心電圖聯(lián)合血清氨基末端腦鈉肽前體對(duì)急性心肌梗死患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后近期發(fā)生主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

趙漢如，侯麗芳，周單，王俊

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

目前，心電圖T波、ST段等雖在急性心肌梗死（AMI）診斷及臨床療效評(píng)估方面得到廣泛應(yīng)用，但其對(duì)AMI患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未明確。本研究創(chuàng)新性地將早期心臟電活動(dòng)（心電圖T波倒置和ST段快速回落）與血清學(xué)指標(biāo)〔氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）〕相結(jié)合，從不同層面預(yù)測(cè)AMI患者擇期PCI后近期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期能提高預(yù)測(cè)效果，更好地指導(dǎo)臨床工作。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管疾病類型，具有較高的死亡率，預(yù)后較差。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)AMI發(fā)病率為70～90人/10萬人口，每年新發(fā)AMI超過50萬人，其已成為威脅我國(guó)居民健康的首要原因，需引起臨床高度重視［1］。AMI患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率高達(dá)15%～40%［2］，故研究AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)指標(biāo)并早期干預(yù)具有重要意義。擇期PCI后心肌再灌注情況是臨床評(píng)價(jià)AMI患者預(yù)后的主要參考指標(biāo)，既往研究指出，冠狀動(dòng)脈閉塞后血流阻斷可影響心肌細(xì)胞復(fù)極過程，T波指向非缺血區(qū)，心電圖顯示缺血區(qū)T波倒置，隨之損傷心肌導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，當(dāng)機(jī)體血流恢復(fù)、心肌恢復(fù)血流灌注后倒置的T波會(huì)迅速恢復(fù)直立，ST段快速回落，故T波倒置和早期ST段回落可作為AMI患者擇期PCI后心肌血流再灌注的重要指標(biāo)［3-4］。氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）主要來源于心室，其在血壓和心肌組織室壁壓力升高時(shí)釋放，是評(píng)估心肌功能的重要指標(biāo)［5］，研究證實(shí)，血清NT-proBNP水平可用于預(yù)測(cè)AMI患者PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。但心電圖聯(lián)合血清NT-proBNP水平對(duì)AMI患者擇期PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值是否更高尚需進(jìn)一步探討?；诖?，本研究探討了心電圖聯(lián)合血清NT-proBNP水平對(duì)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。選取2017年1月—2020年4月重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院收治的169例AMI患者，均符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［7］中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心電圖檢查顯示至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV。所有患者中男性96例，女性73例；年齡32～83歲，平均（54.7±9.2）歲；發(fā)病至行PCI時(shí)間5～18 d，平均（10.0±1.8）d；合并癥：高血壓55例，2型糖尿病51例，高脂血癥47例。本研究已通過重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：202005-003）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行擇期PCI者；（2）臨床資料及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期服用抗心律失常藥物者；（2）存在電解質(zhì)紊亂、免疫缺陷者；（3）伴有心肌病或瓣膜病、胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸等疾病者；（4）伴有心肌肌橋等其他血管畸形及血液系統(tǒng)異常、重要臟器功能障礙者；（5）植入人工心臟起搏器者；（6）既往有心肌梗死病史者；（7）合并左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 所有患者接受擇期PCI治療，術(shù)中應(yīng)用肝素、支架置入等治療，術(shù)后每日口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg，且給予抗凝藥、硝酸鹽、β-受體阻滯劑等常規(guī)治療。此外，對(duì)合并糖尿病、高血壓患者給予降糖、降壓等對(duì)癥處理。

1.3.2 心電圖檢查方法 所有患者于PCI前及PCI后1、24 h行心電圖檢查，采用可床旁檢查并遠(yuǎn)程傳輸?shù)男碾妶D機(jī)（北京麥迪克斯公司生產(chǎn)，型號(hào)：MECG200）記錄患者心電圖情況，測(cè)量ST段自J點(diǎn)后0.04 s開始到T波開始，以T-P段的延長(zhǎng)線作為基線，自基線上緣量至ST段上緣，依照擇期PCI前及PCI后1 h心電圖中抬高的ST段回落總和的百分比計(jì)算ST段回落程度，其中ST段回落≥50%記為早期ST段快速回落；PCI后24 h內(nèi)T波呈單相負(fù)向波且波幅≥0.1 mV記為T波倒置。

1.3.3 血清NT-proBNP檢測(cè)方法 所有患者于擇期PCI后24 h抽取空腹靜脈血，3 500 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清NT-proBNP水平。其中年齡＜75歲者≥125 ng/L、年齡≥75歲者≥450 ng/L定義為血清NT-proBNP升高。

1.4 隨訪 所有患者于PCI后通過電話、上門訪問或門診等方式隨訪6個(gè)月，隨訪期間告知患者遵醫(yī)囑用藥并給予健康指導(dǎo)，記錄患者近期MACE發(fā)生情況，包括再發(fā)AMI、左心室功能不全、嚴(yán)重心律失常、癥狀性/充血性心力衰竭、心源性猝死、心臟驟停等。

1.5 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)AMI患者擇期PCI后T波倒置、早期ST段回落＜50%及近期MACE發(fā)生情況；（2）比較發(fā)生與未發(fā)生MACE患者一般資料（包括性別、年齡、合并癥、病變血管支數(shù)、罪犯血管、發(fā)病至擇期PCI時(shí)間）及T波倒置發(fā)生率、早期ST段回落＜50%發(fā)生率、血清NT-proBNP升高者所占比例。（3）以隨訪結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制四格表以評(píng)價(jià)T波倒置、早期ST段回落＜50%、血清NT-proBNP升高及三者聯(lián)合對(duì)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中三者聯(lián)合為串聯(lián)，并計(jì)算靈敏度、特異度、正確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者擇期PCI后T波倒置、早期ST段回落＜50%及近期MACE發(fā)生情況 本組患者擇期PCI后24 h內(nèi)有81例發(fā)生T波倒置，發(fā)生率為47.9%（81/169）；T波倒置深度為1～4 mm，平均（2.3±0.2）mm；典型T波倒置心電圖見圖1。本組患者擇期PCI后1 h有70例發(fā)生ST段回落＜50%，發(fā)生率為41.4%（70/169），ST段回落20.0%～49.0%，平均（36.8±5.4）%；典型ST段回落心電圖見圖2。本組患者隨訪期間共46例發(fā)生MACE，發(fā)生率為27.2%（46/169），其中再發(fā)AMI 15例、左心室功能不全12例、嚴(yán)重心律失常10例、癥狀性心力衰竭3例、充血性心力衰竭3例、心臟驟停2例、心源性猝死1例。

圖2 ST段回落心電圖表現(xiàn)Figure 2 ECG manifestations of ST segment regression

2.2 發(fā)生與未發(fā)生MACE患者一般資料比較 發(fā)生與未發(fā)生MACE患者性別及罪犯血管為左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生MACE患者年齡大于未發(fā)生MACE患者，高血壓、2型糖尿病、高脂血癥發(fā)生率及病變血管≥3支、罪犯血管為左主干者所占比例均高于未發(fā)生MACE患者，發(fā)病至擇期PCI時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生MACE患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生MACE患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in patients with and without MACE

2.3 發(fā)生與未發(fā)生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發(fā)生率及血清NT-proBNP升高者所占比例比較 發(fā)生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發(fā)生率及血清NT-proBNP升高者所占比例高于未發(fā)生MACE患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 發(fā)生與未發(fā)生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發(fā)生率及血清NT-proBNP升高者所占比例比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of T wave inversion and early ST segment depression less than 50% and the proportion of serum NT-proBNP elevation in patients with and without MACE

2.4 多因素Logistic回歸分析 將AMI患者擇期PCI后近期MACE發(fā)生情況作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、2型糖尿?。ㄙx值：無=0，有=1）、高脂血癥（賦值：無=0，有=1）、病變血管支數(shù)（賦值：1～2支=0，≥3支=1）、罪犯血管為左主干（賦值：否=0，是=1）、發(fā)病至擇期PCI時(shí)間（賦值：實(shí)測(cè)值）、T波倒置（賦值：否=0，是=1）、早期ST段回落＜50%（賦值：否=0，是=1）、血清NT-proBNP升高（賦值：否=0，是=1）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、T波倒置、早期ST段回落＜50%及血清NT-proBNP升高是AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term MACE after elective PCI in AMI patients

2.5 預(yù)測(cè)價(jià)值 T波倒置預(yù)測(cè)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的正確率為72.19%，早期ST段回落＜50%預(yù)測(cè)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的正確率為76.33%，血清NT-proBNP升高預(yù)測(cè)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的正確率為75.74%，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的正確率為94.08%，見表4～5。

表5 T波倒置、早期ST段回落、血清NT-proBNP水平及三者聯(lián)合對(duì)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值（%）Table 5 Predictive value of T-wave inversion，early ST segment depression＜50%，serum NT-proBNP elevation and their combination on short-term MACE after elective PCI in AMI patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示，本組患者擇期PCI后近期MACE發(fā)生率為27.2%，高于魏來［8］報(bào)道的20.92%，究其原因可能與兩項(xiàng)研究中的AMI患者病情嚴(yán)重程度、送治時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等不同有關(guān)，但兩項(xiàng)研究均表明AMI患者擇期PCI后近期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需加強(qiáng)關(guān)注。既往研究表明，血栓溶解、冠狀動(dòng)脈開通、側(cè)支循環(huán)形成均可使AMI患者抬高的ST段快速回落，而ST段快速回落又是臨床評(píng)價(jià)AMI患者心肌組織再灌注的重要指標(biāo)，再灌注時(shí)間越早則患者左心功能恢復(fù)越好，預(yù)后越好［9］。既往研究表明，AMI患者行PCI后心肌組織可及早得到再灌注，心電圖表現(xiàn)為抬高的ST段導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期T波倒置，而倒置的又是評(píng)價(jià)AMI患者閉塞冠狀動(dòng)脈再灌注的重要指標(biāo)，早期T波正常者預(yù)后優(yōu)于T波倒置者［10］。林振丹等［11］研究指出，AMI患者冠狀動(dòng)脈阻塞后心肌缺血并出現(xiàn)心電圖異常，表現(xiàn)為T波倒置，其心肌再灌注效果較差，心功能改善較差；缺血、缺氧的心肌組織得到充分再灌注后T波倒置恢復(fù)直立，心肌損傷較重者T波恢復(fù)較慢，T波持續(xù)倒置者預(yù)后較差。既往研究表明，早期ST段回落＜50%的AMI患者左心射血分?jǐn)?shù)、左房室瓣環(huán)早期組織運(yùn)動(dòng)速度與晚期組織運(yùn)動(dòng)速度比值（Em/Am）降低，提示早期ST段回落＜50%的AMI患者心肌損傷嚴(yán)重，心肌梗死面積大，血管缺血性損傷嚴(yán)重，患者預(yù)后不良［12］。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生MACE患者T波倒置、早期ST段回落＜50%發(fā)生率均高于未發(fā)生MACE患者，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，T波倒置、早期ST段回落＜50%是AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

NT-proBNP含有76個(gè)氨基酸，主要由心室肌分泌，其水平與心功能障礙程度呈正相關(guān)，是一種重要的心力衰竭標(biāo)志物［13］。PIPIKOS等［14］研究表明，血清NT-proBNP水平越高提示心肌損傷越嚴(yán)重，心功能恢復(fù)效果越不理想，患者心力衰竭、心源性猝死等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。PARK等［15］研究表明，血清NT-proBNP水平每升高100 ng/L，則心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約增加5倍，心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)約增加1.3倍。本研究結(jié)果顯示，血清NT-proBNP升高是AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示AMI患者擇期PCI后血清NT-proBNP水平越高，則近期發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究進(jìn)一步探討了心電圖聯(lián)合血清NT-proBNP水平對(duì)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示三者聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的正確率為94.08%，均高于T波倒置（72.19%）、早期ST段回落＜50%（76.33%）、血清NT-proBNP升高（75.74%）單獨(dú)預(yù)測(cè)的正確率，究其原因可能如下：心電圖可反映心電生理變化，血清NT-proBNP水平可反映心功能損傷程度，二者可從不同維度預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故三者聯(lián)合對(duì)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值也更高。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)高血壓、2型糖尿病、高脂血癥也是AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道相符［16-18］，提示有效控制高血壓、2型糖尿病及高脂血癥可能有助于降低AMI患者擇期PCI后近期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李佳欣［19］研究結(jié)果顯示，老年、多支血管病變是AMI患者PCI后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)年齡、病變血管支數(shù)是AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素，其原因尚有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，AMI患者擇期PCI后近期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，T波倒置、早期ST段回落＜50%聯(lián)合血清NT-proBNP升高對(duì)AMI患者擇期PCI后近期發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，因此臨床上可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖及血清NT-BNP變化，盡早識(shí)別并及時(shí)干預(yù)MACE高風(fēng)險(xiǎn)患者。

作者貢獻(xiàn)：趙漢如進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙漢如、侯麗芳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；侯麗芳、周單進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；趙漢如、王俊進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；趙漢如撰寫論文；王俊進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。