血清UA水平是維持性血液透析中青年患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能損害的重要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 認(rèn)知功能損害因素的逐步Logistic回歸分析

2.3 維持性血液透析患者M(jìn)oCA得分與主要危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析 維持性血液透析患者M(jìn)oCA得分與透析間低血壓的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。

表3 維持性血液透析患者M(jìn)oCA得分與主要危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

3 討論

維持性血液透析患者常合并高血壓、糖尿病、微炎癥狀態(tài)等并發(fā)癥，加之患者的腎功能嚴(yán)重低下，使患者的血管和微血管發(fā)生病變，易引起腦血管供血不足，發(fā)生認(rèn)知功能損害。輕度認(rèn)知功能損害，是介于癡呆和正常老年神經(jīng)功能退化間的一種認(rèn)知缺損的狀態(tài)，若病情進(jìn)展可逐漸演變?yōu)榘V呆，如及時(shí)干預(yù)則會(huì)穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)好轉(zhuǎn)［4］。因此，盡早對(duì)維持性血液透析中青年患者的認(rèn)知功能進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)尤為重要。

MMSE和MoCA是早期篩查輕度認(rèn)知功能損害的重要手段，且MoCA 優(yōu)于 MMSE［5］。本資料結(jié)果顯示，輕度認(rèn)知功能損害患者的透析時(shí)間、合并糖尿病比例、透析間低血壓的發(fā)生率、血清UA和CRP水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與患者的微炎癥狀態(tài)以及糖尿病導(dǎo)致的微循環(huán)功能障礙有關(guān)。UA等毒素未及時(shí)清除，引起體內(nèi)低水平的反復(fù)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CRP等炎癥細(xì)胞因子升高，可能與患者認(rèn)知功能損害有關(guān)。因此，UA、CRP、合并糖尿病等均可能是維持性血液透析患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速患者動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致腦血管病變，促使認(rèn)知功能損害的發(fā)生、發(fā)展。

本資料中兩組患者透析間低血壓發(fā)生比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。透析間低血壓，其發(fā)生機(jī)制與透析超濾有關(guān)。透析過(guò)程脫水較快、較多，常導(dǎo)致細(xì)胞外液的減少，循環(huán)血量不足進(jìn)而導(dǎo)致腦血供下降；且當(dāng)透析間低血壓發(fā)生時(shí)，多使得血透無(wú)法順利進(jìn)行，從而導(dǎo)致透析不充分，進(jìn)一步加劇毒素蓄積，均可能損害患者的認(rèn)知功能［6］。通過(guò)逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析間低血壓、合并糖尿病等是維持性血液透析中青年患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能損害的重要危險(xiǎn)因素，MoCA量表得分與透析間低血壓的發(fā)生比例呈負(fù)相關(guān)。作者認(rèn)為，當(dāng)維持性血液透析的患者合并糖尿病時(shí)，其透析間低血壓的發(fā)生率會(huì)大幅提高；透析過(guò)程發(fā)生低血壓，易引起患者腦血供不足，導(dǎo)致腦慢性缺血、缺氧，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。因此，作為相對(duì)可控的危險(xiǎn)因素，透析過(guò)程應(yīng)時(shí)刻監(jiān)測(cè)血壓，減少透析間低血壓的發(fā)生，可以預(yù)防、穩(wěn)定甚至改善維持性血液透析患者輕度認(rèn)知功能損害。