中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中西醫(yī)治療進展

孫思雨，劉靜霞

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；

2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 哈爾濱 150040

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）是一種以神經(jīng)上皮層或RPE漿液性脫離，后極部類圓形區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下透明液體積聚為特點的常見眼底病之一［1］。多發(fā)于中青年人，男性多于女性，大多單眼發(fā)病，易復(fù)發(fā)，有自限性。雖然普通CSC患者在幾個月內(nèi)自行消退，但部分患者可進展為慢性CSC，慢性及反復(fù)發(fā)作可致光感受器變性和RPE萎縮，出現(xiàn)黃斑區(qū)長期漿液性脫離，視細胞外節(jié)與視網(wǎng)膜色素上皮細胞絨毛突的生理嵌合很難恢復(fù)正常，且病程越長，視功能恢復(fù)越不理想，出現(xiàn)黃斑囊樣變性、視網(wǎng)膜變薄、脈絡(luò)膜新生血管等，最終致視力永久性喪失［2-3］。由于迄今為止CSC的發(fā)病機制尚不確切，臨床上針對慢性CSC西醫(yī)多為觀察病情、對癥干預(yù)，并無特效治療手段［4-5］。針對慢性中漿的治療與研究一直是眼科領(lǐng)域的一大重點與難點，近年來眼科醫(yī)生努力嘗試從中醫(yī)上尋找對CSC，尤其是遷延復(fù)發(fā)的慢性CSC的治療藥物及方法，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，爭取有效減少CSC的復(fù)發(fā)，取得了一定進展，綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物

本病早期尚無特效的藥物，常給予患者一些營養(yǎng)支持劑治療，如維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等，部分患者4～6個月后好轉(zhuǎn)，但仍有患者遷延不愈病情加重對視力造成嚴重損害［5］。

依普利酮作為治療慢性CSC的新藥物，最早文獻報導(dǎo)［6］應(yīng)用依普利酮對兩名慢性CSC患者進行了有效治療，降低了患者的視網(wǎng)膜下液水平，且療后追蹤5個月無復(fù)發(fā)，指出依普利酮可能是該病的一種有前景的治療方法。Petkovsek等［7］認為以往的研究規(guī)模小，隨訪時間短，于是回顧性分析了在單一機構(gòu)2012年到2018年被診斷為慢性CSC以及隨訪超過6個月的應(yīng)用依普利酮治療的患者，結(jié)果顯示依普利酮的有益作用發(fā)生在第一年內(nèi)，且只有少數(shù)病人完全康復(fù)。目前的研究表明依普利酮僅對少數(shù)CSC患者有益處，在治療慢性CSC中的確切作用仍存在爭議［8］。此外，依普利酮的副作用較多，臨床應(yīng)用時需謹慎。

1.2 激光光凝

激光治療基本原理為利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細胞和刺激周圍正常RPE細胞增殖，形成新的脫色素的RPE細胞和新的RPE屏障功能，從而封閉滲漏點，是目前治療CSC的主要方法，主要包括氬離子/氪離子激光療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、光動力學(xué)療法等［9］。

光動力學(xué)療法（PDT）被認為較傳統(tǒng)激光治療具有良好遠期療效。國外學(xué)者［10］回顧在本院用維替泊芬PDT治療的慢性CSC患者，并隨訪36個月，得出PDT治療慢性CSC可獲得良好的視力結(jié)果，以及平均5年的良好安全性結(jié)果，但并不能有效地減少復(fù)發(fā)率。石薇等［11］對30例 慢性CSC患者進行了微脈沖激光（SML）與PDT療效的對比觀察，療后1個月時兩組均有顯著改善，且PDT組優(yōu)于SML組。另有國外文獻報告［12］將62例CSC患者中33例采用聚焦激光光凝治療，29例采用PDT治療，隨訪6個月，分析其最佳矯正視力、黃斑中心厚度、視網(wǎng)膜分辨率及復(fù)發(fā)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PDT較聚焦激光具有較好的早期分辨率且復(fù)發(fā)率低于聚焦激光。然而PDT系侵入性療法，有潛在的副作用，且費用昂貴，不易廣泛應(yīng)用。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法

CSC早期體征主要為黃斑區(qū)水腫，水腫致視物變形、變暗，且水腫時間長短直接影響黃斑區(qū)視細胞的功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效藥物，中藥對促進水腫吸收有良好效果，且無明顯毒副作用［13］。朱成義等［14］用隨機對照方法研究56例痰濁內(nèi)蘊型CSC患者，對照組予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射，治療組加用黃斑水腫方（澤瀉15 g、茯苓20 g、豬苓10 g、白術(shù)15 g、桂枝10 g、陳皮10 g、丹參15g、生黃芪20 g、柴胡10 g、半夏8 g）口服干預(yù)，其結(jié)果表明治療組患者的視力和視野平均光敏感度均顯著提高，黃斑中心凹厚度及黃斑中心區(qū)直徑的總體積均顯著降低，總有效率顯著高于對照組。徐峰等［15］報告了一項口服中藥丹芎明目片與口服西藥（維生素C、維生素E、蘆丁等）治療CSC（103眼）的隨機對照觀察分析結(jié)果，隨訪1年，中藥組（53眼）顯效29眼、有效19眼、無效5眼，西藥組（50眼）顯效9眼、有效25眼、無效16眼，中藥組總有效率（90.57%）明顯高于西藥組（68%）?？梢娭兴幹委煴静≡谔岣咭暪δ堋⒎乐箯?fù)發(fā)方面已顯露出獨特優(yōu)勢，值得不斷臨床探索。相關(guān)文獻報告了中成藥、中藥單方或根據(jù)患者分型分期治療的療效差異及各自優(yōu)異［14-17］，但仍需進一步前瞻性、大數(shù)據(jù)的臨床對照研究，為臨床推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

2.2 外治法

文獻報告臨床治療CSC常用的中醫(yī)外治法主要是針刺和中藥離子導(dǎo)入法。針刺治療眼病的疾病譜共涉及13類疾病47個具體病癥，有效率為91.0%，具有療效肯定、簡便易行、安全等特點，對改善視野、視力具有較好效果［18-19］。崔培秀［20］用“小醒腦開竅”針刺法聯(lián)合口服血府逐瘀膠囊治療18例CSC患者，每療程為10天，經(jīng)治3個療程時有效率77.78%，治愈率50.00%；完成6個療程時有效率88.89%，治愈率77.78%。至1年后追訪14例治愈患者均未復(fù)發(fā)。直流電藥物離子導(dǎo)入是利用同性電流相互排斥，異性電流相互吸引的原理實現(xiàn)的，通過直流電電場的作用使藥物直接進入人體，在臨床上應(yīng)用已有160多年的歷史，近年來中藥離子導(dǎo)入在眼科尤其是眼底病中的應(yīng)用越來越廣泛［21-22］。李桂珍等［23］將60例CSC患者隨機分為兩組，均采用丹參注射液眼部離子導(dǎo)入治療，治療組配用五苓散加減煎服，對照組配用銀杏達莫及西藥，觀察證實治療組平均視力提高的療效較對照組更優(yōu)。另有人［24］對30例CSC患者（33只眼）辨證采用五苓散加減聯(lián)合眼周電控丹參注射液離子導(dǎo)入治療，自身治療前后比較結(jié)果顯示患眼平均視力水平明顯提高。提示中醫(yī)藥外治法可作為臨床治療CSC的實用有效手段。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中醫(yī)外治法聯(lián)合西藥治療

越來越多的研究表明，單純的西醫(yī)治療病情易復(fù)發(fā)且手術(shù)治療存在一定的安全隱患及并發(fā)癥；若只靠中醫(yī)則不能迅速的控制病情，故宜采用中西醫(yī)結(jié)合療法改善病情，減少復(fù)發(fā)。朱文順等［25］選取慢性CSC患者32例32眼，采用常規(guī)西藥（服維生素C、復(fù)合維生素B，靜脈滴注能量合劑）聯(lián)合丹參注射液離子導(dǎo)入法治療，同時回顧性分析24例24眼未采用丹參注射液離子導(dǎo)入法治療者作為對照，兩組資料統(tǒng)計學(xué)上無差異，結(jié)果治療組總有效率（78.12%）高于對照組總有效率（54.16%）。朱海等［26］選擇CSC患者64例（68眼），隨機分為對照組和治療組，對照組采用維生素C、肌苷、三磷酸腺苷等常規(guī)治療，治療組加用明目地黃膠囊和針刺療法，4周后治療組（治愈15例、好轉(zhuǎn)16例、無效1例）療效明顯優(yōu)于對照組（治愈8例、好轉(zhuǎn)11例、無效13例）。

3.2 中藥內(nèi)治法聯(lián)合激光治療

近年來治療CSC的臨床文獻報告常采用中藥聯(lián)合激光光凝治療。張日新等［27］將70例CSC患者隨機分為對照組及治療組，均給予激光光凝治療，治療組加服苓桂術(shù)甘湯加減方，治療4周、12周后兩組視力、黃斑中心厚度均較治療前改善，但治療組改善更顯著；隨訪期間治療組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)4例。李雪麗等［28］對34例CSC患者隨機分組進行口服葛芪復(fù)明中藥聯(lián)合577 nm微脈沖激光治療與單用577nm微脈沖激光治療的比較，觀察治療后1月最佳矯正視力、眼底照相、黃斑區(qū)OCT變化，結(jié)果微脈沖激光聯(lián)合中藥治療總有效率（94.12%）明顯優(yōu)于對照組（76.47%）。一項60例CSC患者的隨機對照研究報告［29］表明健脾利濕中藥配合激光治療視力及視敏感改善更為顯著，且復(fù)發(fā)率（3.33%）明顯低于西藥對照組（20.00%）。趙文兵［30］將23例25眼隨機分為兩組均予口服維生素C、E、B1、B12，路丁，三磷酸腺苷和碘制劑等，對滲漏點距中心凹200μm以外者采用激光光凝，促進視網(wǎng)膜色素上皮層和視網(wǎng)膜下液的吸收，治療組加用五苓湯加減，治療組總有效率高于對照組，且隨訪6～12個月（平均9.4個月），對照組復(fù)發(fā)1例，治療組無復(fù)發(fā)。證明了中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及優(yōu)勢。

4 總結(jié)與展望

CSC是一種脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，因部分患者有自愈傾向，許多患者及醫(yī)師對本病未予足夠的重視，許多反復(fù)發(fā)作的慢性CSC患者得不到有效的醫(yī)治，延誤病情，甚至視功能損害無可挽回。雖然現(xiàn)代眼科診查手段不斷深入，但其發(fā)病機制仍未明確，西醫(yī)治療多為物理性或化學(xué)性的對癥處理方法。激光光凝術(shù)是目前主要治療方法，對促進滲漏的吸收、縮短病程、恢復(fù)視力有一定效果，但不能防止復(fù)發(fā)［30］，且激光治療對操作者要求較高，靠近黃斑中心凹區(qū)域，如有操作不當(dāng)則導(dǎo)致黃斑損傷。由于在眼底實施治療需要非常高的技術(shù)水準，且很多患者并不接受在眼內(nèi)進行物理治療操作，故在CSC治療上應(yīng)不斷探索可行有效的新方法。已有研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療慢性CSC療效顯著，并能有效減少復(fù)發(fā)，但部分研究資料樣本量有限缺乏對照性，且隨訪時間較短，需要進一步加強規(guī)范的循證研究。目前人們對中醫(yī)治療此病的認識較片面，在臨床上要更加突出中醫(yī)藥治療特色及優(yōu)勢，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機地結(jié)合，針藥并用，內(nèi)外兼治，切實提高慢性中漿的臨床療效，減免復(fù)發(fā)。