快速床旁顱內(nèi)壓監(jiān)測在中重型額葉腦挫傷救治中的應(yīng)用

鄧永兵，王 佳，陳 鵬，熊偉茗，鄒勝偉，胡 晞

(重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科，重慶 400014)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測技術(shù)在顱腦損傷急性期患者的早期連續(xù)監(jiān)測和觀察，有助于掌握病情發(fā)展和指導(dǎo)臨床治療，提高顱腦損傷患者的治療效果，已在臨床治療中廣泛應(yīng)用[1]。額葉腦挫傷在顱腦損傷患者中并不少見，相對其他部位挫傷發(fā)生腦水腫程度更重，且易影響視丘下部功能，甚至發(fā)生中央型腦疝，危及患者生命[2-4]。因此對于額葉腦挫傷急性期患者應(yīng)足夠重視，尋找一個客觀的、可靠的監(jiān)測指標，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，及時指導(dǎo)治療，對于改善患者預(yù)后尤為重要。從2008年開始，重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科利用專利技術(shù)(多功能經(jīng)顱骨顱內(nèi)穿刺針，專利號：ZL200820100454.6)快速置入ICP探頭，方法簡便，入院后的中重型顱腦損傷患者均可床旁快速實施，大大提高了顱腦損傷患者ICP監(jiān)測率。筆者回顧性研究重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科2013年11月—2019年10月收治的187例中重型額葉腦挫傷患者，從頭顱CT監(jiān)測次數(shù)、開顱血腫清除術(shù)率、去骨瓣減壓術(shù)率、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、平均住院時間及預(yù)后等情況進行分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡14～70歲，顱腦損傷急性期，受傷時間<72h； (2)存在意識障礙，格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～12分； (3)頭顱CT顯示一側(cè)或兩側(cè)額葉腦挫傷，額葉挫傷灶體積10～30mL，中線結(jié)構(gòu)移位<1cm，環(huán)池形態(tài)可見。排除標準：(1)年齡<14歲或>70歲； (2)生命體征不穩(wěn)定，雙瞳散大，晚期腦疝； (3)GCS 3～5分或13～15分； (4)CT發(fā)現(xiàn)存在除額葉外的其他部位腦挫傷或者硬膜外、硬膜下血腫； (5)有出血素質(zhì)或凝血功能障礙； (6)合并嚴重重要臟器慢性疾病或損傷。

本組患者187例，其中男性139例，女性48例； 年齡16～68歲，平均48.8歲。道路交通傷113例，高處墜落傷53例，重物擊打傷21例。將急性期快速床旁顱內(nèi)壓監(jiān)測的103例作為ICP監(jiān)測組，其余84例作為非ICP監(jiān)測組。兩組患者在年齡、性別、受傷時間、GCS及額葉腦挫傷體積等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較

2 治療方法

ICP監(jiān)測方法：患者剃光頭，全頭消毒鋪巾，選擇腦挫傷或挫傷嚴重側(cè)置入ICP探頭，進針點于頭顱矢狀位中線旁開2cm，眉弓上方9cm左右(冠狀縫前2cm)，使用YL-1頭顱硬通道穿刺針(3cm)電鉆驅(qū)動下垂直顱骨鉆入，ICP探頭通過穿刺針針芯置入額葉，外接ICP檢測儀。見圖1。

圖1 快速床旁ICP監(jiān)測。a.通過YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針快速置入ICP探頭； b.ICP腦實質(zhì)探頭置入右側(cè)額葉腦皮層內(nèi)； c.ICP探頭連接監(jiān)護室實時ICP監(jiān)測

ICP監(jiān)測組：患者除常規(guī)嚴密觀察意識、瞳孔、生命征外，把動態(tài)ICP監(jiān)測作為反映顱內(nèi)情況的重要客觀指標來指導(dǎo)治療。ICP持續(xù)>25mmHg，行頭顱CT復(fù)查，結(jié)合GCS和頭顱CT復(fù)查結(jié)果等來判斷是否開顱額葉挫傷灶清除、去骨瓣減壓； 20mmHg30mmHg，清除腦挫傷后同時去骨瓣減壓； 麻醉后ICP<30mmHg(未發(fā)生腦疝者)，僅清除腦挫傷，骨瓣予以還納。ICP持續(xù)監(jiān)測期間常規(guī)予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

非ICP監(jiān)測組：患者入院后嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征，若出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍、GCS下降，使用甘露醇等脫水，并立即頭顱CT復(fù)查，結(jié)合頭顱CT結(jié)果決定是否開顱腦挫傷清除、去骨瓣減壓。煩躁患者予以適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標

分析兩組患者住院期間頭顱CT檢查次數(shù)，開顱血腫清除手術(shù)率、去骨瓣減壓率，住院時間，腎功能損害率、電解質(zhì)紊亂率。確定腎功能損害或電解質(zhì)紊亂標準：使用甘露醇或高滲鹽水情況下，連續(xù)兩次肌酐>120μmol/L，連續(xù)兩次血鉀>5.5mmol/L，連續(xù)兩次血鈉>150mmol/L，連續(xù)兩次血氯>110mmol/L，血滲透壓連續(xù)兩次>310mOsm/L，而甘露醇或高滲鹽水減量或停用后，肌酐和上述體內(nèi)環(huán)境指標得到改善或糾正。傷后3、6個月所有患者進行門診或者電話隨訪，并記錄格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

臨床觀察指標的統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。典型病例見圖2。

表2 患者主要臨床觀察指標統(tǒng)計分析[(n)%]

組別住院時間(d)傷后6個月內(nèi)死亡傷后3個月GOS(分)傷后6個月GOS(分)顱內(nèi)感染ICP穿刺道出血總例數(shù)(n=187)24.6±24.927(14.4)3.0±1.23.2±1.316(8.6)ICP監(jiān)測組(n=103)32.7±21.413(12.6)3.1±1.23.4±1.39(8.7)2(1.1)非ICP監(jiān)測組(n=84)36.9±28.614(16.7)2.8±1.23.0±1.37(8.3)P值0.2570.2820.0400.0240.568

圖2 患者男性，51歲，高處墜落傷5h由外院轉(zhuǎn)入。a.頭顱CT提示雙額葉腦挫傷伴血腫形成，量約30mL，雙側(cè)腦室額角受壓； b.快速床旁ICP探頭置入(探頭置入位置見箭頭)； c.術(shù)后6h復(fù)查頭顱CT示雙側(cè)額葉挫傷灶清除，腦組織受壓明顯緩解； d.術(shù)后3周復(fù)查CT示腦挫裂傷灶完全吸收，腦水腫消退

討 論

額葉腦挫傷急性期，常因挫傷灶擴大、腦水腫加重而致中央型腦疝，使病情迅速惡化，出現(xiàn)突然意識障礙、瞳孔散大，嚴重影響預(yù)后[2-3]。因此，對于額葉腦挫傷急性期的監(jiān)測尤為重要，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，在腦組織還沒有繼發(fā)不可逆損傷前及時干預(yù)，從而改善患者預(yù)后，降低病死率、病殘率。

顱內(nèi)病情變化常出現(xiàn)ICP的變化，ICP是監(jiān)測顱內(nèi)病情變化最常用、最重要、最客觀的指標，目前已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。傳統(tǒng)置入ICP探頭均需全麻顱骨穿孔后穿刺腦組織，操作流程繁瑣，創(chuàng)傷大、時間長。由于受上述條件所限，在實際臨床工作中，ICP探頭一般在開顱手術(shù)時一并實施，對于術(shù)前病情判斷、開顱手術(shù)指征把握等就只能依靠患者意識、瞳孔和頭顱CT，常導(dǎo)致病情耽誤，影響預(yù)后。筆者科室采用多功能經(jīng)顱骨顱內(nèi)穿刺針進行局麻下快速ICP探頭置入行ICP監(jiān)測，手術(shù)簡單，可床旁進行，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，能實現(xiàn)顱腦損傷患者急性期全程監(jiān)測[4]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)ICP監(jiān)測組住院期間頭顱CT檢查次數(shù)明顯低于非ICP監(jiān)測組，避免了患者在CT檢查過程中發(fā)生意外，保證患者的安全。在中型顱腦損傷患者中，有文獻報道[5]，無論使用腦室型探頭還是腦實質(zhì)探頭進行ICP監(jiān)測，其平均CT檢查次數(shù)均少于非ICP監(jiān)測組，與筆者的研究一致。筆者研究中平均CT檢查次數(shù)較高，其原因可能為患者中存在重型顱腦損傷，傷情不穩(wěn)定，復(fù)查CT次數(shù)較多，且患者住院時間相對較長，包括恢復(fù)期的CT復(fù)查。筆者研究中兩組患者采取非手術(shù)治療病例并無統(tǒng)計學(xué)差異，表明ICP監(jiān)測并不能減低開顱手術(shù)率，但ICP監(jiān)測組去骨瓣減壓率明顯低于非ICP監(jiān)測組，提示在ICP監(jiān)測下單純腦挫傷灶清除，還納骨瓣的患者可能更多，降低去骨瓣減壓率，減少二次顱骨修補，使顱腦損傷患者獲益。對于腦出血患者，也有學(xué)者報道，ICP監(jiān)測可減少去骨瓣手術(shù)率、二次手術(shù)率，且改善預(yù)后[6]。對于研究中單純腦挫傷灶清除手術(shù)，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與此部分病例數(shù)較少有關(guān)。

腦挫傷患者常因顱內(nèi)高壓或腦水腫，需脫水治療，臨床工作中為挽救患者生命，使患者平穩(wěn)度過腦水腫期，常常過度使用脫水藥物，導(dǎo)致嚴重體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、腎功能損害。本研究中，ICP監(jiān)測組因甘露醇、高滲鹽水等脫水藥物使用導(dǎo)致的腎功能損害、內(nèi)環(huán)境紊亂發(fā)生率低于非ICP監(jiān)測組，提示ICP監(jiān)測可以減少患者脫水藥物使用，減少腎功能損害等并發(fā)癥發(fā)生。因此，顱腦損傷患者，尤其額葉腦挫傷患者，持續(xù)ICP監(jiān)測，根據(jù)ICP值，做到把控脫水藥物使用時機、使用劑量，精準化使用、個性化使用，可減少脫水藥物引起的腎功能損害和內(nèi)環(huán)境紊亂。筆者研究提示ICP監(jiān)測組3、6個月GOS均低于非ICP監(jiān)測組，可能的原因：(1)ICP聯(lián)合動脈血壓的監(jiān)測，可以實時了解腦灌注情況，通過降低ICP或提升血壓等手段保證腦灌注，防止腦缺血發(fā)生； (2)顱腦損傷急性期，ICP的監(jiān)測可以保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物更安全的使用，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低了創(chuàng)傷急性期的腦代謝，利于患者的腦保護，可能助于改善患者預(yù)后。

雖然ICP監(jiān)測可改善患者預(yù)后，但研究提示并未降低患者病死率，可能與重型顱腦損傷在兩組患者中的占比不一致有關(guān)。同時，ICP監(jiān)測并未減少患者的總住院時間，可能是ICP監(jiān)測并未縮短患者額葉腦挫傷灶吸收的時間，筆者統(tǒng)計的是急性期、康復(fù)期在內(nèi)的總住院時間。這兩點結(jié)論有待進一步研究。

感染是有創(chuàng)ICP監(jiān)測最常見的并發(fā)癥，主要是腦室炎和腦膜炎，少見的有骨瓣感染、腦膿腫、硬膜下積膿和頭皮傷口感染等，如發(fā)生率過高，可能降低有創(chuàng)ICP監(jiān)測給患者帶來的獲益[7]。研究表明,顱內(nèi)感染的發(fā)生率為0～27%[8]。Dimitfiou等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染的發(fā)生與探頭類型、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血，探頭反復(fù)置入、多探頭監(jiān)測及監(jiān)測持續(xù)時間有關(guān)，腦室型探頭并發(fā)顱內(nèi)感染較腦實質(zhì)型探頭明顯增高，封閉的引流系統(tǒng)能降低感染率。另一學(xué)者報道，ICP監(jiān)測的349例患者中并發(fā)顱內(nèi)感染39例，均為腦膜炎或腦室炎，發(fā)生率為11.2%，探頭留置時間>7d顱內(nèi)感染率為14%，<7d顱內(nèi)感染率為7%[10]。筆者ICP監(jiān)測組患者均使用腦實質(zhì)型探頭監(jiān)測，使用YL-1型針輔助ICP探頭置入技術(shù)具有自鎖密閉功能，且絕大多數(shù)患者ICP監(jiān)測時間<7d，感染率為8.3%，與非ICP監(jiān)測組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，中重型額葉腦挫傷急性期患者行快速床旁ICP監(jiān)測，方法簡單，創(chuàng)傷小，臨床可操作性強，可減少頭顱CT檢查次數(shù)，降低去骨瓣減壓率，減少脫水藥物使用，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。