內(nèi)窺鏡在假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

唐新輝 李京 劉英 高靜 謝福庚 金順女

[摘要]目的：探討內(nèi)窺鏡技術(shù)在假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥處理和修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：2010年1月-2020年3月，筆者在收治的3 051例乳房整形患者中，有假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥患者236例，選取其中的105例（術(shù)后急性血腫3例、腔隙剝離不到位23例、腔隙分離過度15例、假體移位12例、包膜攣縮7例、雙包膜4例、雙泡癥7例、左右不對稱19例、輕度下垂4例、乳溝過寬11例等），應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助，采用綜合方法進(jìn)行并發(fā)癥處理和修復(fù)。結(jié)果：105例患者中的72例得到有效隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。除了2例Ⅳ級包膜攣縮患者，經(jīng)手術(shù)修復(fù)后，手感仍為Ⅲ級包膜攣縮，患者自覺已經(jīng)有明顯改善，不再要求處理。其余患者并發(fā)癥得到有效處理和修復(fù)，原有并發(fā)癥無復(fù)發(fā)，患者對修復(fù)效果表示滿意。結(jié)論：內(nèi)窺鏡技術(shù)在假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥處理和修復(fù)術(shù)中，具有可視、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、可控等優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡;乳房假體;隆乳術(shù);并發(fā)癥;包膜攣縮;修復(fù)術(shù);血腫

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0061-03

Application of Endoscope in the Repair of Complications after Augmentation Mammoplasty with Prosthesis

TANG Xin-hui1，LI Jing2，LIU Ying1，GAO Jing1，XIE Fu-geng1，JIN Shun-nv1

（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，F(xiàn)uhua Medical and Aesthetic Hospital，Shenzhen 518001，Guangdong，China;

2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530011，Guangxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the application value of endoscopic technique in the treatment and repair of complications after augmentation mammoplasty with prosthesis. Methods? From January 2010 to March 2020， among 3 051 breast plastic patients， 236 had complications after augmentation mammoplasty， 105 of which were selected （3 cases of postoperative acute hematoma， 23 cases of inadequate cavity detachment， 15 cases of excessive cavity separation， 12 cases of prosthesis displacement， 7 cases of capsule contracture， 4 cases of double capsule， 7 cases of double vesicular disease， 19 cases of left-right asymmetry， 4 cases of slight ptosis， 11 cases of over width of the cleavage） and the complications were treated and repaired by comprehensive methods with the aid of endoscopy. Results? Of these 105 patients， 72 were followed up effectively， the follow-up period ranged from 6 to 24 months. In addition to two patients with grade Ⅳ capsular contracture， the hand feeling was still grade Ⅲ capsular contracture after surgical repair. The patient's self-consciousness had improved significantly and no longer required treatment. The complications of other cases were effectively treated and repaired. The original complications did not recur， and the patients were satisfied with the repair effect. Conclusion? Endoscopic technique has the advantages of visual， minimally invasive， accurate and controllable in the treatment and repair of complications after augmentation mammoplasty， which is worth popularizing and applying in clinic.

Key words： endoscope; breast prosthesis; augmentation mammoplasty; complications; capsular contracture; repair; hematoma

硅凝膠乳房假體從1962年開始在臨床應(yīng)用，半個(gè)多世紀(jì)以來，為全世界眾多愛美女性帶來了美麗和自信。總體來說，假體隆乳手術(shù)是安全有效的。隨著乳房假體制造工藝的持續(xù)提升、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累、新技術(shù)新理念的不斷采用，假體隆乳手術(shù)的安全性和有效性更加有保障。但任何手術(shù)都難免出現(xiàn)某些并發(fā)癥，假體隆乳術(shù)亦是如此?！白非蟀踩?、穩(wěn)定、持久的美學(xué)效果，最大程度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格控制并發(fā)癥”成為當(dāng)今隆乳術(shù)的目標(biāo)[1]。隨著微創(chuàng)、精準(zhǔn)治療理念的興起，內(nèi)窺鏡技術(shù)被廣泛引入到假體隆乳手術(shù)中[2-7]。2010年1月-2020年3月，筆者在收治的3 051例乳房整形患者中，有假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥患者236例，選取其中的105例，應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助，采用綜合方法進(jìn)行并發(fā)癥處理和修復(fù)，效果良好，報(bào)道如下。

1? 臨床資料

本組患者共計(jì)105例（197側(cè)），其中處理和修復(fù)雙側(cè)92例，單側(cè)13例;均為女性，年齡22～65歲;術(shù)后12h～35年（從初次假體隆乳到本次修復(fù)時(shí)間）;并發(fā)癥類型：術(shù)后急性血腫3例，腔隙剝離不到位23例，腔隙分離過度15例，假體移位12例，包膜攣縮7例，雙包膜4例，雙泡癥7例，左右不對稱19例，輕度下垂4例，乳溝過寬11例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行身體檢查，排除乳腺腫瘤、乳腺炎等疾病。

2? 處理方法

2.1 術(shù)后急性血腫：假體隆乳術(shù)后出現(xiàn)急性血腫，臨床表現(xiàn)為引流液（鮮血）明顯增多、局部明顯腫脹、皮膚瘀斑、血常規(guī)檢查血紅蛋白降低等。全麻下，經(jīng)原切口（腋窩切口）進(jìn)入，取出假體，慶大霉素生理鹽水浸泡備用。清除積血，生理鹽水沖洗吸凈。應(yīng)用內(nèi)窺鏡仔細(xì)檢查腔隙及創(chuàng)面，找到出血點(diǎn)，用電凝鉗鉗夾，電凝止血。再次用慶大霉素生理鹽水沖洗腔隙，再用內(nèi)窺鏡徹底檢查創(chuàng)腔，然后等待觀察30min，用內(nèi)窺鏡觀察確認(rèn)無活動性出血后，置入原假體。放置較粗的硅膠引流管接負(fù)壓引流球，確保術(shù)后負(fù)壓引流通暢。術(shù)后彈力繃帶棉墊加壓包扎，應(yīng)用止血藥和抗生素。

2.2 腔隙剝離不到位和左右不對稱：術(shù)前在乳房表面標(biāo)記腔隙剝離不到位的位置或?qū)ΨQ性標(biāo)記。經(jīng)原切口（腋窩切口），內(nèi)窺鏡下，切開包膜，取出假體。在內(nèi)窺鏡直視下，用8號針頭插入精確定位，用電鉤精確分離需要剝離的位置，有粘連帶存在時(shí)可以同時(shí)切斷。注意雙側(cè)的對稱性。慶大霉素生理鹽水沖洗腔隙，然后置入新的乳房假體。

2.3 腔隙分離過度和假體移位：術(shù)前在乳房表面標(biāo)記擬設(shè)計(jì)新腔隙的標(biāo)記線。經(jīng)原切口（腋窩切口），內(nèi)窺鏡下，切開包膜，取出假體。在分離過度的位置，切除局部包膜（包括前后兩層包膜），形成新的創(chuàng)面，在內(nèi)窺鏡直視下，應(yīng)用內(nèi)窺鏡下專用持針器，用3-0可吸收線進(jìn)行縫合，使新的創(chuàng)面粘連重新愈合。置入更換新的假體，放置負(fù)壓引流管，加壓包扎7d，特別注意新創(chuàng)面位置的包扎。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動和擠壓乳房，穿彈力背心，促使牢固愈合。

2.4 包膜攣縮[8]：在全麻下，乳房局部腫脹麻醉。經(jīng)原切口（腋窩切口），內(nèi)窺鏡下，用電鉤分離假體前方包膜與胸大肌之間，切開包膜，取出假體。內(nèi)窺鏡直視下切除大部分包膜，特別是穹窿部包膜要切除干凈。位于肋骨表面的包膜如果粘連嚴(yán)重，可以保留，以免發(fā)生損傷肋間肌和胸膜而導(dǎo)致氣胸。徹底止血。置入更換新的假體，放置負(fù)壓引流管，加壓包扎。

2.5 雙包膜：雙包膜往往是毛面假體隆乳術(shù)后長期大力按摩所致。雙包膜特點(diǎn)是外層包膜較薄，內(nèi)層包膜厚、硬，內(nèi)層包膜包裹束縛假體。經(jīng)原切口（腋窩切口），內(nèi)窺鏡直視下，切開首層包膜，用電鉤分離兩層包膜之間的粘連帶，切開內(nèi)層包膜，取出假體，再取出內(nèi)層包膜，外層包膜保留。置換新的圓形假體（使用圓形假體的目的是防止旋轉(zhuǎn)移位）。

2.6 雙泡癥：雙泡癥的產(chǎn)生是由于在假體隆乳手術(shù)中，新設(shè)計(jì)的乳房下皺襞位置下移，原下皺襞位置的纖維束帶（下皺襞韌帶）沒有松解，對假體產(chǎn)生橫向張力，形成類似于葫蘆的畸形外觀。修復(fù)手術(shù)術(shù)前標(biāo)記纖維束帶（下皺襞韌帶）位置。經(jīng)原切口（腋窩切口），內(nèi)窺鏡輔助下，切開包膜，取出假體。用針頭從標(biāo)記線上穿刺，內(nèi)窺鏡直視下，用電鉤縱向（3～5道）切斷纖維束帶，松解并釋放橫向束帶張力。置入更換新的假體，放置負(fù)壓引流管，加壓包扎。

2.7 輕度下垂：術(shù)前站立位設(shè)計(jì)高位雙平面[9-10]位置并標(biāo)記。經(jīng)原切口（腋下切口），內(nèi)窺鏡輔助下，切開包膜，取出假體。在設(shè)計(jì)的高位雙平面標(biāo)記線處用8號針頭穿刺定位，用電鉤沿高位雙平面標(biāo)記線離斷胸大肌，形成高位雙平面。然后用乳房剝離子向頭側(cè)牽拉胸大肌近側(cè)端，使離斷的胸大肌下外側(cè)端上移，形成Ⅱ型或Ⅲ型雙平面[11]，置入更換的中高突水滴假體，矯正輕度下垂。

2.8 乳溝過寬：乳溝過寬產(chǎn)生的原因有乳房天生外擴(kuò)、乳房扁平、過瘦體型、手術(shù)中內(nèi)外側(cè)腔隙邊緣處理不當(dāng)、假體選擇不當(dāng)?shù)?。術(shù)前標(biāo)記需要重新分離的范圍和新乳溝的寬度。經(jīng)原切口（腋窩切口），內(nèi)窺鏡輔助下，切開包膜，取出假體。用電鉤分離到術(shù)前的設(shè)計(jì)范圍，置入新更換的合適假體。在大腿等部位抽取自體脂肪，1 000r/min、3min離心備用。把制備好的脂肪注射到新設(shè)計(jì)的乳溝位置皮下與乳腺之間（注意注脂針走行的方向和層次，保護(hù)和防止損傷假體），進(jìn)一步使雙乳外形集中，塑造乳溝。

3? 結(jié)果

2010年1月-2020年3月，筆者對假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥患者105例，應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助，采用綜合方法進(jìn)行并發(fā)癥處理和修復(fù)。其中72例得到有效隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。除了2例Ⅳ級包膜攣縮患者，經(jīng)手術(shù)修復(fù)后，手感仍為Ⅲ級包膜攣縮，患者自覺已經(jīng)有明顯改善，不再要求處理。其他病例的并發(fā)癥得到有效處理和修復(fù)，原有并發(fā)癥無復(fù)發(fā)，患者對修復(fù)效果表示滿意。典型病例見圖1～2。

4? 討論

假體隆乳術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)被長時(shí)間使用和大樣本數(shù)據(jù)所證實(shí)，但并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生[12-13]。并發(fā)癥的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)具有較大差異性[14]。處理并發(fā)癥亦是整形外科醫(yī)生工作的一部分。處理并發(fā)癥的技術(shù)手段隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異。內(nèi)窺鏡技術(shù)由于具有直視、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、可控等優(yōu)勢，已經(jīng)在乳房整形外科領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛[15-16]。同樣，把內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用到處理假體隆乳并發(fā)癥，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

假體隆乳術(shù)的常用手術(shù)入路有腋窩、乳暈和下皺襞切口[17]。腋窩切口術(shù)后瘢痕位置隱蔽、遠(yuǎn)離乳房美學(xué)單元而廣受亞洲女性特別是中國女性歡迎。但在發(fā)生并發(fā)癥需要處理和修復(fù)時(shí)，從腋窩切口就比較困難，在沒有內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助下，乳暈切口、下皺襞切口往往是僅有的選擇。這樣會增加新的創(chuàng)傷和切口瘢痕，往往會受到患者的心理排斥，甚至拒絕進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，可以經(jīng)腋窩原切口行修復(fù)手術(shù)，符合大多數(shù)患者的預(yù)期和選擇。

并發(fā)癥修復(fù)性手術(shù)，需要更精準(zhǔn)和更微創(chuàng)的操作，才有可能減少創(chuàng)傷，避免二次損傷，達(dá)到可控修復(fù)目的。內(nèi)窺鏡的使用，為并發(fā)癥修復(fù)術(shù)中的精準(zhǔn)控制創(chuàng)造了有利條件。通過內(nèi)窺鏡的監(jiān)控，把盲視手術(shù)變?yōu)橹币暿中g(shù)，準(zhǔn)確分離腔隙，止血徹底，并在內(nèi)窺鏡直視下，應(yīng)用內(nèi)窺鏡下專用持針器，可以做到精確縫合。這相對于盲視下手術(shù)，具有無可比擬的優(yōu)勢。

綜上所述，假體隆乳術(shù)的并發(fā)癥種類多種多樣，也有很多方法處理和修復(fù)。內(nèi)窺鏡技術(shù)由于具有直視、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、可控等優(yōu)勢[18]，并且可以通過原切口進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，在假體隆乳并發(fā)癥的處理和修復(fù)中，將會發(fā)揮更加重要的作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-06-04

本文引用格式：唐新輝，李京，劉英，等.內(nèi)窺鏡在假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：61-63.