關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌損傷對(duì)早期肩關(guān)節(jié)功能的臨床療效評(píng)價(jià)

秦海龍，張克遠(yuǎn)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,烏魯木齊 830000)

肩胛下肌作為肩袖組織中最強(qiáng)大的一組肌肉在肩關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)中發(fā)揮非常重要的作用[1-2]。但其損傷卻往往被忽視。自Smith[3]1834年報(bào)道了2例肩胛下肌損傷以來(lái)，大部分外國(guó)學(xué)者對(duì)肩胛下肌損傷進(jìn)行研究，所報(bào)道的發(fā)病率19%～49%[4-7]且尸體研究中高至50%[8]，說(shuō)明肩胛下肌損傷在手術(shù)中仍難以徹底發(fā)現(xiàn)。肩胛下肌參與組成肩關(guān)節(jié)周圍力偶，對(duì)維持盂肱關(guān)節(jié)的多狀態(tài)穩(wěn)定性起重要作用，其損傷后會(huì)出現(xiàn)明顯的肩關(guān)節(jié)功能障礙，甚至是假性麻痹[4,9-10]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌損傷的方法很多但國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道較少，本文回顧性分析2018年3月—2019年4月筆者醫(yī)院采用肩關(guān)節(jié)鏡下單獨(dú)修復(fù)肩胛下肌損傷或聯(lián)合修復(fù)岡上肌及岡下肌損傷的患者共27例，探討關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌損傷的早期臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前MRI診斷為孤立性肩胛下肌損傷或合并其他肩袖損傷； (2)均接受3～6個(gè)月非手術(shù)治療，效果均不滿意； (3)均完成肩關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌修補(bǔ)術(shù)； (4)資料完整，包括術(shù)前術(shù)后的MRI影像學(xué)資料、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同側(cè)肢體合并有其他疾病，如肩關(guān)節(jié)脫位、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、既往有過(guò)患肩手術(shù)史； (2)未接受隨訪或隨訪時(shí)間少于8～10個(gè)月； (3)依從性差，未接受術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)鍛煉。

本組肩胛下肌損傷患者27例，男性10例，女性17例； 年齡46～72歲，平均56.6歲，均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療?；颊呔邮躆RI檢查，LafosseⅠ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。孤立性肩胛下肌腱損傷7例，肩胛下肌腱損傷合并岡上肌腱損傷16例，肩胛下肌腱損傷合并岡上肌腱、岡下肌腱損傷4例； 合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的損傷19例。手術(shù)操作均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成。使用1錨改良Mason-Allen縫合肩胛下肌損傷15例，單排縫合技術(shù)修復(fù)肩胛下肌損傷共7例，雙排縫線橋技術(shù)修復(fù)肩胛下肌損傷5例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

2 手術(shù)方法

患者氣管插管全麻，控制性降壓下手術(shù)。取沙灘椅位，患肩常規(guī)消毒鋪巾。肩關(guān)節(jié)后入路建立后，依次建立前入路及前上外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)盂唇、軟骨、肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)盂唇復(fù)合體，肱二頭肌腱及其滑車，逗點(diǎn)征(Common sign，即盂肱上韌帶及喙肱韌帶在在肱骨頭附著處的韌帶復(fù)合體)，了解肱二頭肌腱有無(wú)損傷、半脫位、斷裂、缺失及盂肱韌帶情況，肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分損傷及全層損傷； 測(cè)量喙肱間隙寬度，檢查肩胛下肌有無(wú)損傷及損傷分型。進(jìn)入肩峰下間隙，結(jié)合外側(cè)入路清理滑囊及骨贅，觀察肩峰形態(tài)，肩峰下間隙，了解有無(wú)肩胛下肌滑囊側(cè)及其他肩袖損傷。排查有無(wú)肩袖腱內(nèi)損傷，了解有無(wú)肱骨頭向上移位。解除肩峰下撞擊后，關(guān)節(jié)鏡重新進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，打磨喙突，擴(kuò)大狹窄的喙肱間隙。若肩胛下肌LafosseⅠ型損傷，關(guān)節(jié)鏡后方觀察，前方操作，給予清創(chuàng)。LafosseⅠ型損傷撕裂超過(guò)30%或LafosseⅡ、Ⅲ型損傷，后入路觀察，前入路附加前上外側(cè)入路操作給予縫合。LafosseⅣ型損傷，前上外側(cè)入路觀察，前入路加前方輔助入路操作給予縫合。LafosseⅠ型損傷撕裂超過(guò)30%可1錨經(jīng)腱縫合； 肩胛下肌腱LafosseⅡ、Ⅲ型損傷時(shí)，使用1錨改良Mason-Allen縫合或雙錨縫線橋縫合，縫合時(shí)注意處理Common sign。LafosseⅣ型損傷時(shí)，使用2錨改良Mason-Allen縫合肩胛下肌。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡觀察所在位置，可前入路植錨，前上外側(cè)入路穿梭縫合，或前入路植錨，前方輔助入路穿梭縫合?？p合前需要對(duì)小結(jié)節(jié)骨床及肩胛下肌撕裂處充分新鮮化。肩胛下肌腱的邊緣需新鮮化，用刨削刀頭刨削肌腱斷端，去除肉芽組織； 小結(jié)節(jié)附著處可使用打磨刀頭新鮮化，打磨刀頭只是對(duì)小結(jié)節(jié)表面薄層骨皮質(zhì)進(jìn)行打磨至其均勻出血。肩胛下肌LafosseⅤ型損傷時(shí)，若回縮為Patte分級(jí)[11]中的1～2級(jí)，可松解肩胛下肌后縫合，或內(nèi)移肩胛下肌小結(jié)節(jié)附著處足印區(qū)5mm減張縫合。若回縮為Patte分級(jí)中的2～3級(jí)，回縮明顯，通過(guò)內(nèi)移小結(jié)節(jié)附著處足印區(qū)仍復(fù)位困難，存在張力，則放棄縫合。

患肢內(nèi)收內(nèi)旋位支具保護(hù)4～6周，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)前屈上舉上抬≤90°，外展≤30°，加強(qiáng)肌力鍛煉，防止肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后2個(gè)月前屈上舉上抬逐漸達(dá)到150°外展≤45°，術(shù)后3個(gè)月前屈上舉上抬達(dá)到180°，完全恢復(fù)不受限制的活動(dòng)需要6～12個(gè)月的時(shí)間訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月(末次隨訪)的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈上舉活動(dòng)度、主動(dòng)體側(cè)外旋活動(dòng)度、主動(dòng)體側(cè)內(nèi)旋活動(dòng)度、美國(guó)肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)VAS，采用Belly-press試驗(yàn)、Lift-off試驗(yàn)、Bear-hug試驗(yàn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)度，使手從后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能觸及到最高的脊柱棘突，作為內(nèi)旋活動(dòng)度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，S1被指定為1，L5被指定為2，依次類推，T8被指定為11； 在肩關(guān)節(jié)MRI斜矢狀位測(cè)量肩峰下間距(AHD)以及橫斷位上測(cè)量喙肱間距(CHD)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組27例門診隨訪時(shí)間8～10個(gè)月，平均9.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈上舉活動(dòng)度、主動(dòng)體側(cè)外旋活動(dòng)度、主動(dòng)內(nèi)旋活動(dòng)度、AHD、CHD、VAS及ASES評(píng)分均較術(shù)前顯著改善。與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1～2。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍較差2例，VAS及ASES評(píng)分未見(jiàn)顯著提高。Lift-off試驗(yàn)、Belly-press試驗(yàn)、Bear-hug試驗(yàn)術(shù)前術(shù)后結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 肩關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月活動(dòng)度比較

表2 肩關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月評(píng)分及肱骨頭位置比較

表3 肩胛下肌特異性查體術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月陽(yáng)性率比較(n.%)

圖1 患者女性，57歲，拉傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限6個(gè)月入院。關(guān)節(jié)鏡下1錨改良Mason-Allen縫合修復(fù)肩胛下肌腱。a.術(shù)前MRI示肩胛下肌撕裂；b.鏡下可見(jiàn)岡上肌損傷；c,鏡下可見(jiàn)肩胛下肌撕裂LafosseⅢ型；d.肩胛下肌損傷第一錨打結(jié)縫合；e.肩胛下肌完全縫合；f.術(shù)后9個(gè)月MRI顯示肌腱走行連續(xù)，愈合良好;g.術(shù)后9個(gè)月顯示錨釘位置可，未見(jiàn)錨釘松動(dòng)

討 論

Burkhart[12]提出肩關(guān)節(jié)動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定的力偶原理后肩關(guān)節(jié)醫(yī)師便開(kāi)始通過(guò)重建肩袖力偶達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的手術(shù)目的。肩胛下肌作為肩關(guān)節(jié)前方唯一一束強(qiáng)大的肌肉，與岡下肌及小圓肌共同維持盂肱關(guān)節(jié)的水平力偶，但卻在維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中比岡下肌及小圓肌更為重要[10]。肩胛下肌起到肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定作用，并可對(duì)抗三角肌下壓肱骨頭，其上1/3受損后常有前向不穩(wěn)定及上舉困難等表現(xiàn)[8,13-15]。本研究通過(guò)測(cè)量AHD及CHD發(fā)現(xiàn)，末次隨訪AHD及CHD較術(shù)前均增大(P<0.05)，修復(fù)肩胛下肌損傷后恢復(fù)肱骨頭的位置，使盂肱相對(duì)位置得以匹配。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、ASES評(píng)分及VAS較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)。單獨(dú)修復(fù)肩胛下肌損傷或聯(lián)合修復(fù)岡上肌及岡下肌損傷不僅提高肩關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)旋活動(dòng)度，而且對(duì)肩關(guān)節(jié)上舉及外旋功能也表現(xiàn)滿意的結(jié)果。肩關(guān)節(jié)上舉功能主要由三角肌、岡上肌及肩胛下肌協(xié)同完成，累及肩胛下肌全層撕裂的患者中發(fā)生肩關(guān)節(jié)假性麻痹的概率極大，所以肩胛下肌損傷必須重視[10]，且修復(fù)肩胛下肌損傷后早期肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈上舉活動(dòng)度便能迅速改善。肩關(guān)節(jié)外旋功能主要由岡下肌及小圓肌支配，筆者發(fā)現(xiàn)本組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)外旋功能也出現(xiàn)明顯受限，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，外旋功能得到改善(P<0.05)。筆者認(rèn)為這也與喙肱韌帶(CHL)有關(guān)。CHL由兩部分組成，其一部分纖維包裹整個(gè)肩胛下肌及其止點(diǎn)。肩胛下肌損傷后會(huì)引起周圍炎癥反應(yīng)，使CHL形成瘢痕組織，并與肩胛下肌形成粘連，造成肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)障礙。所以筆者術(shù)中松解肩胛下肌及喙突骨骼化時(shí)會(huì)切斷CHL，其一可減少縫合時(shí)的張力，其二可改善外旋功能[16-17]。本研究肩胛下肌上2/3損傷共24例約占89%。肩胛下肌上2/3損傷在本研究中更為常見(jiàn)[18-19]。而三種特異性查體試驗(yàn)陽(yáng)性率術(shù)前術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果的原因筆者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍肌力未能徹底恢復(fù)，肩袖重建手術(shù)大多可從解剖上完全恢復(fù)肌腱的正常足印止點(diǎn)，但只有達(dá)到完全的腱骨愈合才能提供有效的力學(xué)強(qiáng)度，腱骨愈合分為直接愈合和間接愈合，需1年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能形成典型的4層結(jié)構(gòu)，但肩袖修補(bǔ)術(shù)后早期腱骨界面不能完全重建，僅為瘢痕愈合，強(qiáng)度會(huì)較正常止點(diǎn)有所降低[9,20-24]。

2例患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力仍較差，肩關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前有明顯的緩解，LafosseⅣ型1例，LafosseⅤ型均合并岡上肌及岡下肌損傷1例。對(duì)于巨大肩袖損傷有學(xué)者認(rèn)為可通過(guò)鏡下的徹底松解及足印內(nèi)移技術(shù)完全修復(fù)，如出現(xiàn)回縮嚴(yán)重且脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重的肩袖組織，可通過(guò)部分修復(fù)來(lái)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[25-28]，而Lafosse等[4]認(rèn)為存在LafosseⅤ型的肩胛下肌損傷時(shí)，應(yīng)放棄縫合。本組存在肩胛下肌全層撕裂合并岡上肌及岡下肌損傷的3例患者中，通過(guò)足印內(nèi)移技術(shù)修復(fù)后，未能表現(xiàn)出令人滿意的結(jié)果。筆者認(rèn)為存在LafosseⅤ型肩胛下肌損傷合并后上肩袖損傷患者，且回縮嚴(yán)重、Goutallier≥3級(jí)患者，應(yīng)放棄縫合，選擇更適合的替代治療方法，如全反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)于早期肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解，筆者認(rèn)為：(1)肱骨頭多向移位致肱骨頭肌肉附著點(diǎn)錯(cuò)位，產(chǎn)生疼痛； (2)喙突撞擊，產(chǎn)生滑囊炎癥、肩胛下肌反復(fù)磨損，產(chǎn)生疼痛； (3)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷后會(huì)因表面豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生疼痛。有學(xué)者認(rèn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)在減輕疼痛方面均可以達(dá)到滿意的效果[29]。本組術(shù)中19例肱二頭肌長(zhǎng)頭腱存在炎癥或脫位，均行切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱并固定在結(jié)節(jié)間溝處，達(dá)到穩(wěn)定肌腱，緩解疼痛的作用，并減少術(shù)后Popeye畸形的出現(xiàn)。

改良Mason-Allen縫合技術(shù)是采用雙線錨釘修復(fù)損傷的肩胛下肌，第一支縫線進(jìn)行褥式縫合，然后使用第二支縫線在第一根縫線內(nèi)側(cè)行簡(jiǎn)單縫合。需要注意的是行褥式縫合時(shí)兩次進(jìn)針點(diǎn)之間需間隔10mm左右，距離撕裂的肌腱外側(cè)邊緣約10mm，簡(jiǎn)單縫合時(shí)的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在褥式縫合兩進(jìn)針點(diǎn)之間內(nèi)側(cè)1～2mm。褥式縫合縫線應(yīng)選擇釘孔內(nèi)側(cè)上面的縫線，因?yàn)槭紫刃腥焓娇p合支打結(jié)，這樣可以保證簡(jiǎn)單縫合支在打結(jié)時(shí)更易滑動(dòng)。改良Mason-Allen縫合技術(shù)可以提供較高的初始固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性，表現(xiàn)出優(yōu)于其他縫合方式的極限抗拉伸能力，并且很好地避免縫線切割肌腱，將肌腱的接觸壓力轉(zhuǎn)移到骨床表面[30-31]。

有研究雙排縫線橋技術(shù)在提高生物力學(xué)效應(yīng)、重建解剖足印區(qū)、增大接觸壓力、極限抗拉伸能力等方面均優(yōu)于單排縫合技術(shù)[32-34]，但也有研究認(rèn)為單排縫合與雙排縫線橋縫合在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)完整性上表現(xiàn)出相似的臨床結(jié)果[6,35]。筆者認(rèn)為兩種術(shù)式均可用于肩胛下肌損傷的縫合，對(duì)于LafosseⅠ型、Ⅱ型損傷患者建議使用1錨改良Mason-Allen縫合； LafosseⅢ型以上損傷可根據(jù)術(shù)中肌腱質(zhì)量選擇單排或雙排縫線橋縫合。對(duì)于肌腱回縮明顯，脂肪浸潤(rùn)較重Goutallier>2級(jí)患者優(yōu)先使用單排縫合，而對(duì)于肌腱張力較小的撕裂可選擇雙排縫線橋技術(shù)。

是否常規(guī)行喙突成形術(shù)仍是目前存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。部分學(xué)者對(duì)于喙突撞擊癥是肩胛下肌損傷的原因保持懷疑態(tài)度[36]，他們認(rèn)為肩胛下肌損傷是由創(chuàng)傷原因造成。本組患者平均年齡56.6歲，多無(wú)明確創(chuàng)傷史，術(shù)前測(cè)量喙肱間距平均為6.15mm，存在喙突撞擊，本組患者損傷主要原因是由于肌腱退變，喙肱間距變小或異常的喙突結(jié)構(gòu)造成。當(dāng)肩關(guān)節(jié)于體側(cè)行內(nèi)旋、外旋活動(dòng)時(shí)，狹窄的喙肱間距、突起的喙突會(huì)使肩胛下肌關(guān)節(jié)側(cè)肌纖維的表面張力負(fù)荷變大，從而導(dǎo)致肌腱的撕裂[37-39]。故本組患者均行喙突成形術(shù)，這樣可以有更大的操作空間獲得更充分的視野，同時(shí)避免因喙肱間距過(guò)小而造成肩胛下肌損傷。但本研究未證明喙突撞擊是肩胛下肌損傷的原因，僅僅只是觀察到了這一現(xiàn)象。

本研究局限性：病例數(shù)較少，代表性不強(qiáng)； 納入人群年齡分布并不廣泛，年輕患者較少，因創(chuàng)傷造成的肩胛下肌損傷較少； 對(duì)于肩胛下肌肌力的測(cè)量無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性； 隨訪時(shí)間較短缺乏術(shù)后肌腱再撕裂的評(píng)估。

肩胛下肌對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有重要意義，關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合或單獨(dú)修復(fù)肩胛下肌損傷對(duì)于早期肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解及活動(dòng)度的恢復(fù)有較滿意的臨床結(jié)果，其肌力的恢復(fù)仍需要更長(zhǎng)的時(shí)間。