膽總管探查一期縫合對膽總管結石術后患者腸道功能恢復及療效觀察

鄭金凱，胡長松

濱海縣中醫(yī)院普外科，江蘇 濱海 224500

膽總管結石（CBDS）是一種外科常見病，是發(fā)病率第二的膽道系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因主要和膽道感染、膽汁分泌不暢以及膽汁成分異常等因素有關，早期病情隱匿，后期可能導致急性膽管炎，嚴重者甚至危及患者生命［1］。及早發(fā)現(xiàn)并取出膽總管結石有助于解除病痛和潛在并發(fā)癥。近年來隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展和廣泛應用，腹腔鏡下膽總管探查取石術（CBDS）因具有手術創(chuàng)傷小，病人恢復快等優(yōu)點成為治療膽總管結石的主要方法［2］，LCBDE的閉合方式又以一期縫合和T管引流兩種方式最常見，T管引流雖然可以預防膽總管結石術后膽總管的狹窄和膽漏，但T管的放置可能導致患者恢復時間延長及其他感染，本研究通過比較一期縫合和T管引流的優(yōu)劣，探討膽總管探查一期縫合對膽總管結石術后患者腸道功能恢復及療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年12月濱?？h中醫(yī)院普外科收治的82例膽總管結石患者，其中43例行腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合納入觀察組，39例行腹腔鏡下膽總管切開并T管引流納入對照組。觀察組男性24例，女性19例，年齡36～69歲，平均年齡（44.72±3.69）歲，平均病程（7.29±3.12）年，膽總管結石平均直徑（1.19±0.42） cm；對照組男性22例，女性17例，年齡34～68歲，平均年齡（42.81±4.48）歲，平均病程（8.14±3.54）年，膽總管結石平均直徑（1.02±0.36）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）患者術前診斷為膽總管結石，且經(jīng)過CT、核磁共振檢查確診；（2）膽總管直徑＞9 mm；（3）腹腔鏡手術治療完成，臨床資料完整。排除標準：（1）伴有嚴重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；（2）肝內(nèi)膽管結石者；（3）既往膽管取石、既往膽囊切除史者；（4）急性化膿性膽管炎、膽管擴張者。

1.2 治療方法

觀察組全麻后采用四孔法放置套管，暴露并分離膽囊三角，夾閉膽囊動脈及膽囊管并游離膽囊，內(nèi)境下切開膽總管前壁膽道鏡取石，確認膽總管內(nèi)無結石殘留，膽總管下段通暢，移除膽道鏡，用4-0可吸收縫合線縫合膽總管切口，于距膽總管0.5 cm處結扎閉鎖膽囊管，切除并取出膽囊后于文氏孔放置引流管。對照組同觀察組進腹、取石、切除并取出膽囊，放置T管，用4-0可吸收縫合線縫合膽總管切口，確認膽總管切口無膽汁滲漏，于文氏孔放置引流管。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后引流量、引流放置時間、住院時間、術后并發(fā)癥，胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

兩組患者手術出血量和腹腔引流管放置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術時間、術后引流量、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥對比

觀察組和對照組的并發(fā)癥例數(shù)分別為8例（18.6%）和8例（20.5%），兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者GIQLI評分對比

兩組患者術前GIQLI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1個月，術后3個月和術后半年的GIQLI評分比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=39）tP手術時間(min)94.62±12.48 103.26±14.82-2.860 0.005手術出血量(ml)28.69±7.39 26.37±7.01 1.450 0.149術后引流量(ml)33.41±9.37 39.17±11.35-2.510 0.014引流放置時間(d)5.12±1.74 5.58±1.97-1.120 0.265住院時間(d)8.84±2.57 10.39±2.72-2.880 0.005

表2 兩組患者術后并發(fā)癥對比

表3 兩組患者GIQLI評分對比（±s） 分

表3 兩組患者GIQLI評分對比（±s） 分

組別觀察組（n=43）對照組（n=39）tP術前72.42±6.73 73.83±5.27-1.050 0.298術后1個月92.83±3.72 88.12±5.83 4.400 0.000術后3個月127.16±7.30 114.21±8.12 7.610 0.000術后半年136.14±4.28 126.73±5.74 8.470 0.000

3 討論

對于膽總管結石患者，常規(guī)腹腔鏡下切開膽總管T管引流的治療由于患者術后體內(nèi)長時間留置T管，存在電解質(zhì)失衡、消化液流失以及膽道感染的風險［3］。有研究表明［4］，膽總管探查一期縫合只需切開膽總管取石后行一期縫合，膽道鏡也可以膽囊管為入路徑，故部分患者無需行膽道切開，故創(chuàng)傷較少，術中出血量少，同時避免了T管置入導致的并發(fā)癥。但當前膽總管探查一期縫合尚無統(tǒng)一的標準。

本研究顯示，與T管引流相比膽總管探查一期縫合能顯著的降低患者手術時間、術后引流量和住院時間。高勝等［5］在比較腹腔鏡下膽總管探查術后一期膽道縫合與T管引流的區(qū)別中也發(fā)現(xiàn)一期膽道縫合能明顯縮短病人術后住院時間，和本文結論相似。本文兩組患者術后并發(fā)癥的研究顯示，雖然并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異，但觀察組的膽漏有3例發(fā)生，而對照組為0，有研究顯示［6］，膽漏是膽總管探查一期縫合的主要并發(fā)癥，一般認為導致膽漏主要是醫(yī)生的個人經(jīng)驗不足所致，一期縫合由于縫線脫落或膽道壓力過高都會導致膽漏。張淼等［7］研究報道，膽總管探查并一期縫合的膽漏的發(fā)生率明顯高于常規(guī)T管引流術后的膽漏發(fā)生率；而在膽管炎和感染的發(fā)生率上，膽總管探查并一期縫合則有明顯的優(yōu)勢。在腸道功能恢復的比較中，膽總管探查并一期縫合的術后GIQLI評分在患者術后1個月，3個月和半年的比較中都顯著優(yōu)于T管引流，觀察組的患者大多在術后1～3個月基本恢復正常的生活和飲食習慣［8］，生活質(zhì)量更高，說明患者術后胃腸道恢復的更快更好。

綜上所述，膽總管探查一期縫合比T管引流減少了手術時間和患者住院時間，能更快的恢復患者胃腸道功能，從而使患者恢復原有生活質(zhì)量，減輕病人痛苦，具有臨床推廣價值。但相比較于T管引流，膽總管探查一期縫合的術后并發(fā)癥總發(fā)生率沒有明顯減少，尤其是膽漏發(fā)生率較高，除了對醫(yī)生個人縫合水平提出要求外，還需要進一步研究防止膽漏發(fā)生的方法。