《國際功能、殘疾和健康分類·髕股關(guān)節(jié)疼痛》臨床實踐指南（一）

美國物理治療協(xié)會骨科分會

1 推薦總結(jié)

1.1 診斷

A

臨床人員應(yīng)使用下蹲時髕后或髕周疼痛再現(xiàn)作為髕股關(guān)節(jié)疼痛（patellofemoral pain，PFP）的診斷性測試；臨床人員還應(yīng)使用其他使髕股關(guān)節(jié)（patellofemoral joint，PFJ）在屈曲的位置負荷時功能活動的表現(xiàn)（如上樓梯或下樓梯）作為PFP的診斷性測試。

B

臨床人員診斷PFP應(yīng)使用以下標準：①存在髕后或髕周疼痛；②下蹲、上樓梯、長久坐位或其他使髕股關(guān)節(jié)在屈曲位置負荷的功能活動時髕后或髕周疼痛再現(xiàn)；③排除其他可能導(dǎo)致膝前痛的情況，包括脛股關(guān)節(jié)的病變。

C

臨床人員可以使用髕骨傾斜試驗伴存在活動不足來支持PFP的診斷。

1.2 分類

F

由于缺乏之前建立的有效PFP分類體系，臨床實踐指南小組基于已發(fā)表的證據(jù)提出了一種與國際功能、殘疾和健康分類相關(guān)的4個子分類組成的PFP分類。這些子分類是根據(jù)先前記錄的PFP患者主要損傷來命名的；臨床人員可以考慮使用基于損傷／功能障礙的PFP分類系統(tǒng)來指導(dǎo)患者／客戶的治療。

1.3 PFP基于損傷／功能分類的子分類

1.3.1 過度使用／過度負荷但無其他障礙該子分類中PFP患者可能由于過度使用／過度負荷而產(chǎn)生疼痛；當患者有病史表明PFJ負荷大小和（或）頻率超過患者PFJ組織恢復(fù)能力的速度增長，這種情況在一定程度上可以確定分類到過度使用／過度負荷但無其他障礙的子分類。

1.3.2 肌肉表現(xiàn)不足該子分類中PFP患者可能對髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練反應(yīng)良好，當患者表現(xiàn)為下肢髖部和股四頭肌的肌肉功能障礙，一定程度上可以確定分類到肌肉表現(xiàn)不足的子分類。

1.3.3 運動協(xié)調(diào)障礙該子分類中PFP患者可能對于步行再訓(xùn)練和運動再教育的干預(yù)反應(yīng)良好，表現(xiàn)為下肢運動學(xué)和疼痛的改善，表明評估運動過程中動態(tài)膝外翻的重要性；當患者在動態(tài)任務(wù)中表現(xiàn)為過度或控制不良的膝關(guān)節(jié)外翻，但是并不一定是由于下肢肌肉系統(tǒng)的薄弱造成的，一定程度上可以確定分類為PFP伴運動協(xié)調(diào)障礙的子分類。

1.3.4 活動障礙該子分類中PFP患者的障礙可能與組織結(jié)構(gòu)活動過度或活動不足有關(guān)；當患者表現(xiàn)為足的過度活動和（或）存在以下1個或1個以上結(jié)構(gòu)的活動性／柔韌性不足：腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌、外側(cè)支持帶或髂脛束，一定程度上可以確定PFP伴活動障礙的診斷。

1.4 檢查——結(jié)局測評：活動限制／自報告測評

A

臨床人員應(yīng)使用膝前痛量表（anterior knee pain scale，AKPS）、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分-髕股關(guān)節(jié)疼痛和骨關(guān)節(jié)炎亞量表（patellofemoral pain and osteoarthritis subscale of the knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS-PF）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Eng和Pierrynowski問卷（Eng and Pierrynowski questionnaire，EPQ）來評價PFP患者的疼痛和功能。此外，臨床人員應(yīng)評估最痛時、平常疼痛的VAS或者使用數(shù)字疼痛評分量表（numeric pain-rating scale，NPRS）來評價疼痛。對需要使用英語以外的其他語言問卷時，臨床人員應(yīng)使用其中1種在翻譯和跨文化適應(yīng)方面已經(jīng)證明其效度、信度和敏感度適用于不同國家患者的問卷。

1.5 檢查——活動限制／身體表現(xiàn)測評

B

臨床人員應(yīng)進行適當?shù)呐R床或現(xiàn)場測試以重現(xiàn)疼痛，并評估下肢運動協(xié)調(diào)性，如下蹲、下臺階、單腿下蹲，這些測試可以評估患者疼痛、功能和失能的基準值，膝關(guān)節(jié)整體功能及整個治療過程中的狀態(tài)改變。

1.6 檢查——活動限制／身體障礙測評

C

評估1個PFP患者一段時間的照護情況，臨床人員可以評估身體結(jié)構(gòu)和功能，包括測評髕骨的激惹度、髕骨活動度、足部位置、髖部和大腿肌肉力量以及肌肉長度。

1.7 干預(yù)——運動治療的具體模式

A

臨床人員應(yīng)包括運動治療，結(jié)合髖和膝部靶向運動來減少疼痛，并在短期、中期和長期中改善患者報告的結(jié)局和功能表現(xiàn)。髖部靶向運動治療應(yīng)以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌群為目標。膝部靶向運動治療包括負重（抗阻下蹲）或非負重訓(xùn)練（抗阻伸膝），因為這2種運動方法均針對于膝關(guān)節(jié)肌肉組織。在PFP治療的早期階段，髖部靶向運動可能優(yōu)于膝部靶向運動?？偟膩碚f，髖部和膝部靶向運動的結(jié)合優(yōu)于單純膝部靶向運動，能優(yōu)化PFP患者的結(jié)局。

1.8 干預(yù)——髕骨貼扎

B

臨床人員可以使用定制的髕骨貼扎結(jié)合運動治療，以幫助即刻減輕疼痛，并在短期內(nèi)（4周）提高運動治療的效果。重要的是，貼扎技術(shù)從長遠看或加入到密集的物理治療中可能沒有益處；不推薦用貼扎來增強肌肉的功能。

1.9 干預(yù)——髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)矯形器（支具）

B

臨床人員不應(yīng)為PFP患者開具髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)矯形器處方，包括支具、袖套或束帶。

1.10 干預(yù)——足部矯形器

A

臨床人員應(yīng)該在短期內(nèi)（最多6周）為超過正常足旋前的患者開具預(yù)制矯形器的處方，以減輕疼痛；如果醫(yī)生開具了處方，足矯形器應(yīng)與運動治療結(jié)合使用；沒有足夠的證據(jù)推薦定制的足矯形器比預(yù)制的足矯形器更好。

1.11 干預(yù)——生物反饋

B

臨床人員不應(yīng)對股內(nèi)側(cè)肌活動使用基于肌電的生物反饋以增強膝關(guān)節(jié)靶向（股四頭肌）運動來治療PFP患者。

B

臨床人員不應(yīng)在髖部和膝部靶向運動期間使用視覺生物反饋進行下肢對線來治療PFP患者。

1.12 干預(yù)——跑步時步態(tài)再訓(xùn)練

C

臨床人員可以使用步態(tài)再訓(xùn)練，包括多次提示采用前腳掌著地的模式（對于后腳掌著地的跑步者），提示增加跑步的頻率，或者提示有PFP的跑步者在跑步時減少髖內(nèi)收峰值。

1.13 干預(yù)——血流限制訓(xùn)練結(jié)合高重復(fù)膝關(guān)節(jié)靶向運動治療

F

臨床人員可以為那些進行抗阻伸膝時伴隨限制性疼痛的患者使用血流限制結(jié)合高重復(fù)膝部運動治療，同時監(jiān)測不良事件。

1.14 干預(yù)——針刺療法

A

臨床人員不應(yīng)使用干針療法治療PFP患者。

C

臨床人員可以使用針刺來減輕PFP患者的疼痛，但是，這一推薦應(yīng)該謹慎，因為針刺治療是否優(yōu)于安慰或假治療的優(yōu)勢是未知的；此推薦僅適用于針刺在物理治療實踐范圍內(nèi)的情況。

1.15 干預(yù)——手法治療

A

臨床人員不應(yīng)將手法治療獨立應(yīng)用于PFP患者，手法包括腰部、膝部或髕股手法／松動治療。

1.16 干預(yù)——生物物理因子

B

臨床人員不應(yīng)使用生物物理因子（包括超聲、冷凍療法、超聲導(dǎo)入、離子導(dǎo)入、電刺激和治療性激光等）來治療PFP患者。

1.17 干預(yù)——患者教育

F

臨床人員可有針對性地對患者進行健康教育，包括負荷管理和適當?shù)捏w質(zhì)量管理；積極參與治療的（如運動治療）重要性；可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)相對超負荷的生物力學(xué)；各種治療選擇的依據(jù)以及運動恐懼癥?；颊呓逃梢蕴岣咂鋵Ψe極管理和自我管理策略的依從性和堅持性，而且不太可能產(chǎn)生不良影響。

1.18 干預(yù)——聯(lián)合治療

A

臨床人員應(yīng)結(jié)合物理治療干預(yù)措施來治療PFP患者，因為與不治療、平底足墊或單獨使用足部矯形器比較，物理治療的短期和中期效果更好。運動治療是關(guān)鍵的組成部分，應(yīng)是任何聯(lián)合干預(yù)方法的重點?？紤]與運動治療結(jié)合的干預(yù)措施包括足部矯形器、髕骨貼扎、髕骨松動和下肢牽伸訓(xùn)練。

這些推薦和臨床實踐指南是基于2018年5月之前已被接受出版的科學(xué)文獻提出的。

2 引 言

2.1 指南目的

針對世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的國際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）［1］中所描述的肌肉骨骼損傷患者，美國物理治療協(xié)會（APTA）骨科物理治療分會長期以來不懈努力，致力于創(chuàng)建以循證為基礎(chǔ)的骨科物理治療管理的臨床實踐指南。

臨床實踐指南的目的：①描述以循證為基礎(chǔ)的物理治療實踐指南，包括骨科物理治療師經(jīng)常處理的肌肉骨骼問題診斷、預(yù)后以及對結(jié)果的評估；②使用WHO規(guī)定的與身體功能損傷和身體結(jié)構(gòu)損傷以及活動受限、參與限制相關(guān)的術(shù)語對常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病進行分類和定義；③對于常見肌肉骨骼系統(tǒng)疾病相關(guān)的身體功能和結(jié)構(gòu)損傷、活動受限和參與限制，確認現(xiàn)有最好證據(jù)支持的干預(yù)手段；④確認評估針對身體功能和結(jié)構(gòu)，以及個人活動與參與進行的物理治療干預(yù)手段的恰當測試方法；⑤運用國際通用術(shù)語為政策制定者描述骨科物理治療師的實踐；⑥為付款人與案例審查員提供有關(guān)常見肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的骨科物理治療實踐的信息；⑦為骨科物理治療師、學(xué)術(shù)教師、臨床講師、學(xué)生、實習(xí)生、住院醫(yī)師以及研究員創(chuàng)建關(guān)于目前最好的骨科物理治療實踐的參考出版物。

2.2 意向聲明

本指南并非試圖被解釋為或者作為臨床照護的標準；照護標準是根據(jù)患者個體所有可用臨床數(shù)據(jù)而定的，同時會隨著科學(xué)知識和技術(shù)的進步以及照護方式的發(fā)展而發(fā)生變化；這些實踐參數(shù)只能被認為是指南；按其行事不能保證在每一位患者身上得到成功的療效，不應(yīng)認為該指南涵蓋了所有正確的照護方法，也不應(yīng)認為該指南排除其他旨在達到相同效果的可接受的照護方法；對于一個特定的臨床過程或者治療方案的最終判斷必須基于患者的臨床表現(xiàn)，可用的診斷和治療選擇以及患者的價值觀、期望和偏好來定；然而，我們建議當有關(guān)的臨床決策明顯偏離了可接受指南的情況下，應(yīng)記錄在患者的醫(yī)療記錄里面。

2.3 指南的范圍和原理

PFP是1種常見的與肌肉骨骼相關(guān)的疾病，其特點是起病隱匿，疼痛難以定義，局限于膝前方的髕后和（或）髕周區(qū)［2］；癥狀的出現(xiàn)可能是緩慢的，也可能是急性的，伴隨下肢負重活動［例如下蹲、久坐、上下樓梯、跳躍或跑步（尤其是在爬山時）］疼痛加劇［3-5］；癥狀會限制人們參加體育活動、運動和工作［6］；癥狀會復(fù)發(fā)并持續(xù)數(shù)年［6］。PFP患者經(jīng)常找醫(yī)療專業(yè)人員進行診斷和治療［6-7］。這個臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPG）將使物理治療師和其他康復(fù)專家了解至今為止最新的PFP知識和實踐的內(nèi)容，并幫助他們做出基于證據(jù)的治療決定［8］。

3 方 法

美國物理治療協(xié)會（American Physical Therapy Association，APTA）骨科物理治療分會指定相關(guān)專家，進行文獻回顧和基于當前領(lǐng)域內(nèi)的證據(jù)制定髕股關(guān)節(jié)疼痛的臨床實踐指南。該指南的作者與具有系統(tǒng)回顧專業(yè)知識的研究型圖書館員一起進行了系統(tǒng)搜索，搜索自1960年以來發(fā)表的與分類、檢查和干預(yù)策略相關(guān)的體現(xiàn)PFP相關(guān)理念的文章，這與以前與ICF分類相關(guān)的指南制定方法相一致［9］。簡而言之，我們搜索了以下數(shù)據(jù)庫（1960年—2018年5月）：Medline（PubMed，1960年至今）、Scopus（Elsevier BV，1960年至今）、CINAHL（EBSCO，1960年至今）、SPORTDiscus（EBSCO，1960年至今）、Cochrane Library（Wiley，1960年至今）。完整的搜索策略（附錄A）、搜索日期和結(jié)果（附錄B）可在www.jospt.org查詢。

作者聲明了他們之間的關(guān)系，并制定了1個沖突管理計劃，其中包括向APTA骨科物理治療分會提交1份利益沖突表；由審稿人撰寫的文章被分配給另1位審稿人；向臨床實踐指南制定團隊提供經(jīng)費，用于臨床實踐指南制定培訓(xùn)時的旅費和開支；臨床實踐指南制定團隊保持編輯的獨立性。

基于特定的納入和排除標準，對推薦意見有貢獻的文章進行了審查，目的是確定與物理治療師對PFP成年患者進行臨床決策相關(guān)的證據(jù)；每1篇文章的標題和摘要都由CPG制定團隊的2名成員進行獨立的審查以便納入；納入和排除標準（附錄C）可在www.jospt.org查詢；然后以類似的方式進行全文審查，以獲得對推薦作出貢獻的最后一組文章；對于評審小組未能解決的差異，由組長（D.S.L.）做出最終決定；文章流程圖（附錄D）和按主題推薦納入的文章（附錄E）可在www.jospt.org查詢；對于某些不適合制定推薦的相關(guān)主題，如發(fā)病率和影像學(xué)，不經(jīng)過系統(tǒng)審查過程的文章，也不包括在流程圖中；關(guān)于這個CPG的證據(jù)表可以在APTA骨科物理治療分會網(wǎng)站（www.orthopt.org）上的臨床實踐指南網(wǎng)頁上找到。

該指南是根據(jù)截至2018年5月已發(fā)表的文獻，于2019年發(fā)布的；如果有新的證據(jù)，這一指南將在2024年或更早的時候被考慮重新審核；在此期間，該指南的任何更新將在APTA骨科物理治療分會網(wǎng)站（www.orthopt.org）上公布。

3.1 證據(jù)水平

具體的臨床研究文章根據(jù)英國牛津的循證醫(yī)學(xué)中心被分為診斷性、前瞻性和治療性研究［10］。在3個評審小組中的2組內(nèi)，每個評審員都獨立地使用一套嚴格的評價工具來劃分證據(jù)水平和對每1篇文章的質(zhì)量進行評估。證據(jù)表（附錄F和G）以及用于分配證據(jù)水平的流程的詳細信息，可從www.jospt.org獲得。證據(jù)的更新是從最高級到最低級，評分體系的簡略版本如下。

ⅠⅡⅢⅣⅤ從高質(zhì)量的診斷性研究、前瞻性研究或隨機對照試驗獲得的證據(jù)或系統(tǒng)回顧獲得的證據(jù)從較低質(zhì)量的診斷性研究、前瞻性研究、系統(tǒng)回顧、隨機對照試驗（例如，較弱的診斷標準和參考標準、隨機化不當、未設(shè)盲法、隨訪率＜80%）獲得的證據(jù)病例對照研究或回顧性研究病例系列研究專家意見

3.2 證據(jù)的強度和推薦等級

支持推薦的證據(jù)強度是按照以下先前確定方法分級的；每個小組根據(jù)證據(jù)的強度提出推薦。例如該研究是如何直接解決髕股疼痛人群的問題；在提出推薦的時候，專家會考慮證據(jù)主體的強度和局限性，正、負面的影響以及實驗和干預(yù)的風(fēng)險。

A B C D E F推薦的等級劃分強證據(jù)中等證據(jù)弱證據(jù)矛盾的證據(jù)理論／基礎(chǔ)證據(jù)專家意見證據(jù)強度多項Ⅰ級研究和（或）Ⅱ級研究支持推薦，至少須包括1項Ⅰ級研究1項高質(zhì)量隨機對照試驗或多項Ⅱ級研究支持推薦1項Ⅱ級研究或多項Ⅲ級和Ⅳ級的研究占優(yōu)勢，包括專家共識聲明能支持推薦針對該主題有不同結(jié)論的高質(zhì)量研究，推薦是基于這些矛盾的研究提出的證據(jù)主要來源于動物或尸體研究或從概念模型／原理或基礎(chǔ)科學(xué)／實驗研究證據(jù)支持該結(jié)論基于指南專家團隊的臨床實踐總結(jié)出的最佳實踐意見

3.3 指南確認過程描述

甄選髕股疼痛治療和康復(fù)的專家審閱此臨床實踐指南內(nèi)容和方法的完整性和準確度，確保它們充分代表了此臨床問題；專家審閱者提出的任何評論、推薦或者反饋都會發(fā)給作者和編輯進行思考并做出適當修改；指南同樣會上傳到www.orthopt.org網(wǎng)站的公共評論區(qū)，而且指南的上傳也會通知美國物理治療協(xié)會（APTA）骨科物理治療分會的成員；公共評論區(qū)的任何評論、推薦和反饋都會被收集并且發(fā)給作者和編輯思考并在指南上做適當?shù)男薷摹Ａ硗?，由消費者／患者代表和外部的利益相關(guān)方組成的小組，如賠償審查員、醫(yī)學(xué)編碼專家、學(xué)術(shù)教育者、臨床教育者、專科醫(yī)生和研究者也會對指南進行審閱，并給作者和編輯提出反饋和推薦，以幫助他們進一步的思考和修改；最后由消費者／患者代表和外部利益相關(guān)方組成的小組和物理治療指南方法論專家組成的小組每年回顧APTA骨科物理治療分會基于ICF的臨床實踐指南政策，并且提供反饋和推薦給臨床實踐指南協(xié)調(diào)員和編輯，以促進APTA指南的形成和實施過程。

3.4 宣傳和實施工具

這些指南除了發(fā)表在骨科和運動物理治療雜志（JOSPT）上，該指南還會在JOSPT和APTA骨科物理治療分會網(wǎng)站的CPG區(qū)域發(fā)布，該區(qū)域為免費可及的網(wǎng)站區(qū)域，指南提交后可在ECRI指南信托網(wǎng)站（https：／／guidelines.ecri.org）上免費獲取；計劃提供給患者、臨床人員、教育者、支付者、決策者和研究人員的實施工具和相關(guān)的實施策略，見表1。

表1 支持指南宣傳和實施的計劃策略及工具Table 1 Planned strategies and tools to support the dissemination and implementation of this clinical practice guideline

3.5 分類

與PFP相關(guān)的國際疾病分類第10版（ICD-10）編碼和條件以及主要的ICF身體功能、結(jié)構(gòu)、活動和參與的編碼如下，ICF編碼可以在http：／／apps.who.int／classifications／icfbrowser／檢索到。

3.5.1 PFP伴隨過度使用／過度負荷但無其他損傷

ICD-10編碼髕股關(guān)節(jié)紊亂，非特指某側(cè)膝未指定的髕骨異常，非特指某側(cè)膝髕骨軟化，非特指某側(cè)膝軟骨軟化，非特指某側(cè)膝ICF身體功能編碼下肢疼痛關(guān)節(jié)疼痛ICF身體結(jié)構(gòu)編碼膝關(guān)節(jié)大腿韌帶和筋膜M22.2X9 M22.90 M22.40 M94.269 b28015 b28016 s75011 s75003 ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.2 髕股疼痛伴肌肉功能障礙

ICD-10編碼髕股關(guān)節(jié)紊亂，未特指某側(cè)膝未特指的膝痛慢性右膝關(guān)節(jié)疼痛慢性左膝關(guān)節(jié)疼痛膝痛肌肉消瘦和萎縮，不屬于其他分類，未特指某側(cè)大腿肌肉消瘦和萎縮，不屬于其他分類，未特指某側(cè)小腿ICF身體功能編碼下肢疼痛關(guān)節(jié)疼痛單一肌肉和肌群的力量單一肌肉的耐力M22.2X9 M25.569 M25.561 M25.562 M25.56 M62.559 M62.569 b28015 b28016 b7300 b7400 ICF身體結(jié)構(gòu)編碼骨盆肌大腿肌ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動s7402 s75002 d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.3 髕股疼痛伴運動協(xié)調(diào)障礙

ICD-10編碼髕股關(guān)節(jié)紊亂，未特指某側(cè)膝下肢其他生物力學(xué)損傷ICF身體功能編碼下肢疼痛關(guān)節(jié)疼痛復(fù)雜自主運動控制手臂或腿部的支撐功能步態(tài)模式功能ICF身體結(jié)構(gòu)編碼骨盆肌大腿肌小腿肌M22.2X9 M99.86 b28015 b28016 b7601 b7603 b770 s7402 s75002 s75012 ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.5.4 髕股疼痛伴活動受限

ICD-10編碼髕股關(guān)節(jié)紊亂，未特指某側(cè)膝攣縮，未特指某關(guān)節(jié)肌肉攣縮，未特指某側(cè)大腿（髕下）脂肪墊肥厚其他未特指某側(cè)下肢的特異性獲得性畸形其他未特指某側(cè)足的獲得性畸形ICF身體功能編碼下肢疼痛關(guān)節(jié)疼痛多關(guān)節(jié)的靈活性跗骨的靈活性多關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)綜合的穩(wěn)定性M22.2X9 M24.50 M62.459 M79.4 M21.869 M21.6X9 b28015 b28016 b7101 b7203 b7151 b7152 ICF身體結(jié)構(gòu)編碼髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)、足和趾關(guān)節(jié)大腿韌帶和筋膜未特指的關(guān)節(jié)外韌帶、筋膜、肌外腱膜、支持帶、隔膜、滑囊ICF活動與參與編碼蹲跑爬保持坐姿在不同的表面上行走跳管理飲食和健康運動s75001 s75011 s75021 s75003 s7703 d4101 d4552 d4551 d4153 d4502 d4553 d5701 d9201

3.6 指南的組織

以損傷／功能為基礎(chǔ)的診斷、檢查和干預(yù)的每一方面，本指南綜合了最近的文獻，并說明了相應(yīng)的證據(jù)水平；每一方面都有1個證據(jù)總結(jié)或推薦，以及它的等級；指南的結(jié)論部分提供了1個決策樹模型來闡明使用證據(jù)和推薦制定臨床決策的流程。

4 基于損傷／功能的診斷

4.1 患病率和發(fā)生率

特發(fā)性前膝關(guān)節(jié)疼痛（anterior knee pain，AKP）或PFP及其相關(guān)診斷的患病率為3%～85%［11-13］，其中25%的患病率最常被引用［11］；PearlDiver記錄數(shù)據(jù)庫（全國大型骨科數(shù)據(jù)庫）分析顯示，在所有尋求醫(yī)療護理患者中，PFP診斷的患病率為1.5%～7.3%［14］。

髕股關(guān)節(jié)痛發(fā)生于整個生命周期，從幼兒到久坐不動的老年人［11］。PFP的最高患病率出現(xiàn)在12～19歲［11，15］，但可能取決于活動水平和環(huán)境背景；然而，這些百分比與PearlDiver數(shù)據(jù)分析形成對比，PearlDiver數(shù)據(jù)分析報告了50～59歲年齡組中PFP診斷的最高百分比［14］；與年齡相關(guān)的患病率差異可能是由環(huán)境因素造成的，例如在體育診所的治療與在普通診所的治療［14］。

有報告指出患病率因性別不同而有所差異。GLAVIANO等［14］報道稱，PearlDiver數(shù)據(jù)庫 中55%PFP患者為女性；BOLING等［16］報告，在美國海軍學(xué)院，女性海軍學(xué)員患病率為15%，而男性海軍學(xué)員為12%；而LAKSTEIN等［17］報告稱，以色列國防軍新兵女性患病率為2.39%，而男性的患病率為4.56%；美國海軍學(xué)員PFP總患病率為22／1 000人／年［16］，新兵的PFP總患病率為0.22／1 000訓(xùn)練時間［18］；美國的海軍學(xué)員PFP發(fā)生率女性高于男性（分別為33／1 000人／年和15／1 000人／年）［16］；在青少年女性運動員中，新發(fā)單側(cè)PFP的累積發(fā)病風(fēng)險和發(fā)生率分別為9.66／100、1.09／1 000［19］；TENFORDE等［20］報告顯示，高中跑步者一生中PFP患病率為女性21%和男性16%。PFP復(fù)發(fā)率非常高，報告顯示有復(fù)發(fā)癥狀的高達70%～90%［21］。此外，最近的報告顯示，超過50%PFP患者在參加臨床試驗5～8年后會報告不良結(jié)果［22］。

髕股關(guān)節(jié)疼痛不是一種自限性的情況［5］，以前PFP被認為是一種常見于青少年的疾病，隨著時間的推移最終會得到解決［23］。然而，50%～56%的青少年在初次診斷后2年報告膝持續(xù)性疼痛［24-25］，這可能對PFP患者的生活質(zhì)量和生活負擔產(chǎn)生重大影響，如身體功能的喪失、自我認同的喪失、疼痛相關(guān)的困惑和恐懼以及對未來的擔憂［26］。

4.2 病理解剖特征

髕股關(guān)節(jié)是由髕骨和股骨滑車溝組成的關(guān)節(jié)，髕骨是一塊嵌在股四頭肌伸肌腱的大型籽骨，它的作用可以增加股四頭肌的力矩臂，在膝關(guān)節(jié)屈曲時，對股骨髁遠端的表面關(guān)節(jié)提供骨質(zhì)保護，并且防止伸膝抗阻時對股四頭肌腱造成損傷性的壓力。

4.2.1 臨床表現(xiàn) 髕股關(guān)節(jié)疼痛是常見的與肌肉骨骼相關(guān)的疾病，其特點是在膝關(guān)節(jié)的髕骨后前區(qū)或髕骨周圍區(qū)會有潛在性的輕微疼痛癥狀［2］；初期癥狀可能會是緩慢或是急性發(fā)作，同時伴隨著下肢負重時疼痛會加?。ㄈ纾憾紫?、長時間坐著、上下樓梯、跳躍或跑步，尤其是爬山）［3-5］；然而有許多相關(guān)的病理性解剖理論，例如早在1928年就提出的內(nèi)部紊亂或者軟骨軟化等［27］，卻與癥狀的關(guān)系不大［5，28-30］。因此，診斷是在排除一些其他的病理解剖特征之后，以一系列的體征和癥狀來決定的［31］。由于通常是漸進性的、潛伏的發(fā)作癥狀，診斷經(jīng)常會延遲，并且較難描述出典型的臨床癥狀。

4.2.1.1 疼痛COLLINS等［32］對459例髕股關(guān)節(jié)疼痛患者的癥狀進行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)在蹲下（93.7%）、上下樓梯（91.2%）和跑步（90.8%）方面有一定的困難［32］。在上下樓梯的時候，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度會減少，但在平地行走時是否一樣，還有一定的爭論［33］。超過一半（54.4%）髕股關(guān)節(jié)炎患者在長時間的坐姿下會有疼痛，另有26.4%患者在運動后坐著會感到疼痛，只有19.2%患者在坐姿下沒有疼痛感［32］。在早期的系統(tǒng)回顧中對久坐后的疼痛有低到中等的診斷準確率［34］。1項系統(tǒng)回顧性文章總結(jié)出在蹲、爬樓梯和坐時屈膝等功能性任務(wù)時產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的癥狀是目前髕股關(guān)節(jié)疼痛癥最好的診斷指標［35］。SANDOW等［5］在約4年的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，少部分在執(zhí)行功能任務(wù)時會出現(xiàn)癥狀，50%髕股關(guān)節(jié)疼痛患者每周或者更頻繁地出現(xiàn)癥狀，50%患者報告爬樓梯時會感到疼痛，39%患者在參加體育活動時會感到疼痛。盡管髕股關(guān)節(jié)疼痛的癥狀會隨著時間的推移可能變得不太頻繁，但94%患者無論在休息還是其他活動（如行走）仍會有一定程度的癥狀出現(xiàn)，跑步時是否有疼痛還不明確［5］。SANDOW等［5］報告將近有50%患者為雙側(cè)的髕股關(guān)節(jié)疼痛。

髕股關(guān)節(jié)疼痛者有一些共同的臨床特征，患者經(jīng)常描述在觸診髕骨遠端或內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和股骨內(nèi)側(cè)髁?xí)r會有疼痛［36-37］，髕骨碾磨或受壓時可能也會有疼痛。

4.2.1.2 人體測量學(xué) 患者的特征表現(xiàn)、人體測量指標和髕骨股骨對線往往被認為是髕股關(guān)節(jié)疼痛發(fā)展的重要因素。然而，最近的1篇觀察性系統(tǒng)回顧的文章得出結(jié)論：年齡、體質(zhì)量、身高和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）都不是形成髕股關(guān)節(jié)疼痛的危險因素［38］；無論是負重還是非負重下測量的下肢結(jié)構(gòu)和股四頭肌角（Q角）的角度范圍都不是形成髕股關(guān)節(jié)疼痛的危險因素［38-39］。

髕股關(guān)節(jié)疼痛通常被認為與過度的扁平足有關(guān)。然而，到目前為止，只有1項研究表明舟狀骨下墜的高度與髕股關(guān)節(jié)疼痛的形成有關(guān)聯(lián)，也可用來預(yù)測疾病的發(fā)展［40］?？偟膩碚f，在評估髕股關(guān)節(jié)疼痛的文章中過度的扁平足并不作為一種特征。

4.2.1.3 大腿力產(chǎn)生減少 用測力計測量后，與健康的、匹配的對照組比較，髕股關(guān)節(jié)疼痛患者股四頭肌都較弱。然而，股四頭肌無力僅僅只是在軍隊人群中會成為一種危險因素［38］。在這些人群中，髕股關(guān)節(jié)疼痛的個體常常會有下肢肌肉功能的損傷。

LANKHORST等［38］Meta分析結(jié)果表明，用測力計測得的股四頭肌力量比健康對照者要小得多；股四頭肌萎縮也是髕股關(guān)節(jié)疼痛患者的常見癥狀之一，但只有通過影像檢查才能得出診斷，而不能用周長長度或視覺評估得出［41］，股四頭肌萎縮是同時發(fā)生的（即不與股內(nèi)斜肌分離）［41］。THOMEE等［42］在表面肌電圖（electromyography，EMG）評估時發(fā)現(xiàn)股四頭肌被抑制（中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能完全激活股四頭?。┘s為18%，表明至少部分股四頭肌力量的喪失是由于中樞神經(jīng)的驅(qū)動受到抑制，部分原因也可能是髕股關(guān)節(jié)炎引起的疼痛；關(guān)于股四頭肌萎縮和抑制，需要強調(diào)的是，上面列出的所有研究個體都是目前有髕股關(guān)節(jié)疼痛的體征和癥狀的。

4.2.1.4 髖關(guān)節(jié)力減少 髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者髖關(guān)節(jié)外展肌、伸肌和外旋肌都呈現(xiàn)出無力［43-45］，髖部外展肌和伸肌的肌力發(fā)展率也有所降低［46］。然而，在1項與Meta分析相結(jié)合的系統(tǒng)回顧中，RATHLEFF等［47］試圖通過比較21篇橫斷面研究和3篇前瞻性研究的結(jié)果來確定髖關(guān)節(jié)等長肌力是否是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛的確定性原因［47］：3項前瞻性研究的作者報告，髖關(guān)節(jié)的肌力與髕股關(guān)節(jié)疼痛的形成沒有關(guān)聯(lián)；橫斷面研究表明，有和沒有髕股關(guān)節(jié)疼痛的人在髖關(guān)節(jié)外展、伸展、外旋、內(nèi)旋和內(nèi)收的差異很小，有極大的可能是髖關(guān)節(jié)無力是髕股關(guān)節(jié)疼痛的結(jié)果，而不是直接原因［47］。

4.2.1.5 生物力學(xué) 在髕股關(guān)節(jié)疼痛患者的功能活動期間，通常會有生物力學(xué)上的改變，與健康對照比較，他們更可能在步行、跑步［48-49］和上下樓梯［50］時以減少膝關(guān)節(jié)屈曲作為代償。臨床上，髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者常常在單腿蹲［51-52］和跳躍著陸期間［51］出現(xiàn)額狀面投影角增大的情況（額狀面投影角：一種替代三維的二維測試方法，用以評估髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)外展和膝關(guān)節(jié)外旋）。那些在跳躍著陸期間額狀面投影角越大的運動員就更有可能引起髕股關(guān)節(jié)疼痛［53］，在遠端部位并不能持續(xù)觀察到足部和踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變［54］。

4.2.1.6 疼痛敏化DE OLIVEIRA SILVA等［55］通過系統(tǒng)回顧性研究PFP患者與疼痛敏化的相關(guān)性（n＝315），他們回顧了9項研究，包括315位患有PFP的參與者和164位健康對照者，其中有5項研究顯示，與健康對照組比較，PFP患者對局部壓力刺激［SMD＝-1.12，95% CI（-1.48，-0.75）］和遠端位置的刺激［SMD＝-0.93，95% CI（-1.19，-0.67）］的敏感性較高（壓力閾值較低）。然而，與健康對照比較，PFP患者對熱或冷的敏感性不高。

4.2.1.7 PFP復(fù)發(fā)率 根據(jù)一些縱向研究的結(jié)果，即使在非手術(shù)治療后，PFP也具有高概率的慢性化；在診斷為PFP后，SANDOW等［5］對54名青春期女孩進行了2～8年的隨訪，在診斷后平均約4年時，94%仍然經(jīng)歷某種形式的疼痛，不到一半（46%）疼痛的嚴重程度降低。NIMON等［56］通過問卷調(diào)查同樣的一群人14～20年，在長期隨訪中，只有22%患者沒有疼痛，但71%患者比最初的疼痛減少，在完成2～8年和14～20年的個人問卷調(diào)查后，作者得出結(jié)論，前4年內(nèi)50%病例可能有所改善，接下來12年可能會有23%病例得到改善，然而，他們無法預(yù)測誰不 會 改 善。BLOND等［57］報道250名被診斷患有PFP且有下肢自我訓(xùn)練計劃的運動員，他們平均接受為期6年的隨訪，大約有1／4（27%）運動員疼痛完全緩解，另外38%運動員疼痛減輕，35%患者疼痛保持不變或更差。KANNUS等［3］試圖找出可以從非手術(shù)治療PFP中受益人的預(yù)測因素，在49例接受避免加重活動、股四頭肌等長運動、牽伸運動和非甾體類抗炎藥治療的患者中，36例（73%）癥狀消退［58］，只有年齡較輕此因素才能預(yù)測疼痛、Lysholm評分和活動的改善［3］?？傮w而言，這些結(jié)果表明，試圖改善股四頭肌功能和消除加重因素可能有益于PFP的治療［58］。在對這些患者進行為期7年的隨訪中，患者自報告和功能表現(xiàn)（股四頭肌力量、下蹲、跳躍、鴨步行走）的變化都很小。然而，髕骨加壓時的疼痛體征、Clarke"s試驗以及髕骨加壓時的捻發(fā)音，從6個月增加到7年［59］。最后，在7年的隨訪期間，約有1／4隨訪對象在對側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀［59］。在1項探索性研究中，LANKHORST等［22］確定女性參與者和癥狀持續(xù)時間較長者（＞6個月）更有可能報告更差的結(jié)果；在接受醫(yī)生醫(yī)療建議的個體中，68%報告3個月后沒有改善，54%報告12個月后沒有改善。

4.2.2 PFP和髕股關(guān)節(jié)炎PFP和髕股關(guān)節(jié)炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）之間的聯(lián)系已被提出［6，60-63］。PFP和PFOA有相似的表現(xiàn)，包括疼痛位置、股四頭肌和髖部肌肉無力以及報告類似活動（例如，上下樓梯和久坐）伴隨的疼痛和困難。然而，目前缺乏長期前瞻性數(shù)據(jù)證實或反駁這一聯(lián)系［60，63］。最近的共識聲明得出的結(jié)論是，沒有足夠的證據(jù)表明PFP的既往病史和PFOA有關(guān)［64］。然而，有回顧性證據(jù)表明，之前有PFP的病史與后續(xù)生活中PFOA的表現(xiàn)存在相關(guān)性。THOMAS等［65］做了系統(tǒng)回顧，研究青少年或年輕成人患有PFP的病史和后續(xù)發(fā)展成PFOA之間的聯(lián)系，該系統(tǒng)回顧包括6項前瞻性研究、5項病例系列隨訪、1項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）以及1項回顧性病例對照研究。只有回顧性研究明確的目的是檢查PFP和后續(xù)生活中PFOA的聯(lián)系［66］，其中前瞻性研究質(zhì)量較低，因為樣本量小、隨訪率低、包含由于創(chuàng)傷造成的PFP以及缺乏對照組；PFP和PFOA形成之間聯(lián)系的證據(jù)僅限于UTTING等［66］進行的1項回顧性病例對照研究，該研究比較了接受髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)與單室脛股關(guān)節(jié)成形術(shù)的PFOA患者病史。接受髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)（n＝118）比接受單室脛股關(guān)節(jié)成形術(shù)患者（n＝116）更常有PFP（22%／6%）、髕骨不穩(wěn)定（14%／1%）和髕骨創(chuàng)傷（16%／6%）病史。

CONCHIE等［67］進行1項回顧性病例對照研究，對重度且只患有PFOA且接受髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者（190例），與因患有重度內(nèi)側(cè)脛股骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）而接受單室脛股關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者（445例）進行比較，以確定患者中AKP和髕骨脫位的患病率，在這些組中，有111名（58%）PFOA患者和234名（53%）單室脛股關(guān)節(jié)成形術(shù)患者參與。多元二次回歸分析發(fā)現(xiàn)，青少年AKP與PFOA之間存在明顯更高的相關(guān)性［優(yōu)勢比（odds ratio，OR）＝7.5，95% CI（1.51，36.94）］，此外，也與髕骨脫位病史［OR＝3.2，95% CI（1.25，8.18）］、髕骨不穩(wěn)定［OR＝3.5，95% CI（1.62，7.42）］和既往手術(shù)史［調(diào)整OR＝3.5，95% CI（1.75，7.14）］有顯著的相關(guān)性；HINMAN等［68］比較了224名年齡＞40歲慢 性PFP患者的影像學(xué)上PFOA和脛股OA的存在情況：25%樣本中只患有PFOA，44%樣本中存在合并的PFOA和脛股OA，只有1%樣本中只患有脛股OA，只有30%慢性PFP患者沒有影像學(xué)上的OA證據(jù)［68］。SCHIPHOF等［69］對1 518例年齡＞45歲女性的膝關(guān)節(jié)進行了檢查，這些女性沒有骨關(guān)節(jié)炎或髕股關(guān)節(jié)只有OA的早期癥狀，其中15%髕股關(guān)節(jié)存在軟骨缺損，25%有骨贅，13%有囊腫，19%有骨髓損傷，PFP病史（25%樣本）與當前的軟骨損傷、軟骨囊腫和骨髓損傷有關(guān)。

4.2.3 總結(jié)PFP的臨床表現(xiàn)各不相同，但通常與蹲位、運動參與、上下樓梯、久坐和步行時髕股關(guān)節(jié)負重導(dǎo)致AKP加重有關(guān)。與沒有PFP的患者比較，PFP患者的膝關(guān)節(jié)伸肌和髖部肌肉力量下降；最常被引用的預(yù)后不良預(yù)測因素是干預(yù)前癥狀持續(xù)時間較長、整體功能較差和疼痛加重；PFP患者存在負性心理壓力和疼痛敏感性改變，對于大多數(shù)患者而言，避免引起疼痛活動的“教育和等待”方法在短期、中期或長期內(nèi)都不能有效地改善疼痛和功能，PFP可能與PFOA有關(guān)。然而，沒有足夠的證據(jù)直接說明因果關(guān)系。

4.3 危險因素

PFP的病因尚不清楚，被認為是多因素的。已有大量的研究顯示，癥狀的發(fā)展和持續(xù)是由于近端、遠端或局部因素增加或改變髕股關(guān)節(jié)的負荷或應(yīng)力。最近，對癥狀的非軀體影響已被探索，新出現(xiàn)的證據(jù)表明，疼痛敏感和心理狀態(tài)等因素可能在PFP中發(fā)揮作用。

4.3.1 人口統(tǒng)計學(xué)

Ⅰ

1項系統(tǒng)回顧對7項前瞻性研究進行了薈萃分析，報告了人體測量學(xué)和PFP的發(fā)展［39］。此外，6項包括905名健康對照者和177名PFP患者的研究表明身高、體質(zhì)量和體脂百分比都不能預(yù)測PFP。

Ⅱ

BOLING等［16］研究表明，美國海軍女學(xué)員患PFP的概率是男學(xué)員的2.23倍［95% CI（1.19，4.20）］。

Ⅱ

HALL等［70］對年輕女運動員體育專業(yè)化與PFP風(fēng)險的關(guān)系進行了回顧性隊列研究。據(jù)報道，546名青少年女性且參與籃球、足球和排球運動員的PFP發(fā)病率為28%，其中包括357名多項目運動員和189名單項目運動員，參加單項運動（籃球、足球或排球）與參加多項運動比較，累積發(fā)展為PFP障礙的發(fā)生率更高［發(fā)生率比＝1.5，95%CI（1.0，2.2）］。

Ⅳ

VAN MIDDELKOOP等［71］研究了青少年（n＝20）和成年人（n＝44）的PFP特征差異，青少年與成年人基線比較，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較低的人有更強的股四頭肌力量和更多的雙側(cè)PFP癥狀；2組患者的髖部力量相似，在休息和活動時的疼痛程度與自我報告的膝關(guān)節(jié)功能相似；在1年隨訪中，青少年和成年人的疼痛程度、自我報告的膝關(guān)節(jié)功能和醫(yī)療消費相似；只有25%的青少年和23%的成年人在1年后報告功能恢復(fù)。

4.3.2 局部因素

Ⅰ

PAPPAS等［39］在系統(tǒng)回顧中納入了7項前瞻性研究，根據(jù)2項研究的薈萃分析，膝關(guān)節(jié)伸肌等長肌力低可預(yù)測PFP的發(fā)展；Q角、靜態(tài)膝外翻和動態(tài)膝外翻不能預(yù)測PFP；另1項沒有在系統(tǒng)回顧中報道的橫斷面研究也報告健康跑者的Q角和膝外展力矩峰值與PFP之間無相關(guān)性［72］。

Ⅱ

1項對大學(xué)體育系學(xué)生的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌柔韌性降低、股內(nèi)斜肌的反射反應(yīng)時間縮短、垂直跳躍高度降低以及高于正常的髕骨內(nèi)側(cè)活動性與PFP的發(fā)生相關(guān)［73］。

Ⅲ

1項文獻綜述表明，功能測試表現(xiàn)弱與AKP情況下（包括肌腱病變）的腘繩肌、股四頭肌和髂脛束的緊張性有關(guān)［74］，在檢索到的文獻中沒有發(fā)現(xiàn)髕骨活動性與PFP之間有一致的關(guān)系。

4.3.2.1 肌肉力量

Ⅱ

GILES等［41］對10項研究（2項隨機 對照 試驗，8項橫斷面研究）進行了系統(tǒng)回顧，其中7項關(guān)于股四頭肌大小的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在股四頭肌周長測量中，PFP一側(cè)的肢體與對照肢體比較，無明顯差異［SMD＝-0.084，95% CI（-0.44，0.27）］；對于股四頭肌大小的影像學(xué)測量，表明患PFP的下肢股四頭肌萎縮［SMD＝-0.44，95% CI（-0.86，-0.029）］。

Ⅱ

VAN TIGGELEN等［75］研究了肌肉力量在PFP發(fā)生中作為誘發(fā)因素的作用，96例男性新兵中有31例在經(jīng)過艱苦的軍事訓(xùn)練（8～12 h，持續(xù)6周）后患上了PFP，與沒有患PFP的新兵比較，患PFP的新兵身高較低或者膝關(guān)節(jié)伸肌力量較弱。

Ⅲ

在1項病例對照研究中，與無癥狀女性比較，25例有PFP的女性和25例患PFP但無癥狀的女性膝伸肌、髖伸肌、髖外展肌和髖關(guān)節(jié)外旋轉(zhuǎn)肌力量分別低11.1%～30.7%；與無癥狀女性比較，有PFP的女性在上下臺階任務(wù)中具有更大的壓力中心（center of pressure，COP）位移和速度［76］。

Ⅲ

GUNEY等［77］研究44例單側(cè)PFP女性患者（以對側(cè)肢體為對照）的股四頭肌與腘繩肌的力量比，在60°／s和180°／s速率下，分別測試股四頭肌向心收縮和腘繩肌向心收縮的力量比，患側(cè)力量比率（M±SD）為（1.18±0.21）和（1.02±0.44），對照側(cè)比率為（1.36±0.57）和（1.35±0.32）；在60°／s和180°／s速率下，分別測試股四頭肌離心收縮和腘繩肌離心收縮的比率，患側(cè)比率為（1.19±0.23）和（2.56±0.49），對照側(cè)的比率為（1.55±0.59）和（2.86±0.91）。

Ⅲ

對一個隨機對照試驗進行橫斷面分析，以確定接受為期6周的針對髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)康復(fù)計劃的男性和女性的特征，改善的定義是至少在視覺模擬評分（VAS）上減少2 cm，或至少在膝前疼痛量表（anterior knee pain scale，AKPS）上功能提高8分，男性和女性在完成髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練項目后都有所改善，與沒有反應(yīng)的人比較，對2種運動方案都有反應(yīng)的人髖和膝肌肉力量的基線較低［78］。

Ⅲ

HOGLUND等［79］對36名患PFP的男性和36名無患PFP的男性進行了髖部等長肌力比較，PFP患者髖伸肌較弱，但組間髖關(guān)節(jié)外展肌和外旋肌肌力無明顯差異。

4.3.2.2 髕股關(guān)節(jié)特征

Ⅲ

CARLSON等［80］使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）研究患PFP的50個膝關(guān)節(jié)（38名參與者）和60個無癥狀膝關(guān)節(jié)（56名參與者）的脛骨結(jié)節(jié)與股骨滑車溝之間的距離，在完全伸膝位脛骨結(jié)節(jié)和脛骨滑車溝之間的距離，PFP組平均值為（13.0±3.6）mm，而無癥狀對照組則為（10.8±3.0）mm，30% PFP參與者脛骨結(jié)節(jié)與脛骨滑車溝之間的距離＞15 mm，而無癥狀對照者為5%。

Ⅲ

AYSIN等［81］用MRI探討38名PFP患者和影像學(xué)診斷為髕骨軟骨軟化癥（chondromalacia patellae，CMP）患者的滑車溝角度、滑車溝深度、髕腱長度、最長對角線髕骨直徑的比率和外側(cè)髕股的角度，雖然與早期髕骨軟骨軟化癥患者比較，晚期髕骨軟骨軟化癥患者報告有更高的疼痛程度和更低的膝關(guān)節(jié)功能，但在MRI檢查上沒有差異。

4.3.3 近端因素

Ⅰ

軀干和髖部的力學(xué)和損傷被認為是PFP發(fā)展和持續(xù)的因素，RATHLEFF等［47］系統(tǒng)回顧中包含的3項高質(zhì)量前瞻性研究有中到強的證據(jù)表明髖關(guān)節(jié)外展肌、伸肌、外旋肌或內(nèi)旋肌的等長肌力較低與發(fā)生PFP的風(fēng)險之間不存在關(guān)聯(lián)。相比之下，來自同一系統(tǒng)回顧的多個橫斷面研究（n＝21）的結(jié)果提供了中到強的證據(jù)表明PFP患者髖部肌肉等長肌力強度較低［47］。

Ⅱ

在專門研究跑步者的研究中，尚不清楚髖部肌肉無力的影響。1篇包含2項橫斷面研究和1項前瞻性研究的系統(tǒng)回顧中發(fā)現(xiàn)髖外展肌無力與PFP表現(xiàn)之間的關(guān)系存在矛盾結(jié)果［82］；另1項基于橫斷面研究和病例對照研究進行的系統(tǒng)回顧報道，使用肌電圖測量患有PFP跑步者的肌電信號強度，發(fā)現(xiàn)臀中肌激活持續(xù)時間減少［83］；1項前瞻性隊列研究報道有更強的髖外展肌離心肌力的運動員PFP發(fā)生風(fēng)險較低［84］，但這項研究因為大量參與者未完成隨訪存在局限性；另1項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，髖外展肌力量最弱的高中跑步者PFP發(fā)生率較高［85］。

Ⅱ

VAN CANT等［45］對10項橫斷面研究進行的薈萃分析報道，與健康參與者比較，PFP患者髖外展肌，伸展、外旋和屈曲的等長肌力方面存在不足；在以健側(cè)進行比較的研究中，有2項研究報告了PFP一側(cè)的髖外展肌力不足；而1項研究報告了髖伸和髖外旋肌力不足。

Ⅲ

在1項橫斷面研究中，NUNES等［46］比較了54名（27名PFP患者、27名健康女性）進行積極運動的女性髖外展肌群和伸肌群的力量產(chǎn)生率和等長肌力，力量產(chǎn)生率通過測評達到等長肌力矩峰值30%、60%和90%的時間進行評估。與膝關(guān)節(jié)健康的女性比較，PFP患者髖外展肌力（效應(yīng)量：0.61）減少10%，髖伸肌力（效應(yīng)量：0.76）減少15%；在達到等長肌力矩峰值60%（效應(yīng)量：0.50）和90%（效應(yīng)量：0.59）的時間方面，PFP患者髖外展肌的力量產(chǎn)生率比膝關(guān)節(jié)健康的女性明顯較慢；達到等長肌力矩峰值30%（效應(yīng)量：0.97）和60%（效應(yīng)量：0.81）的時間，PFP患者髖伸肌的力量產(chǎn)生率明顯較慢。

Ⅲ

MCMORELAND等［86］對患有輕度PFP（n＝12）的年輕女性與年齡和性別匹配的對照組（n＝12）進行比較，檢查其髖關(guān)節(jié)等長肌力和髖向心收縮的肌肉耐力，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)外展肌、外旋肌和內(nèi)旋肌的峰值力矩（等長肌力）和總功（耐力）無差異。

Ⅲ

VAN CANT等［87］采用病例對照研究評價PFP女性（n＝20）髖外展肌、軀干伸肌和踝跖屈肌的耐力，并與健康對照組（n＝76）比較。與膝關(guān)節(jié)健康的女性比較，PFP女性髖關(guān)節(jié)外展肌弱16%，軀干伸肌弱14%，踝跖屈肌弱26%。

Ⅲ

STEINBERG等［88］確定了與青年舞者PFP相關(guān)的因素，年齡在10～11歲的舞者中，PFP患者髖關(guān)節(jié)外展的活動度（range of motion，ROM）更小［OR＝0.91，95% CI（0.83，0.99）］，下背部和腘繩肌柔韌性更 差［OR＝3.54，95% CI（1.02，12.28）］；年 齡 在12～14歲的舞者中，PFP患者更有可能踝關(guān)節(jié)背屈活動度較?。跲R＝0.89，95% CI（0.81，0.99）］，后足內(nèi)翻較少（OR＝0.26），髕骨活動度較大［OR＝2.67，95% CI（1.14，6.35）］；年齡在15～16歲的舞者中，PFP患者更可能伴有脊柱側(cè)彎［OR＝5.21，95% CI（1.35，20.05）］，踝關(guān)節(jié)跖屈和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋ROM較大［OR＝1.06，95% CI（1.02，1.1）］。

4.3.4 遠端因素

Ⅱ

LANKHORST等［89］對7項靜態(tài)足部測量的病例對照研究或橫斷面研究進行系統(tǒng)回顧，表明足弓高度指數(shù)與PFP無關(guān)；與膝關(guān)節(jié)健康的對照組比較，PFP患者伴有高弓足或扁平足的人數(shù)無顯著差異。

Ⅱ

WARYASZ等［74］對24項研究（3項前瞻性隊列、17項病例對照、4項病例系列）的系統(tǒng)回顧報告，足部對線（高弓足或扁平足）與PFP之間沒有關(guān)聯(lián)，3項研究中有2項報告了與對照組比較，PFP患者有腓腸肌緊的情況。

Ⅱ

BARTON等［90］對24項病例對照研究的系統(tǒng)回顧報告指出，在步行過程中PFP患者的特點是后足外翻達到峰值的時間較慢，足跟觸地時后足外翻較多，PFP患者在跑步過程中表現(xiàn)出較少的后足外翻。

Ⅱ

NEAL等［12］對4項研究 進行了系統(tǒng) 回顧，這些研究調(diào)查了足部姿勢作為PFP發(fā)生的危險因素，作為一個連續(xù)變量進行測量，舟狀骨下降是PFP發(fā)生的危險因素［SMD＝0.33，95% CI（0.02，0.65）］。匯集的數(shù)據(jù)表明，當舟狀骨位置下降被描述為1個二分類變量時，足旋前姿勢與PFP發(fā)展風(fēng)險的增加之間沒有關(guān)系。然而，測量足部活動度可以區(qū)分PFP組和膝關(guān)節(jié)健康組［91-93］。

Ⅱ

1篇系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，3項證據(jù)有限的關(guān)于足底負重（即足底壓力）作為PFP的危險因素的研究中［94］，患PFP的人群在步行過程的站立中期，內(nèi)外側(cè)方向的COP的向外位移更大，內(nèi)外側(cè)COP最大位移速度更低；在跑步過程中，PFP患者表現(xiàn)出以更快的速率達到外側(cè)足跟峰值力和跖骨中部峰值力。

Ⅲ

TAN等［95］報道顯示，與18～29歲和30～39歲PFP患者比較，40～50歲PFP患者足部活動性更少。

4.3.5 總結(jié) 與積極運動的男性比較，積極運動的女性更容易患PFP。女性參加1項運動比參加多項運動有更高的PFP發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)伸肌等長收縮無力是發(fā)生PFP的預(yù)測指標；有PFP的女性可能比沒有PFP的女性膝伸肌、髖伸肌、髖外展肌和髖外旋肌力量更弱；PFP患者可能會出現(xiàn)髖部和膝部等長肌力不足以及股四頭肌、腘繩肌和腓腸肌的柔韌性下降；關(guān)于足部力學(xué)改變與PFP的發(fā)生或表現(xiàn)之間的關(guān)系，存在不確定和相互矛盾的證據(jù)。

4.3.6 心理因素

Ⅱ

MACLACHLAN等［96］系統(tǒng)回顧研究PFP患者心理因素的相關(guān)性，共回顧了25項研究，其中包括1 357名PFP參與者（女性66%）和349名健康對照者（48%女性），并基于4種心理構(gòu)造進行了分組：心理健康、認知因素、行為因素和其他心理因素。結(jié)果顯示，PFP參與者的心理健康（焦慮、抑郁）、認知因素（疼痛災(zāi)難化）和行為因素（對運動的恐懼）可能升高，并且可能與較高的疼痛和較低的功能有關(guān)。隨后進行的1項橫斷面研究比較了100名PFP參與者和50名年齡、性別和活動水平相匹配的對照組的心理狀況［97］，這項研究還包括根據(jù)PFP的嚴重程度進行預(yù)先計劃的亞組分析［基于膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS］，PFP與無痛組之間在焦慮、抑郁、災(zāi)難化和運動恐懼癥方面無差異。然而，重度PFP患者與對照組比較表現(xiàn)出較高的抑郁和災(zāi)難化水平，與較輕度PFP亞組比較，運動恐懼感、抑郁和災(zāi)難化水平也較高。

4.3.7 預(yù)后因素

Ⅰ

PANKEN等［98］進行了系統(tǒng)回顧，以確定哪些臨床因素能夠預(yù)測PFP患者的疼痛、功能或恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，有限證據(jù)表明幾種可以預(yù)測疼痛的因素：疼痛頻率、疼痛災(zāi)難化、恐懼避免、AKPS評分、股四頭肌橫截面積和肌肉募集。有限的證據(jù)表明下列功能預(yù)測因素：疼痛災(zāi)難化、焦慮、恐懼避免、AKPS評分、功能指數(shù)問卷（functional index questionnaire，F(xiàn)IQ）評分、股四頭肌橫截面積和腓腸肌長度。作者還報告有強有力的證據(jù)表明，疼痛應(yīng)對技巧和運動恐懼癥不能預(yù)測髕股關(guān)節(jié)的癥狀和功能；基線疼痛強度不能預(yù)測隨訪時的疼痛，基線活動相關(guān)的疼痛不能預(yù)測隨訪時的功能。有中等證據(jù)表明三級跳遠測試、股四頭肌、腘繩肌或比目魚肌的長度和日常生活活動（activities of daily living，ADLs）不能預(yù)測疼痛或功能；雙側(cè)癥狀和臺階測試不能預(yù)測疼痛。有限的證據(jù)表明，BMI、焦慮、運動員身份和運動質(zhì)量不能預(yù)測疼痛或功能；有限的證據(jù)表明腓腸肌長度、抑郁、工作狀態(tài)和單腿跳躍試驗不能預(yù)測疼痛。此外，有限的證據(jù)表明，對工作恐懼避免、肌肉募集、工作類型和首選的治療都不能預(yù)測功能。

Ⅰ

在1項針對2項隨機對照試驗5～8年的隨訪研究中，有57%參與者報告了不良的預(yù)后，但是膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）的發(fā)生率最低［38-99］，與先前的研究相似，那些癥狀持續(xù)時間較長和較差的功能表現(xiàn)，在長期隨訪中可能產(chǎn)生較差的預(yù)后［22］。

Ⅰ

1項隨機對照試驗進行調(diào)查研究預(yù)制足矯形器、平底足墊和物理治療對PFP個體的影響：接受物理治療、預(yù)制足矯形器或兩者結(jié)合治療的個體，至少有85%的案例在6周時得到改善，至少有80%的案例在52周時得到改善，通過AKPS衡量，癥狀持續(xù)時間較長和功能較差通常與不良結(jié)局有關(guān)［99］。

Ⅱ

MATTHEWS等［100］進行系統(tǒng)回顧以確定哪些因素可以預(yù)測PFP患者的預(yù)后：持續(xù)較長時間的膝痛（＞4個月）、年齡較大、基線疼痛嚴重程度較高以及AKPS報告的功能較低預(yù)示了疼痛和功能預(yù)后差。

Ⅱ

COLLINS等［101］2個不同的臨床試驗（共310例患者）描述了隨機分組后3、12個月預(yù)后差的個體所占的比例。超過一半（55%）在3個月時報告了不良結(jié)局，而40%在12個月時報告了不良結(jié)局，由AKPS測量，隨機分組后疼痛持續(xù)時間超過2個月，休息或活動相關(guān)的疼痛加重，功能較差的個體更有可能出現(xiàn)不良的恢復(fù)［101］。

4.3.8 總結(jié) 癥狀持續(xù)時間較長、疼痛嚴重程度基線較高和功能較差的個體更有可能出現(xiàn)負面結(jié)果或不良的恢復(fù)。

4.4 診斷

Ⅰ

對PFP診斷性測試的系統(tǒng)回顧表明大多數(shù)臨床測試的精確性不高［34，102］，發(fā)現(xiàn)群組的診斷性測試精確性未比單獨的診斷性測試更準確［102］，1份高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧報道了最精確的診斷性測試是下蹲時重現(xiàn)髕骨后的疼痛［陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）＝1.8，95% CI（1.3，2.3）；陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）＝0.2，95% CI（0.1 0.4）］以及活動度不足的髕骨傾斜測試［+LR＝5.4，95%CI（1.4，20.8）；-LR＝0.6，95% CI（0.5，0.8）］［102］。

Ⅰ

1項系統(tǒng)回顧綜述得出結(jié)論，引起AKP的功能性活動（例如下蹲、登梯和屈膝坐位）是目前對于PFP最好的診斷性測試［35］；相 應(yīng)地，COLLINS等［32］研究顯示，絕大多數(shù)PFP患者中報告至少在下蹲（93.7%）、上下樓梯（91.2%）和跑步（90.8%）中存在一些困難。

Ⅱ

1篇關(guān)于PFP診斷性測試精確性的系統(tǒng)回顧報道了診斷是具有挑戰(zhàn)的一部分，因為缺乏一個明確的金標準作為參考測試［34］。診斷性測試精確性的研究依賴于醫(yī)生的診斷，認為AKP的出現(xiàn)與PFJ相關(guān)，和（或）在活動中誘發(fā)髕骨后／髕骨周圍的疼痛作為一個參考標準［34］。

Ⅱ

1篇關(guān)于PFP的檢查診斷性測試精確性的系統(tǒng)回顧報道了在判定PFP之前其他可能導(dǎo)致AKP的情況必須被排除［34，103-104］，這種情況可被考慮為排除性診斷。

4.4.1 證據(jù)綜合和臨床原理PFP的診斷是一個挑戰(zhàn)，因為不同的參考標準用于決定診斷性測試的精確性［34］，無論參考標準如何，PFP的診斷性測試精確性不高［34-35，102］。迄今為止的群組診斷性測試的檢查沒有提高診斷的精確性［102］，目前最好的診斷性測試是當PFJ屈膝負重時并且在功能性活動中誘發(fā)出AKP［35］；下蹲時重現(xiàn)AKP在診斷性測試的報告中具有最佳的敏感性（在沒有疼痛的情況下）和診斷準確性［34-35，102］。髕骨傾斜測試是PFP的一種非激惹性測試，活動度下降（陽性測試）提示PFP表現(xiàn)可能中度改變［102］。

4.4.2 知識空白 使用單獨或者組合的測試來用于研究診斷性測試的精確性，需要進一步的科研來確定最佳參考標準［34，102］。

4.4.3 推薦

A

臨床人員應(yīng)該采用下蹲時重現(xiàn)髕骨后或者髕骨周圍的疼痛作為一個PFP的診斷性測試［34-35，102］；臨床人員也應(yīng)該使用在屈曲位PFJ關(guān)節(jié)負重下功能性活動（例如上或下樓梯的表現(xiàn)）作為PFP的診斷測試［34-35，102］。

B

臨床人員應(yīng)該使用以下標準對PFP進行診斷：①髕骨后或髕周出現(xiàn)疼痛［34-35，102］；②在下蹲、爬樓梯、久坐或其他屈曲姿勢下PFJ負重的功能性活動時重現(xiàn)髕骨后或髕周疼痛［34-35，102］；③排除了其他可能導(dǎo)致AKP的情況，包括脛股關(guān)節(jié)的病變［34-35，102］。

C

臨床人員可以使用髕骨傾斜測試伴活動度不足的表現(xiàn)來支持PFP的診斷［102］。

4.5 分類

報告顯示，膝、髖、踝和軀干／骨盆相關(guān)的多種生物力學(xué)和神經(jīng)骨骼肌肉因素與PFP呈相關(guān)關(guān)系［44-45，89-90，105-106］。與腰痛類似，臨床人員認識到PFP并不是單一情況，對干預(yù)的反應(yīng)也各不相同［104，107］。因此，幾個PFP子類別的分類系統(tǒng)已經(jīng)被提議用于非手術(shù)治療的患者；其中許多分類系統(tǒng)是基于病理解剖診斷的建議，這依賴于診斷成像或手術(shù)結(jié)果［108-114］；這些分類系統(tǒng)對物理治療師的應(yīng)用有限，因為他們并沒有包括每個子類別的明確診斷標準，或者他們依賴于影像學(xué)或手術(shù)結(jié)果，可能不是物理治療師能在初診時獲得。

Ⅲ

SELFE等［115］進行1項橫斷面觀察研究，考查了由6個PFP子類別組成的分類系統(tǒng)關(guān)于髕骨疼痛綜合征的針對性干預(yù)（targeted interventions for patellofemoral pain syndrome，TIPPS），這6個子類別基于專家共識和臨床可行的評估測試［116］。因為子類別并不相互排斥，原來的6個子類別被重新修訂并被壓縮為3個子類別：無力且緊、無力且足旋前、有力［115］。TIPPS分類系統(tǒng)尚未被用于患者以確定其指導(dǎo)治療和改善預(yù)后的有效性。

Ⅳ

SELHORST等［117］在針對性干預(yù)的案例系列前期可行性研究中提出了利用臨床測試的PFP分類系統(tǒng)，作者使用了恐懼回避信念問卷和神經(jīng)肌肉缺損的臨床測試結(jié)果對患者進行分類，這個分類前期研究在年齡（14.10±1.38）歲的青少年中進行［117］，可能導(dǎo)致只能最低限度地適用于患有PFP的成年人。

4.5.1 證據(jù)綜合和臨床原理 髕骨疼痛是一種異質(zhì)性情況，并不是所有的PFP患者都有相同的損傷，也不是所有PFP患者對相同的干預(yù)措施都有反應(yīng)［104，107］。目前，沒有有效可靠的PFP分類系統(tǒng)是不需要影像學(xué)或外科檢查的，基于癥狀和體格檢查結(jié)果的分類系統(tǒng)將有助于指導(dǎo)物理治療師的治療計劃［115-117］，這種分類系統(tǒng)將有助于為PFP患者選擇干預(yù)措施，也有助于研究人員檢查與PFP子類別相關(guān)的因素并為每個子類別確定最佳干預(yù)措施。

4.5.2 知識空白 目前還沒有一種有效可靠的基于癥狀和體格檢查結(jié)果的PFP分類系統(tǒng)。

4.5.3 推薦

F

由于之前沒有建立PFP的有效分類系統(tǒng)，CPG團隊提出了由4個與ICF相關(guān)的子類別組成的分類，這個提議的分類系統(tǒng)是以已發(fā)表的證據(jù)為基礎(chǔ)的，子類別的命名是根據(jù)PFP患者以前記錄的主要損傷而定的，臨床人員可以考慮使用提議的基于損傷／功能的分類系統(tǒng)去指導(dǎo)患者／客戶的管理。

4.5.4 基于損傷／功能分類的PFP的子類別

4.5.4.1 支持“過度使用／過度負荷無其他障礙”子分類的證據(jù)

Ⅲ

導(dǎo)致PFP的一個潛在因素是進行活動時在髕股間室的負荷過大［118］，負重頻率過大［118］，和（或）增加速度過快，即過度使用［7，20，119］。當個體以超過肌肉骨骼組織適應(yīng)的速率進行某一活動過程中，PFJ負荷的大小和頻率增加，由此導(dǎo)致超過生理的過度負荷和最終產(chǎn)生疼痛［118，120］，過多生理負荷的證據(jù)已經(jīng)被報道，與無痛對照組比較，有PFP的跑步者顯示髕骨含水量增加，提示髕骨腫脹［121］。DRAPER等［122］還報告：慢性PFP患者PFJ的骨代謝活動升高，這可能是對骨應(yīng)力的一種反應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)PFJ骨頭的示蹤劑攝取與疼痛強度呈中等正相關(guān)（R2＝0.55，P＝0.000 5），表明骨的重塑和PFP有關(guān)［122］。由于過度使用發(fā)展成為PFP風(fēng)險的人群可能包括運動員［7，20，119，123］和接受基礎(chǔ)訓(xùn)練的軍人［7，124］。

（1）負荷大小 負荷大小是指身體活動對PFJ產(chǎn)生的負荷量。BRIANI等［125］比較了從事中等強度或劇烈體力活動中有和沒有PFP的膝痛女性，在使用PFJ負荷方案之前，從事劇烈體力活動的女性PFP群組在前1個月主訴膝關(guān)節(jié)疼痛明顯升高［125］。1項回歸分析顯示，32%報告的疼痛強度是由劇烈體力活動水平預(yù)測的，中等強度體力活動水平不是疼痛的顯著預(yù)測指標。有1種人群的PFJ總體負荷大小迅速增加，那就是進行基礎(chǔ)訓(xùn)練的新兵。THIJS等［126］對進入軍校開始為期6周強化體能訓(xùn)練的男學(xué)員和女學(xué)員進行了1項前瞻性研究，105名學(xué)員中有84名沒有膝蓋受傷或疼痛的病史（65名男性）；84名學(xué)員中有36名（43%，其中25名男性）在訓(xùn)練期間出現(xiàn)PFP。作者的結(jié)論是，這群人的PFP是由于在PFJ組織上的重復(fù)性負荷且最少的恢復(fù)時間造成的［126］；過度使用作為PFP的原因之一，可能與較大的跑步強度和跑步者經(jīng)驗有關(guān)（例如，業(yè)余跑步者和重量級運動員）。2002年1項關(guān)于跑步受傷患者的回顧性分析顯示男性和女性最常見的跑步相關(guān)損傷都是PFP［7］。多因素分析表明，重量級跑步者定義為在?。?、全國或國際水平競賽（即高競技的跑步水平）或者是每周跑步時間＜5 h的業(yè)余跑步者，兩者都是女性發(fā)生PFP的保護性因素［7］，這一結(jié)果表明，在有經(jīng)驗的跑步者中PFJ結(jié)構(gòu)很可能已經(jīng)適應(yīng)了負荷，因此有能力忍耐施加的負荷，但是，較少經(jīng)驗的跑步者很可能不會施加到對PFJ產(chǎn)生不利影響的負荷量。在新兵成員中受傷預(yù)防計劃對PFP或者其他下肢過度使用受傷沒有效果［127］。BRUSH?J等［127］在新兵開始為期3個月的基礎(chǔ)訓(xùn)練之前針對常見的障礙進行了1項預(yù)防計劃（例如，臀肌和股四頭肌無力、股四頭肌緊張、在下蹲和弓箭步時膝外翻增加），在基礎(chǔ)訓(xùn)練結(jié)束后，參與預(yù)防計劃的人與對照組之間的過度使用受傷比率無差異［127］，這一結(jié)果表明在身體活動期間的PFJ負荷量增加伴隨組織恢復(fù)時間不足可能是軍人PFP最主要的病因因素。

（2）負荷頻率 負荷頻率是指1項活動的重復(fù)次數(shù)。業(yè)余跑步者不僅負荷大小增加，負荷的頻率也增加，同時組織恢復(fù)時間不足，均是發(fā)生PFP的高風(fēng)險人群。THIJS等［128］在102名新手業(yè)余跑步者（89名女性）參加為期10周的開始跑步項目中，研究了足的姿勢（較高或較低足弓）和活動（旋前和旋后），他們前瞻性地跟進并報告有17名參與者出現(xiàn)了PFP，分析表明足部姿勢和運動都不能預(yù)測PFP的發(fā)生［128］。隨后的1項前瞻性研究，THIJS等［129］跟蹤調(diào)查了77名新手業(yè)余女性跑步者（無膝部受傷或疼痛史）參與為期10周的開始跑步項目，以確定髖部肌群等長肌力的峰值對PFP發(fā)生的影響，16名女性出現(xiàn)PFP，然而，Logistic回歸沒有表明髖部的等長肌力是PFP發(fā)病的預(yù)測因素［129］?？傊?，這些研究結(jié)果表明，通常與PFP相關(guān)的損傷并不能預(yù)測PFP的發(fā)病；這些結(jié)果提示開始1項涉及PFJ負荷的新的重復(fù)性活動可能會導(dǎo)致PFP的發(fā)生。

（3）總結(jié)PFP患者的子分類可能主要由于過度使用／過度負荷而產(chǎn)生疼痛；當患者有病史表明PFJ的負荷大小和（或）頻率的增加超過了PFJ組織恢復(fù)的能力，可將其歸類于過度使用／過度負荷無其他障礙的這一分類，確定性一般。

4.5.4.2 支持“肌肉表現(xiàn)不足”子分類的證據(jù)

（1）髖部肌力不足

Ⅲ

PFP女性髖部肌力不足，尤其是等長肌力測試時［44-45，47］。髖部無力，尤其是髖外展肌、伸肌和外旋肌，最初被認為是PFP的發(fā)病因素，如今已經(jīng)被證明是由PFP引起的結(jié)果［47，130］。

（2）髖／大腿力量的反應(yīng)者 造成髖部無力的原因尚不清楚；然而，有證據(jù)支持針對髖部肌肉的抗阻訓(xùn)練作為干預(yù)的一部分對于PFP患者的重要性［131-132］。作為1項重要的治療策略，并不是所有的PFP患者都能得到良好的反應(yīng)。FERBER等［133］比較了199名PFP患者完成6周的髖部／核心或基于膝的鍛煉計劃的結(jié)局，他們發(fā)現(xiàn)無論哪一組，都僅有67%的參與者對治療反應(yīng)良好。在次要分析中，作者確定只有髖部和大腿力量表現(xiàn)增加的男性和女性對抗阻訓(xùn)練干預(yù)有積極反應(yīng)［78］，初始的力量值以體質(zhì)量百分比表示，對男性反應(yīng)者而言，平均值為體質(zhì)量的37%、13%、28%和44%分別對應(yīng)髖外展肌、髖外旋肌、髖伸肌和股四頭肌的反應(yīng)值。女性反應(yīng)者為體質(zhì)量的30%、17%、30%、37%分別對應(yīng)髖外展肌、髖外旋肌、髖伸肌和股四頭肌的反應(yīng)值。

（3）知識空白 盡管指南提供了平均值以鑒別弱點，仍需要進一步的學(xué)術(shù)研究使用同等方法來進一步量化力量值。

（4）總結(jié)PFP患者的這一子分類可能對髖和膝的抗阻訓(xùn)練反應(yīng)良好。當患者在髖部和股四頭肌中出現(xiàn)下肢肌肉表現(xiàn)不足時，可將其歸類于肌肉表現(xiàn)不足的這一子分類。

4.5.4.3 支持“運動協(xié)調(diào)障礙”子分類的證據(jù)

Ⅲ

POWERS［134］的理論認為，髖內(nèi)收、髖內(nèi)旋和膝關(guān)節(jié)外展的增加（即膝關(guān)節(jié)外翻）在動態(tài)活動時會增加動態(tài)Q角。通過使脛骨結(jié)節(jié)相對于髕骨的側(cè)向移動，膝關(guān)節(jié)外展和外旋也會增加Q角?？傊?，這些改變的運動會增加PFJ的側(cè)向應(yīng)力［135-136］。臨床人員通常在單腿下蹲（single-leg squat，SLS）期間觀察髖關(guān)節(jié)和膝的運動，以鑒別PFP患者的運動協(xié)調(diào)障礙。獨立調(diào)查研究表明，有PFP的女性患者在SLS表現(xiàn)中比對照組的額面投影角（frontal plane projection angle，F(xiàn)PPA）增加［51］以及有較大的內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)移位［52，137］，在SLS期間內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)的移位也與在跑步和跳躍時髖內(nèi)收和膝外旋增加有關(guān)［52］。值得注意的是，研究人員沒有評估髖或膝的力量［51-52］，排除了辨別效果的能力，如果有可能就是髖和膝的力量對FPPA的影響。ALMEIDA等［138］在SLS期間比較了有和沒有PFP人群的髖部力量和FPPA，PFP人群比對照組的髖部力量弱和較高的FPPA。然而，髖部力量與FPPA之間的相關(guān)性僅存在于對照組，這些相關(guān)性雖然顯著，但對對照組而言不強（髖外展力矩和FPPA的峰值：P＜0.05，R2＝0.096）。這一結(jié)果表明除了力量以外，其他因素也可能影響PFP患 者的SLS表現(xiàn)［139］。

在動態(tài)任務(wù)期間，神經(jīng)肌肉控制的減少可能導(dǎo)致FPPA增加。雖然我們不能最終進行判定，但新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)支持運動再訓(xùn)練的重要性。GRACI等［140］在一訓(xùn)練中對處于SLS期患有PFP的女性在2種情況下（有和沒有指導(dǎo)保持良好的骨盆和髖的位置）檢查了軀干、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的運動學(xué)，在指導(dǎo)下的受試者在SLS的表現(xiàn)中對側(cè)骨盆抬高明顯增加以及髖內(nèi)收和內(nèi)旋減少。此外，疼痛減輕和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋減少之間存在顯著關(guān)聯(lián)（r＝0.46）。

（1）知識空白 需要更多的研究來確定識別運動協(xié)調(diào)障礙的最佳方法和閾值［141］。未來的工作也需要更好地理解運動再訓(xùn)練可能對這些測量的具體影響。

（2）總結(jié)PFP患者中的這一子分類可能對步態(tài)再訓(xùn)練和運動再教育干預(yù)反應(yīng)良好，導(dǎo)致下肢運動學(xué)和疼痛改善，并表明在運動過程中評估動態(tài)膝關(guān)節(jié)外翻的重要性［106，142-144］。當患者在1項動態(tài)任務(wù)中表現(xiàn)出過度或控制不佳的膝外翻時，而不一定是由于下肢肌肉無力導(dǎo)致的，可診斷為PFP伴隨運動協(xié)調(diào)障礙，確定性一般。

4.5.4.4 支持“活動障礙”子分類的證據(jù)

（1）活動度過大的相關(guān)影響

Ⅲ

雖然髕骨不穩(wěn)超出了CPG的范圍，但增加的足部活動度值得關(guān)注。SELFE等［115］對PFP患者進行分類，足部姿勢指數(shù)（foot posture index，F(xiàn)PI）＞6分的人群歸類于旋前足。MILLS等［145］發(fā)現(xiàn)矯形器對PFP患者在負重與非負重下中足寬度差異＞11 mm的人群有益。此外，足部矯形器的使用已被推薦作為PFP的輔助治療［107］。

（2）活動度不足的相關(guān)影響 膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)缺乏靈活度潛在性地直接或間接增加PFJ的壓力，因此已經(jīng)被廣泛檢查。通常評估的結(jié)構(gòu)包括腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌、外側(cè)支持帶（用髕骨傾斜測試）和髂脛束。PIVAL等［146］在比較有和沒有PFP人群的靈活性中發(fā)現(xiàn)了幾個明顯的差別。在PFP人群中，用角度尺測量腘繩?。y量時仰臥、被動的屈髖直腿抬高）、腓腸?。y量時俯臥伸膝、踝背屈）、比目魚?。y量時俯臥屈膝、踝背屈）的長度分別低于79.1°、7.4°和14.8°。作者還使用傾角儀測量報告了髂脛束帶值＜11°（在Ober測試位置屈膝90°）以及134.0°的股四頭肌長度（測量時俯臥屈膝）。在PFP人群中通過觸診進行髕骨傾斜測試陽性提示外側(cè)支持帶過緊［102］。

（3）知識空白 髖內(nèi)外旋的ROM已經(jīng)得到一些關(guān)注，具體來說，髖外旋ROM受限可以讓股骨處于更加內(nèi)旋的位置，從而導(dǎo)致動態(tài)Q角和PFJ的側(cè)向負荷增加［147-148］；進一步的工作是需要確定可能導(dǎo)致PFP的髖關(guān)節(jié)ROM的閾值；未來的研究也需要對專門針對這些結(jié)構(gòu)治療的反應(yīng)有更好的理解。

（4）總結(jié)PFP患者中的這一子分類的障礙可能與活動度過大或活動度不足的結(jié)構(gòu)有關(guān)。當患者出現(xiàn)高于正常足部活動度和（或）出現(xiàn)1個或以上的以下結(jié)構(gòu)靈活性不足：腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌、外側(cè)支持帶、髂脛束，可診斷為PFP伴隨活動障礙，確定性一般。

4.5.5 分類總結(jié) 當患者報告活動受限或身體功能和結(jié)構(gòu)損傷與本指南的診斷和分類部分中顯示不一致時，或者當患者癥狀通過以患者身體功能損傷正?；癁槟康牡母深A(yù)未解決時，臨床人員應(yīng)該考慮不同于／獨立于PFP的嚴重病理情況。臨床人員應(yīng)該考慮患者對應(yīng)下列1個或多個類別：①無其他損傷的過度使用／過度負荷；②肌肉表現(xiàn)不足；③運動協(xié)調(diào)障礙；④活動障礙。此外，臨床人員應(yīng)確定組織激惹程度，并應(yīng)篩查是否存在某種心理因素可能會影響患者對物理治療的反應(yīng)和（或）需要轉(zhuǎn)診到其他專業(yè)醫(yī)療人員的情況。

4.6 鑒別診斷

當患者報告活動受限或身體功能和結(jié)構(gòu)損傷與本指南的診斷和分類部分中顯示不一致時，或者當患者癥狀通過以患者身體功能損傷正?；癁槟康牡母深A(yù)未解決時，臨床人員應(yīng)考慮與嚴重醫(yī)療疾病、其他肌肉骨骼肌肉疾病或心理社會因素有關(guān)的診斷分類。

4.6.1 醫(yī)學(xué)鑒別診斷 以下的醫(yī)療情況雖然不是一個全面的清單，但應(yīng)該在臨床人員對膝關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷中，并且需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療從業(yè)者［149］：①腫瘤；②脫位；③化膿性關(guān)節(jié)炎；④關(guān)節(jié)纖維化；⑤深靜脈血栓；⑥神經(jīng)血管損傷；⑦骨折（局部和／或髖部）；⑧兒童或青少年股骨頭骨骺滑脫。

臨床人員應(yīng)該使用系統(tǒng)回顧篩查工具篩選出需要將患者轉(zhuǎn)介到另一家醫(yī)療服務(wù)提供處［150］。在431例背部、頸部、膝和肩部疾病患者的隊列研究中，在11次門診物理治療后開發(fā)了轉(zhuǎn)診預(yù)測和結(jié)局-系統(tǒng)回顧的最佳篩查（OSPRO-ROS）工具［150］。系統(tǒng)回顧篩查工具為臨床人員提供了一種系統(tǒng)的方法篩查出可能提示肌肉骨骼疼痛更危險原因的紅旗征［150］。在1項隨訪驗證研究中，在12個月時OSPRO-ROS的10項評分提高了對心理健康生活質(zhì)量的預(yù)測。在12個月時OSPRO-ROS增添了13個項目提高了對伴隨疾病狀態(tài)變化的預(yù)測［151］。為了篩查急性骨折是否為膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，臨床人員應(yīng)該使用OTTAWA［152-153］或者PITTSBURGH［153-154］的膝關(guān)節(jié)決策規(guī)則，這2種決策規(guī)則對急性膝關(guān)節(jié)骨折具有較高的敏感性，并已被證明可以避免不必要的X線片檢查［153］。據(jù)報道Ottawa的膝關(guān)節(jié)規(guī)則比Pittsburgh的膝關(guān)節(jié)規(guī)則更敏感，但僅限于18歲及以上的人［153］，Pittsburgh膝關(guān)節(jié)規(guī)則適用于所有年齡段的人［153］。已報道髖和大腿的病變其牽涉痛可能到膝，參與高水平身體活動的人（如正在進行身體訓(xùn)練的軍人）可能會發(fā)展成股骨骨折而被PFP掩蓋［155-156］，膝痛的兒童和青少年可能因為股骨頭骨骺或其他髖部病變產(chǎn)生膝部的牽涉痛［157-159］，在兒童膝痛中，跛行可能是髖部病變的體征［157-158］。

4.6.2 肌肉骨骼的鑒別診斷 在排除需要將患者轉(zhuǎn)診給醫(yī)生的情況后，臨床人員必須排除可能導(dǎo)致AKP的其他肌肉骨骼疾病，這些情況適合物理治療，但可能需要一個與PFP治療不同的照護計劃。鑒別診斷應(yīng)考慮遠端的情況，可能牽涉痛到膝關(guān)節(jié)，例如腰椎神經(jīng)根病變、周圍神經(jīng)卡壓或髖關(guān)節(jié)OA，腰椎可能牽涉疼痛至前側(cè)大腿和膝［160-161］。臨床人員應(yīng)對疑似PFP患者進行下半身檢查，包括檢查腰椎和骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域，臨床人員應(yīng)該參考APTA骨科分會出版的腰痛CPG指導(dǎo)篩查出是否有下背的牽涉痛［162］。據(jù)報道髖骨性關(guān)節(jié)炎的最初主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛［163-164］，臨床人員應(yīng)參考APTA骨科分會出版的髖部疼痛和活動障礙——髖骨性關(guān)節(jié)炎臨床實踐指南指導(dǎo)檢查程序和癥狀，以確定是否存在髖骨性關(guān)節(jié)炎［165-166］。鑒別診斷應(yīng)該考慮膝關(guān)節(jié)的情況，例如，韌帶（交叉韌帶和副韌帶）損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、遠端髂脛束綜合征（iliotibial band syndrome，ITBS）、股四頭肌和髕腱病變、滑膜皺襞綜合征、髕骨骨突炎［辛德-拉森-約翰遜（Sinding-Larsen-Johannson?。x骨缺血性壞死］、脛骨骨突炎（Osgood-Schlatter病，脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）和髕骨半脫位或脫位（不穩(wěn)）。作為脛股關(guān)節(jié)的一部分結(jié)構(gòu)，如韌帶、半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，可能成為AKP的來源［167］；臨床人員應(yīng)參考APTA骨科分會出版的臨床實踐指南指導(dǎo)有關(guān)檢查程序用于確定韌帶、半月板和關(guān)節(jié)軟骨狀況／損傷的存在［9，168-170］?；加绪拿勈C合征的通常是跑步者，抱怨跑步1.2 km或更長時間后出現(xiàn)膝外側(cè)疼痛，并在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時觸診股骨外上髁引起疼痛（Noble加壓試驗）［171］。

髕股關(guān)節(jié)可能有除PFP以外的引起膝關(guān)節(jié)疼痛的其他肌肉骨骼疾?。?72］，以下是根據(jù)解剖部位對膝關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷［149］：膝前痛［①PFP；②髕腱病變（跳躍者膝）；③髕骨半脫位或脫位（不穩(wěn)）；④脛骨骨突炎（脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）；⑤髕骨骨突炎（Sinding-Larsen-Johannson）氏?。荨?/p>

臨床人員應(yīng)使用患者的年齡、病史、激惹活動和體格檢查結(jié)果等信息來篩查AKP的其他可能病因［64，149］。髕腱病引起的疼痛通常局限于髕骨下極或脛骨結(jié)節(jié)附近［173］。髕腱病變可通過髕腱上的疼痛、觸診髕腱的壓痛和癥狀反應(yīng)與PFP鑒別。髕骨肌腱病引起的疼痛在需要較高的膝關(guān)節(jié)伸肌負荷的活動時加重，如跳躍（如籃球、排球）或高速短跑（如橄欖球／足球）［173］。如果從問診中懷疑髕骨不穩(wěn)定或有髕骨脫位病史，則在被動推髕骨向外側(cè)運動時患者報告恐懼（恐懼試驗陽性）可以證實［174］。臨床人員應(yīng)參考國際髕股關(guān)節(jié)炎聯(lián)盟的共識聲明，通過臨床癥狀和體征篩查髕股關(guān)節(jié)炎是否存在［64］。

兒童膝前痛可能是由于脛骨結(jié)節(jié)骨突炎（Osgood-Schlatter病）或髕骨下極骨突炎（Sinding-Larsen-Johannson氏?。?59，175］，臨床人員應(yīng)根據(jù)患者的年齡和觸診脛骨結(jié)節(jié)或髕骨下極的壓痛來判斷是否存在這些情況［158］。

髕股關(guān)節(jié)疼痛可在手術(shù)后經(jīng)歷，例如，前交叉韌帶重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）［176-177］。雖然PFP在ACLR患者中很常見，但由于正常膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，其表現(xiàn)可能與非手術(shù)的PFP不同［177］。本指南不適用于膝關(guān)節(jié)或下肢其他肌肉骨骼區(qū)域手術(shù)后的髕股疼痛。

4.6.3 心理因素篩查 臨床人員應(yīng)篩查是否存在心理問題，需要轉(zhuǎn)介給除物理治療外的其他醫(yī)療人員，例如臨床心理醫(yī)生［96-97］。心理因素包括疼痛災(zāi)難化、運動恐懼、恐懼回避、焦慮和抑郁。這些因素被認為是黃旗征，可能影響預(yù)后和康復(fù)治療決策［178］。除了潛在的轉(zhuǎn)診外，PFP患者有表現(xiàn)心理因素者可能需要治療師采用特定的患者教育策略，以優(yōu)化物理治療干預(yù)的結(jié)局，例如，認知行為治療、安慰和逐步接觸活動［179］。

髕股疼痛患者可能有心理壓力，也可能有慢性疼痛和中樞敏化。心理壓力對康復(fù)有負面影響，害怕再次受傷／疼痛／運動是一個運動員不愿重返運動或在其他膝問題中減少他們的身體活動水平時經(jīng)常被引用的原因［180-181］。1項系統(tǒng)綜述報告顯示，災(zāi)難化和恐懼回避與PFP患者的疼痛和功能有著強烈而一致的關(guān)聯(lián)［96］。慢性疼痛可伴有中樞敏化，中樞敏化包括對“相關(guān)”結(jié)構(gòu)局部和遠端部位的痛覺過敏（壓力痛閾降低）。NOEHREN等［182］發(fā)現(xiàn)，患有PFP的女性在膝和肘部多個部位報告了較低的壓力痛閾值（通過壓力測痛計確定）。

臨床人員在檢查過程中可以用篩查工具篩查心理因素和其他黃旗征，這些工具包括疼痛災(zāi)難化量表［183］、恐懼回避信念問卷［184］和OSPRO黃旗征評估工具（OSPRO-YF）［178］、恐懼回避信念問卷的條目被修改為膝而不是背部［185］。OSPRO-YF是一種簡潔、多維的黃旗征評估工具，它是從11個心理建構(gòu)有效問卷中提取136項內(nèi)容，對431名肌肉骨骼疾病患者進行測評的基礎(chǔ)上制定出來的［178］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)OSPRO-YF評分有助于預(yù)測12個月時持續(xù)的肌肉骨骼疼痛強度、功能障礙和生活質(zhì)量［151］。

（未完待續(xù)）