免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的設(shè)計(jì)及其應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

程莉萍，王輝，李磊，楊梅

(1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院 超早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)病房，北京100700；2.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院 兒童心臟外科；3.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院 極早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)病房；4.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院 護(hù)理辦公室)

臍靜脈置管(umbilical vascular catheterization，UVC)是指利用新生兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管尚未關(guān)閉，將一次性硅膠導(dǎo)管插入臍靜脈，經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈的一種中心靜脈置管術(shù)，可為危重新生兒早期提供有效的靜脈通道[1]。導(dǎo)管固定是整個(gè)UVC置管過程最為關(guān)鍵也是最難的步驟之一，如固定不妥，易發(fā)生導(dǎo)管尖端移位、臍部出血、皮膚損傷等相關(guān)并發(fā)癥[2]。為了尋求更好的固定效果及避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，我科設(shè)計(jì)了免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法對(duì)超早產(chǎn)兒UVC導(dǎo)管進(jìn)行固定，現(xiàn)介紹如下。

1 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的設(shè)計(jì)及作用

1.1 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的設(shè)計(jì) 該組合固定方法包含臍內(nèi)導(dǎo)管免縫合固定和臍外導(dǎo)管“甜甜圈+三明治”固定兩部分。(1)免縫合固定法的設(shè)計(jì)：使用雙股手術(shù)縫線纏繞臍帶根部數(shù)圈,勒緊打結(jié)，重復(fù)2～3次，拎起縫線末端使之與臍帶平行，在與臍切面平齊的縫線處打一死結(jié)，再以死結(jié)為支撐點(diǎn)將雙股縫線分成兩股由相反方向沿臍外UVC導(dǎo)管纏繞數(shù)圈后打結(jié)；(2)“甜甜圈+三明治”式固定法的設(shè)計(jì)：準(zhǔn)備直徑約為5 cm的水膠體敷料與無菌透明貼膜各1貼，在敷料及貼膜中央分別裁剪一直徑約為0.5 cm的圓孔，將水膠體敷料中央圓孔穿過UVC導(dǎo)管，貼于臍周，再將UVC導(dǎo)管環(huán)形盤于臍周的水膠體敷料上，最后將無菌透明貼膜中央圓孔對(duì)準(zhǔn)臍帶殘端后覆蓋在盤好的UVC導(dǎo)管上。水膠體敷料與透明貼膜通過中央圈孔露出臍殘端，形似“甜甜圈面包”狀的組合體；最終形成下層水膠體敷料-中層環(huán)形導(dǎo)管-上層透明貼膜的“三明治”式結(jié)構(gòu)。見圖1、2。

圖1 臍內(nèi)導(dǎo)管免縫合固定法

圖2 臍外導(dǎo)管“甜甜圈+三明治”固定法

1.2 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的作用 (1)免縫合固定法的設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)保護(hù)作用，避免有創(chuàng)縫合穿破臍血管導(dǎo)致臍部滲血及有創(chuàng)縫合時(shí)對(duì)臍帶造成的損傷[3]。通過縫線對(duì)臍帶殘端勒緊結(jié)扎和尾線對(duì)臍外UVC導(dǎo)管纏繞打結(jié)的雙重固定，臍內(nèi)導(dǎo)管不易被牽拉脫出，達(dá)到固定雙保險(xiǎn)作用。(2)“甜甜圈”面包狀結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)中，水膠體敷料及透明貼中央留有圓孔，固定過程中暴露出臍帶殘端，為臍帶提供自然干燥的環(huán)境，同時(shí)方便臍部的日常觀察及護(hù)理[4]。(3)“三明治”結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)中，選取的水膠體敷料可對(duì)超早產(chǎn)兒嬌嫩的皮膚進(jìn)行預(yù)保護(hù)，減少皮膚損傷并發(fā)癥的發(fā)生[5]。臍外導(dǎo)管環(huán)形盤繞固定在“三明治”結(jié)構(gòu)中的兩層貼膜夾層中，通過粘性固定緩沖外部的牽拉張力，避免導(dǎo)管移位或脫出[6]。

2 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法的應(yīng)用效果

2.1 應(yīng)用對(duì)象 2019年1-12月，采用便利抽樣法選取某醫(yī)學(xué)中心超早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)施UVC置管的80例超早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，其中男39例，女41例，胎齡24+1～27+6周，平均(26.24±0.75)周，體質(zhì)量600～1220 g，平均(959±146)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生胎齡<28周；(2)評(píng)估后需要置入臍靜脈導(dǎo)管；(3)臍帶組織及周圍皮膚組織無任何異常；(4)選用嬰兒臍血管導(dǎo)管[法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)(注冊證編號(hào)：國械注進(jìn)20153030470)]，型號(hào)3.5 Fr×25 cm；(5)家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)UVC導(dǎo)管留置期間進(jìn)行胸外按壓；(3)導(dǎo)管留置期間放棄治療或死亡患兒。按置管先后將80例患兒分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患兒的性別、胎齡等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2020-093)。

2.2 應(yīng)用方法

2.2.1 對(duì)照組 按《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版常規(guī)診療技術(shù)操作[7]對(duì)對(duì)照組患兒進(jìn)行置管，見回血后用肝素鹽水進(jìn)行脈沖式正壓沖封管，使用縫針對(duì)臍帶做荷包縫合后進(jìn)行結(jié)扎，再將膠布粘成橋狀后將臍外導(dǎo)管固定在患兒腹壁上。

2.2.2 觀察組 與對(duì)照組同樣方法置入U(xiǎn)VC導(dǎo)管后，使用免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法對(duì)臍內(nèi)、外UVC導(dǎo)管進(jìn)行固定。

2.3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)并比較兩組患兒的臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及置管期間的導(dǎo)管移位、臍炎、臍部滲血、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)的發(fā)生情況。(1)臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間；(2)導(dǎo)管移位：UVC導(dǎo)管留置期間，體外導(dǎo)管移位超過0.5 cm[8]；(3)臍炎：臍輪及臍周皮膚出現(xiàn)紅腫，可伴少量漿液膿性分泌物[7]；(4)臍部滲血：患兒在UVC導(dǎo)管留置期間，臍部可見活動(dòng)性新鮮血液滲出；(5)MARSI：移除固定UVC導(dǎo)管的粘膠后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min或以上時(shí)間的紅斑，伴或不伴水泡[9]。

2.5 結(jié)果

2.5.1 兩組患兒臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的比較 觀察組及對(duì)照組患兒臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間分別為(9.60±2.73)、(5.91±2.70)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.082，P<0.01)。

2.5.2 兩組患兒UVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患兒導(dǎo)管移位、臍部滲血、臍炎及MARSI的發(fā)生率，均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒UVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效延長臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間 本研究顯示，觀察組患兒的臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組患兒(P<0.01)。分析原因：一方面，免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行良好的固定，降低了導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，延長了臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間；另一方面，由于臍部滲血、臍炎相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的減少，使得臍靜脈導(dǎo)管在使用中更加順暢，減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，從而延長了臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間。

3.2 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效減少臍部滲血及導(dǎo)管移位的發(fā)生 傳統(tǒng)的UVC導(dǎo)管固定方法采用“荷包”縫合[10]，但由于新生兒臍帶組織厚實(shí)，難以被縫線穿透而勒緊臍血管，未扎緊的臍血管會(huì)不斷向外滲血；其次，有創(chuàng)縫合還大大增加了穿破血管的可能，進(jìn)一步加大了臍部滲血；另外，被反復(fù)穿刺縫合損傷后的臍帶組織難以承受縫線最大力度的勒緊結(jié)扎，致使原本縫合不緊固的UVC導(dǎo)管加上滲出血液的潤滑，更加容易滑動(dòng)移位。使用手術(shù)縫線對(duì)臍帶根部進(jìn)行多次纏繞結(jié)扎，在達(dá)到最大化緊固臍血管及UVC導(dǎo)管的同時(shí)，不僅能避免穿破血管，還可進(jìn)一步將結(jié)扎后的剩余尾線纏繞在臍外UVC導(dǎo)管近端以束縛住臍外UVC導(dǎo)管，從而避免其被牽拉脫出。傳統(tǒng)的“搭橋式”固定法，是借助膠布的支撐將臍外UVC導(dǎo)管直立的高舉固定在患兒腹部，臍外導(dǎo)管游離暴露過多，在受外力牽拉時(shí)，無任何緩沖余地，極容易發(fā)生移位甚至滑脫，加上用作“橋墩”的兩根膠布支撐力度不夠，容易向兩邊倒塌，從而帶動(dòng)UVC導(dǎo)管向外滑脫，且不透明的膠帶遮蓋了導(dǎo)管上的刻度不利于護(hù)士觀察、交接，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生移位時(shí)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。本研究中，對(duì)照組有10例患兒發(fā)生導(dǎo)管移位，發(fā)生率達(dá)25.0%，可能與上述諸多因素有關(guān)?！疤鹛鹑?三明治”組合固定法中臍外導(dǎo)管的有序環(huán)形盤繞可避免直線型固定的弊端，一定程度上緩解外部牽拉張力，從而減少移位的發(fā)生；同時(shí)，通過中央圓孔暴露出臍帶殘端，使臍帶殘端盡快干結(jié)，進(jìn)而促使導(dǎo)管加固[3]。

3.3 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效減少臍炎的發(fā)生 “甜甜圈”結(jié)構(gòu)中的水膠體敷料及透明貼膜中央均剪一圓孔，可以通過中央圓孔暴露臍帶殘端，一方面可使臍帶自然干燥，另一方面便于護(hù)士正常對(duì)患兒臍部進(jìn)行觀察和護(hù)理；其次，免縫法使得臍血管結(jié)扎的更緊固，大大減少了臍部滲血的發(fā)生，避免了血液為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造良好的環(huán)境，從而降低了臍部感染的發(fā)生。

3.4 免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能有效降低皮膚損傷的發(fā)生 UVC導(dǎo)管直接環(huán)形盤繞在患兒腹部可對(duì)腹部皮膚造成導(dǎo)管相關(guān)性壓力損傷，“三明治”結(jié)構(gòu)中的水膠體敷料材質(zhì)柔軟、透氣性強(qiáng)、吸收性好、具有彈性,可隨皮膚的活動(dòng)而伸縮自如，可有效預(yù)防皮膚損傷[5]。因此，我們先將水膠體敷料貼于患兒臍周對(duì)腹部皮膚進(jìn)行預(yù)保護(hù)，再將導(dǎo)管盤繞在水膠體敷料上，最后使用透明貼膜對(duì)UVC導(dǎo)管進(jìn)行覆蓋固定，不僅可以避免UVC導(dǎo)管對(duì)腹部皮膚造成的導(dǎo)管相關(guān)性壓力損傷，還有利于護(hù)士觀察UVC導(dǎo)管刻度及回血情況。本研究中，對(duì)照組有9例患兒發(fā)生MARSI，發(fā)生率22.5%，觀察組患兒的MARSI發(fā)生率為5.0%，這也表明了膠布對(duì)超早產(chǎn)兒的皮膚有更大的損傷，“三明治”固定法則具有更好的保護(hù)性。

4 小結(jié)

目前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)UVC導(dǎo)管的固定方法在不斷地改良探索。我們認(rèn)為，免縫式“甜甜圈+三明治”組合固定法能夠?qū)VC導(dǎo)管進(jìn)行良好的固定，是一種便捷、可靠、安全、有效的固定方法，可延長UVC導(dǎo)管留置時(shí)間并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。