不同時(shí)長(zhǎng)任脈灸對(duì)骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能的影響

冷 軍，郭 文，劉會(huì)敏，冷笑雪，房曉磊，張 晨

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250001；

2山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南250014；

3山東省特教學(xué)院，山東 濟(jì)南250001

任脈灸是在任脈段灸治的一種施灸技術(shù)，在治療達(dá)到一定時(shí)間時(shí)灸感可滲透腰腹部深部組織并向臀、下肢遠(yuǎn)端延伸，機(jī)體能產(chǎn)生有效反應(yīng)［1］。有研究顯示，任脈灸治療中樞神經(jīng)損傷后神經(jīng)源性膀胱具有明確的療效［2］。目前臨床對(duì)于包括任脈灸等在內(nèi)的艾灸治療時(shí)間一直沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。但是，不同的艾灸時(shí)間給予的刺激強(qiáng)度是不同的，可能產(chǎn)生不同的治療效果。為了探討任脈灸在何種治療時(shí)長(zhǎng)下可以獲得最佳療效，本研究通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察不同時(shí)長(zhǎng)任脈灸對(duì)骶上脊髓損傷（sup-rasacral spinal cord injury，SSCI）后神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）患者排尿功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》［3］中有關(guān)脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定的《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南（2017年版）》［4］有關(guān)NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1.2 中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］有關(guān)“癃閉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙或精神異常；③無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④無(wú)持續(xù)導(dǎo)尿或膀胱造瘺；⑤尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)顯示逼尿肌反射亢進(jìn)；⑥簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有尿道損傷病史或尿路改道術(shù)后間歇導(dǎo)尿術(shù)；②伴有嚴(yán)重的心肺功能障礙或嚴(yán)重代謝病、惡性腫瘤；③伴有嚴(yán)重植物神經(jīng)反射亢進(jìn)；④有嚴(yán)重泌尿系感染；⑤有尿道支架或假體；⑥不能按要求控制飲水量；⑦艾灸過(guò)敏；⑧妊娠、備孕、哺乳期的女性。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中因各種原因未完成規(guī)定療程；②患者未經(jīng)允許擅自接受其他治療可能影響療效；③患者自動(dòng)退出或依從性不強(qiáng)，影響數(shù)據(jù)記錄。

1.2 一般資料

選擇2016年12月—2018年12月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的SSCI后NB患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。2組性別、年齡、病程、損傷節(jié)段和美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：SZDEY2016-010-13）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30性別損傷節(jié)段ASIA分級(jí)男女頸腰B 17 19 13 11年齡／歲44.63±9.20 42.21±10.75病程／d 54.10±14.37 45.96±10.58 11 12胸00 19 18 A57 13 12 C64 D67

2 方 法

2.1 治療方法

2組皆給予常規(guī)物理治療、物理因子療法、針刺、推拿、內(nèi)科藥物等治療，殘余尿量≥100 mL的患者根據(jù)膀胱安全容量確定間歇導(dǎo)尿次數(shù)。提前準(zhǔn)備好艾絨、木質(zhì)鋪灸網(wǎng)、新鮮姜末、桑皮紙、打火機(jī)等，施灸前患者需將尿液排出，選擇舒適仰臥位，充分暴露腹部。

2.1.1 對(duì)照組 選取鳩尾穴至中極穴的任脈段連線中點(diǎn)部位涂抹姜汁；根據(jù)患者的身高剪裁不同長(zhǎng)度、寬均為8 cm桑皮紙鋪在上面，中線對(duì)準(zhǔn)任脈，兩端均超出中極、鳩尾2 cm；將高約2.5 cm、頂寬6 cm、底寬7 cm的梯形姜末鋪在木質(zhì)鋪灸網(wǎng)上，中間按壓一長(zhǎng)形凹槽，將梭形艾絨梭頭接梭尾放置好，分別點(diǎn)燃艾絨的頭、身、尾3處，任其燃盡，再換1壯點(diǎn)燃，達(dá)到灸治時(shí)間后結(jié)束；移除姜末等物，用溫毛巾擦拭干凈背部。每次灸治1 h，3次／周，共治療4周。

2.1.2 觀察組 操作同上，每次灸治2 h，3次／周，共治療4周。

2組操作都要求點(diǎn)火方式一致，使用相同木質(zhì)鋪灸網(wǎng)，姜末厚度和梭形艾絨擺放一致。整個(gè)治療期間要求所有患者飲水量保持2 000～3 000 mL／24 h。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 24 h排尿日記 需記錄治療前連續(xù)3 d、治療4周后連續(xù)3 d的排尿日記各指標(biāo)情況（主要包括單次排尿量、24 h排尿次數(shù)、24 h漏尿次數(shù)），分別取平均值。

2.2.2 最大膀胱安全容量 使用膀胱壓力容量評(píng)定系統(tǒng)（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：SYPY500）進(jìn)行膀胱安全容量測(cè)定［6］。觀察并記錄膀胱壓力變化及漏尿情況，記錄膀胱壓力為40 cm H2O時(shí)的膀胱容量，此為最大膀胱安全容量。終止灌注標(biāo)準(zhǔn)：①500 mL生理鹽水完全注入膀胱，最大膀胱壓力＜40 cm H2O；②膀胱內(nèi)壓力＞40 cm H2O且居高不下；③灌注過(guò)程中出現(xiàn)漏尿；④患者出現(xiàn)大汗、面色蒼白、惡心等不適癥狀。

2.2.3 殘余尿量 測(cè)定前患者先自行排出尿液，再進(jìn)行導(dǎo)尿，將膀胱內(nèi)液體徹底導(dǎo)出，導(dǎo)出的尿液為殘余尿量。正常人排尿后殘余尿量＜10 mL，當(dāng)殘余尿量＞10 mL時(shí)，即提示病理狀態(tài)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組內(nèi)比較采用采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組試驗(yàn)完成情況

治療過(guò)程中，對(duì)照組因未完成全部治療脫落2例，轉(zhuǎn)院終止1例，共27例完成試驗(yàn)；觀察組30例均完成試驗(yàn)。

3.2 2組治療前后24 h排尿情況比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后24 h排尿日記指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of 24-hour urination diary indexes between two groups before and after treatment（±s）

表2 2組治療前后24 h排尿日記指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of 24-hour urination diary indexes between two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)27 30排尿次數(shù)／（次／d）漏尿次數(shù)／（次／d）單次排尿量／mL治療后5.30±0.271）4.45±0.311）2）治療前16.10±0.35 15.90±0.40治療后11.25±0.431）9.80±1.511）2）治療前8.35±0.33 8.05±0.31治療前59.70±2.18 60.60±2.79治療后148.55±17.811）159.40±10.971）2）

3.3 2組治療前后最大膀胱安全容量和殘余尿量比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后最大膀胱安全容量和殘余尿量比較（±s） 毫升Table 3 Comparison of maximum bladder safe volume and residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)27 30最大膀胱安全容量殘余尿量治療后72.50±7.211）67.05±7.181）2）治療前257.75±3.48 261.00±4.22治療后301.90±14.731）314.90±16.331）2）治療前131.35±1.85 129.15±2.57

4 討 論

NB屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，以小便量少，排尿困難，甚則小便不通為主癥。雖然“癃閉”病因復(fù)雜，但其基本病機(jī)是膀胱氣化功能失司。膀胱的解剖位置位于小腹部，任脈位于身體前正中線，主治局部病癥和相對(duì)應(yīng)的內(nèi)臟器官疾病，其循行經(jīng)過(guò)膀胱的體表投影，故SCI后NB的治療常選取任脈腧穴［6］。有研究表明，治療NB的首選穴位為任脈及其穴位，任脈灸可以有效降低NB的發(fā)病率，而且越早實(shí)施治療，患者神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病率就越低［7］。

“任脈灸”是選取鳩尾穴至中極穴的任脈段，施以隔物灸的一種中醫(yī)外治療法。此法集經(jīng)脈調(diào)理、熱療及特定部位刺激等多重作用于一體，將經(jīng)脈傳導(dǎo)、隔姜泥灸、溫?zé)岽碳さ冉Y(jié)合，補(bǔ)陽(yáng)不傷陰，滋陰且調(diào)陽(yáng)。從生理學(xué)角度看，下腹部為敏感區(qū)域，溫?zé)岽碳た膳d奮周圍神經(jīng)，促進(jìn)膀胱收縮，從而改善患者排尿障礙。應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定發(fā)現(xiàn)，灸法可以不同程度地改善SCI后NB癥狀并顯著性增加膀胱容量。課題組前期研究結(jié)果也顯示，SCI后逼尿肌反射亢進(jìn)型NB患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加任脈灸療法，能夠在一定程度上增加膀胱最大容量，改善尿頻、漏尿等癥狀，減少泌尿系的感染，對(duì)患者的膀胱功能有較好的調(diào)節(jié)和保護(hù)作用［2］。

灸量是施灸過(guò)程中產(chǎn)生的刺激強(qiáng)度的大小，與艾條大小、施灸距離和灸時(shí)長(zhǎng)短相關(guān)。不同艾灸時(shí)間可能產(chǎn)生不同的治療效果，臨床常規(guī)是以患者局部皮膚出現(xiàn)潮紅為度，灸治時(shí)間一般為20 min左右，但這種治療時(shí)間的臨床療效并不高?！夺樉拇蟪伞贰袄仙儋蹩蓽p半”“惟以病之輕重而增損之”“于足三里穴，乃云多至三二百狀”，說(shuō)明灸量應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重和施灸穴位等諸多因素考慮?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》曰：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”。長(zhǎng)時(shí)間的艾灸有著滲透作用，深入體內(nèi)，祛除頑疾［8］。著名針灸學(xué)家周楣聲也認(rèn)為艾灸時(shí)間必須長(zhǎng)久，作用才能發(fā)揮［9］?？梢?jiàn)，有關(guān)于最佳療效的灸量、艾灸時(shí)長(zhǎng)，臨床尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此，本研究嘗試觀察不同時(shí)長(zhǎng)任脈灸對(duì)SSCI后NB患者排尿功能的影響，以期為任脈灸的臨床選擇應(yīng)用提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后的單次排尿量和最大膀胱安全容量均明顯增加，24 h排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)以及殘余尿量均明顯降低；但觀察組灸治時(shí)間更長(zhǎng)，其單次排尿量、最大膀胱安全容量明顯高于對(duì)照組，24 h排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)以及殘余尿量均明顯低于對(duì)照組。這提示長(zhǎng)時(shí)間任脈灸治療SSCI后NB療效更佳，尤其對(duì)于排尿無(wú)力患者，有較好的促排尿作用。本研究進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程任脈灸治療，腰、腹、臀部舒適溫?zé)岣休^為常見(jiàn)，有部分患者溫?zé)岣猩踔量梢韵蛳轮h(yuǎn)端傳導(dǎo)。由于接受更長(zhǎng)時(shí)間的艾灸治療，其傳導(dǎo)范圍更廣、傳導(dǎo)部位更深，患者接受到的刺激量也更大，從而更有效促使患者膀胱功能恢復(fù)，療效更高。這可能與長(zhǎng)時(shí)間艾灸任脈節(jié)段能夠改善神經(jīng)源性膀胱的尿動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加最大膀胱安全容量及單次排尿量，減少殘余尿量，顯著縮短神經(jīng)源性膀胱達(dá)到平衡的時(shí)間有關(guān)。其相關(guān)機(jī)制可能是：①溫?zé)嶙饔镁徑饬税螂妆颇蚣』颍屠s肌的痙攣狀態(tài)，在一定程度上調(diào)節(jié)逼尿肌、括約肌、盆底肌功能而改善SCI后NB患者膀胱功能，從而達(dá)到治療的作用。②溫?zé)嶙饔每梢杂行У卦黾泳植垦貉h(huán)，對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)有良好的影響，可能使未完全喪失功能或處于抑制狀態(tài)的與膀胱功能相關(guān)的骶神經(jīng)、陰神經(jīng)等神經(jīng)纖維再生及修復(fù)，從而加速神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，改善患者尿流動(dòng)力學(xué)及排尿功能。這與長(zhǎng)時(shí)程艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［10］、腦卒中后伴認(rèn)知功能障礙尿失禁［11］等疾病，療效更為顯著的研究結(jié)果基本一致。

5 小 結(jié)

長(zhǎng)時(shí)程任脈灸可以有效改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能，增加最大膀胱有效安全容量及單次排尿量，減少殘余尿量。但本研究仍存在一些不足之處：如樣本量較少，觀察時(shí)間較短，艾灸治療時(shí)間選擇較少等問(wèn)題，下一步研究中將適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并加強(qiáng)隨訪，進(jìn)一步細(xì)化不同治療時(shí)間（1、1.5、2、2.5、3 h等）療效比較，為臨床選擇不同時(shí)程任脈灸治療方法提供更多循證依據(jù)。