信息化技術(shù)在乳腺癌術(shù)后患者上肢功能康復中的應(yīng)用進展

李星鳳，李金花，李旭英，陳婕君，黃新娟，譚艷，郭立文，程靜，魏濤，鄧詩佳

(1.湖南省腫瘤醫(yī)院 乳腺內(nèi)科，湖南 長沙 410013；2.湖南省腫瘤醫(yī)院 護理部；3.湖南省腫瘤醫(yī)院 胸部放療一科)

乳腺癌是威脅女性生命健康的最常見惡性腫瘤之一。2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示，全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約為210萬，占女性癌癥新發(fā)病例數(shù)的24.2%，乳腺癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)均位居全球首位。乳腺癌患者術(shù)后極易出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死、上肢功能障礙等并發(fā)癥，嚴重影響了患者的上肢功能恢復和生活質(zhì)量[2-3]。術(shù)后的功能康復是一個循序漸進的過程，長期堅持康復訓練對乳腺癌術(shù)后患者的功能恢復有著重要意義[4]。近年來各種信息技術(shù)、移動應(yīng)用程序已逐漸應(yīng)用于疾病的康復護理中[5-6]，如何利用信息技術(shù)更快捷地促進乳腺癌術(shù)后患者的上肢功能恢復、提高生活質(zhì)量是醫(yī)護人員需要重點關(guān)注的課題之一。本研究旨在分析和總結(jié)信息化技術(shù)在乳腺癌術(shù)后患者上肢功能康復中的相關(guān)應(yīng)用進展，以期為乳腺癌術(shù)后患者上肢功能康復的信息化發(fā)展提供借鑒。

1 乳腺癌患者的康復概況

乳腺癌患者的康復是指在乳腺癌患者進行正規(guī)治療的同時或結(jié)束后，能幫助患者恢復機體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，并促使患者能夠回歸社會，重建被疾病破壞的生活[7-8]，包括乳腺癌患者患肢功能的康復(患肢淋巴水腫和功能障礙)、心理狀態(tài)的調(diào)整、社會活動能力的恢復、性功能康復、生育康復等多個方面，是乳腺癌治療不可或缺的重要組成部分。

2 信息化技術(shù)在乳腺癌術(shù)后患者上肢功能康復的應(yīng)用

2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[9]明確指出，鼓勵醫(yī)護人員利用信息技術(shù)，積極探索和創(chuàng)新護理服務(wù)模式，為患者提供康復護理、專項護理及健康教育等多樣化的健康服務(wù)。醫(yī)護人員可借助網(wǎng)絡(luò)平臺、平板電腦iPad(internet personal access device)、智能手機等移動設(shè)備及虛擬現(xiàn)實技術(shù)，對患者實施功能評估、癥狀管理、實時的康復監(jiān)測和系統(tǒng)化的疾病康復訓練。

2.1 在線管理平臺 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)模式的不斷深入，基于網(wǎng)絡(luò)信息的管理平臺、管理系統(tǒng)也不斷地應(yīng)用于患者的疾病管理、預(yù)防、康復等方面中。在線管理平臺為乳腺癌患者上肢功能鍛煉提供了便利、聯(lián)系性的干預(yù)。Ariza-garcia等[10]設(shè)計了針對化療期乳腺癌患者的遠程運動康復平臺，平臺設(shè)置5個檔位強度的力量康復訓練模式，每個模式均包括前期熱身、功能鍛煉和整理運動3個部分，醫(yī)護人員根據(jù)患者上肢功能情況制訂不同的康復訓練計劃，系統(tǒng)自動定時提醒患者訓練，未進行訓練打卡的患者由醫(yī)護人員督促完成康復運動。金艾香等[11]利用基于奧馬哈系統(tǒng)的移動管理平臺對出院后的乳腺癌術(shù)后患者進行功能康復評估和監(jiān)測，?？谱o士通過平臺或視頻方式每周查看患者康復日志、康復方案執(zhí)行和落實情況，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的肢體活動度、肢體腫脹程度明顯好轉(zhuǎn)，同時也發(fā)現(xiàn)由于無法及時采集康復治療儀器相關(guān)數(shù)據(jù)以及移動網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)傳輸?shù)葐栴}，在線管理平臺的數(shù)據(jù)結(jié)果易產(chǎn)生偏差，影響康復訓練效果，因此今后需提升系統(tǒng)管理的便捷性和穩(wěn)定性。

2.2 移動應(yīng)用程序 移動應(yīng)用程序(applications，App)以智能手機為載體，可即時傳送康復訓練信息和康復知識等，幫助患者養(yǎng)成堅持康復訓練的習慣[4]。英國學者Harder等[12]開發(fā)了乳腺癌患者治療后手臂鍛煉(breast well，bWell)App，幫助患者制訂每日手臂鍛煉計劃，形式包括視頻、文字、圖片等，結(jié)果顯示，bWell App的應(yīng)用可以促進患者正確地進行功能鍛煉，有效提高其康復效果。Armstrong等[13]借助康復App對乳腺癌術(shù)后患者出院后的功能康復進行管理和監(jiān)控：患者需填寫App中功能康復的相關(guān)問卷并上傳功能鍛煉的情況，一旦患者出現(xiàn)任何危險信號(比如異常高的疼痛評分或問卷分值較低)時，App會自動提示患者應(yīng)盡快就醫(yī)，醫(yī)護人員則及時對患者進行針對性的干預(yù)和癥狀管理，結(jié)果顯示，患者上肢相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，主動參加功能鍛煉的積極性增強。周慧敏等[14]利用微信組建醫(yī)院-家庭協(xié)作性延續(xù)護理團隊，幫助乳腺癌術(shù)后患者制訂個性化的功能鍛煉計劃，患者可利用碎片化時間進行階段性功能鍛煉，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者患肢的淋巴水腫程度減輕，生活質(zhì)量提高。但由于App的使用需要依賴智能手機，對于部分無智能手機或使用不熟練的老年患者，如何提高App使用的普及率是今后需要思考的問題。

2.3 可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備是指在臨床和日?；顒又锌芍苯哟┐髟谏砩系谋銛y式電子設(shè)備，可在相關(guān)應(yīng)用程序的支持下感知、記錄、分析、管理健康數(shù)據(jù)，從而有效指導患者進行運動[15]。Ollero等[16]設(shè)計并開發(fā)了基于移動信息的乳腺癌患者功能評估、監(jiān)控系統(tǒng)，用于評估乳腺癌患者在治療和康復階段的肢體功能恢復情況。系統(tǒng)通過智能手表監(jiān)測患肢手臂脈搏、能量消耗和患肢活動度3個指標，進行機體生理信息的采集，手機應(yīng)用程序接收到智能手表傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息后，醫(yī)護人員即對系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整合，根據(jù)患者日常功能狀況的評估結(jié)果實施干預(yù)，結(jié)果顯示，患者患肢功能的恢復時間明顯縮短。Lynch等[17]給乳腺癌術(shù)后患者佩戴12周的可穿戴活動追蹤器，以監(jiān)測其患肢活動水平及活動強度等，醫(yī)護人員對患者進行運動監(jiān)測和指導，結(jié)果顯示，試驗組患者的患肢活動強度明顯高于對照組。雖然可穿戴設(shè)備在乳腺癌術(shù)后患者的上肢康復中發(fā)揮著重要作用，但是卻對患者生活存在一定影響，因此繼續(xù)研發(fā)出更加簡便、低功耗、個性化的可穿戴設(shè)備對乳腺癌術(shù)后患者進行上肢功能康復的全方位管理至關(guān)重要。

2.4 虛擬訓練系統(tǒng)和設(shè)備 虛擬現(xiàn)實康復訓練系統(tǒng)是通過認知康復訓練、功能鍛煉等方法，讓患者沉浸于虛擬的世界中，從而緩解其疼痛、淋巴水腫等癥狀，以促進患者的康復[18]。House等[19]研究開發(fā)了基于游戲方式的虛擬現(xiàn)實技術(shù)康復訓練系統(tǒng)，借助系統(tǒng)對患者進行單手與雙手運動(肩、肘、握)、情感與認知(執(zhí)行功能)、專注能力、短期與延遲記憶、工作記憶與任務(wù)排序等9個方面的功能訓練干預(yù)，干預(yù)14 d、1個月及2個月后的結(jié)果顯示，患者的疼痛程度減輕，淋巴水腫發(fā)生率降低。朱柳梅等[20]采用康復訓練虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)對40例患者進行了為期3個月的康復訓練干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的肢體水腫程度較對照組減輕，術(shù)后出血等癥狀發(fā)生減少。金艾香等[21]設(shè)計了基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的乳腺癌患者術(shù)后康復訓練虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)，并根據(jù)乳腺癌術(shù)后不同時期的肌力特點設(shè)計系統(tǒng)功能，患者穿戴虛擬設(shè)備以游戲參與的形式進行肢體功能訓練，結(jié)果顯示，患者焦慮、抑郁等不良情緒有所緩解，功能也得到較好地恢復。但是，目前的虛擬現(xiàn)實康復訓練系統(tǒng)尚缺乏規(guī)范的評價標準，數(shù)據(jù)準確性受到一定影響，因此限制了虛擬現(xiàn)實技術(shù)在乳腺癌領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，今后應(yīng)根據(jù)我國乳腺癌患者的具體類型設(shè)計相應(yīng)的訓練程序。

3 信息化技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者上肢功能康復中的效果

3.1 早期識別上肢功能相關(guān)并發(fā)癥 乳腺癌術(shù)后患者極易出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死、患肢淋巴水腫、功能障礙等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥嚴重影響患者上肢功能康復[22-23]。Coughlin等[24]和Houghton等[25]基于行為計劃模型理論和健康信息模型設(shè)計了乳腺癌康復手機App，對乳腺癌術(shù)后患者進行早期康復指導，該App針對患者上肢水腫等影響功能活動的因素進行預(yù)警評估，及時識別并提醒患者盡早就醫(yī)，從而達到預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的目的。Wheelock等[26]借助在線健康平臺對出院后的乳腺癌術(shù)后患者進行癥狀監(jiān)測和遠程隨訪，患者通過健康平臺提交自己在院外的術(shù)后健康問卷和檢查結(jié)果，醫(yī)生對其健康狀況和遠程隨訪的結(jié)果進行分析，從而更及時、全面地對患者進行癥狀評估。Saltbaek等[27]的研究以護士為主導，借助MyHealth軟件對乳腺癌患者進行隨訪，患者報告自身當前的結(jié)果和情況，護理人員可對患者術(shù)后的并發(fā)癥進行實時監(jiān)控，以提高患者滿意度。

3.2 提高患者功能康復自主性和依從性 乳腺癌術(shù)后患者的功能康復離不開長期持續(xù)的功能鍛煉，而患者功能鍛煉的依從性是決定其康復效果的關(guān)鍵因素[28]。陶琳等[29]和Lan等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患者的功能鍛煉依從性總體處于中等水平，其中大多數(shù)患者出院后由于專業(yè)醫(yī)護人員對其的督導力度降低，加上工作家庭事務(wù)繁重，導致患者進行功能鍛煉的依從性下降。而有研究[31]表明，醫(yī)護人員持續(xù)督導和反饋干預(yù)有助于提高乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉的依從性。House等[19]研發(fā)了一種虛擬技術(shù)同上肢康復訓練相結(jié)合的虛擬治療系統(tǒng)，該系統(tǒng)的應(yīng)用能夠讓乳腺癌術(shù)后患者置身于虛擬世界而分散注意力，其疼痛癥狀得以緩解，功能鍛煉的積極性和自主性有所提高。韓娜等[32]開發(fā)并應(yīng)用手機軟件對乳腺癌改良根治術(shù)后患者的上肢功能康復進行干預(yù)，醫(yī)護人員全程進行監(jiān)督和指導，及時進行互動和答疑，結(jié)果顯示，該軟件的應(yīng)用提高了患者功能康復的依從性，改善了患者的上肢功能障礙和水腫狀況。

3.3 促進患者功能鍛煉的規(guī)范化和系統(tǒng)化 乳腺癌術(shù)后患者進行有計劃、系統(tǒng)化的康復訓練能夠有效預(yù)防上肢并發(fā)癥的發(fā)生[20,33-34]。Do等[35]對乳腺癌術(shù)后患者開展了規(guī)范化、多模式的康復計劃，研究將康復計劃分割成每個時期需完成的任務(wù)，患者根據(jù)任務(wù)進行鍛煉，結(jié)果顯示患者上肢功能狀況明顯提高，康復鍛煉明顯規(guī)范化。李波等[36]借助微信平臺對乳腺癌患者開展運動干預(yù)，多學科康復運動團隊根據(jù)患者的具體情況制訂相應(yīng)的康復運動計劃(運動內(nèi)容、時間、強度及頻數(shù)等)，患者通過運動手環(huán)App傳輸運動情況，醫(yī)生據(jù)此調(diào)整運動計劃，從而促進患者功能鍛煉和運動的規(guī)范化。韓娜等[32]根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》制定了乳腺癌術(shù)后患者患肢功能的康復標準、康復鍛煉計劃表和康復流程圖，根據(jù)護理路徑設(shè)置不同時期患肢康復鍛煉的內(nèi)容、步驟及鍛煉時機等方面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究可簡化康復訓練，促進康復的系統(tǒng)化。

3.4 減輕患者的相關(guān)負擔 網(wǎng)絡(luò)化健康教育是目前經(jīng)濟且能有效改變患者行為的手段之一。有研究[37]指出，利用信息化開展的臨床決策或護理計劃可以充分發(fā)揮個體化的醫(yī)療和護理優(yōu)勢，減少不必要的護理及治療，從而降低患者的醫(yī)療成本。Galiano-castillo等[38]開發(fā)了健康管理平臺對乳腺癌術(shù)后患者出院后的功能康復進行管理，并制訂個性化的鍛煉計劃和康復內(nèi)容，結(jié)果顯示，管理平臺可讓患者獲得延續(xù)的康復護理服務(wù)，也減輕患者頻繁往返醫(yī)院的康復成本和心理負擔。韓娜等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，患者通過應(yīng)用上肢功能康復App，其上肢功能障礙明顯改善，水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，醫(yī)療費用減少。由于疾病的特殊性和術(shù)后乳房的缺失，多數(shù)乳腺癌患者會在治療的密集期和康復期出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[39]，如若不及時幫助患者舒緩情緒，極易加重患者病情和心理負擔。因此作為醫(yī)護人員，我們及時給予患者專業(yè)的護理指導和幫助，也可借助信息技術(shù)對患者進行在線指導，減輕患者的心理負擔。

3.5 有利于改善患者生活質(zhì)量 患肢功能受限對乳腺癌術(shù)后患者的日常生活影響較大，及時、有效的康復指導和干預(yù)對患者的功能康復至關(guān)重要。Lozano-lozano等[40]將80例乳腺癌患者隨機分為觀察組和對照組，借助癌癥健康平衡App對觀察組患者進行在線健康教育(8周)和上肢功能康復鍛煉干預(yù)(6個月)，6個月后發(fā)現(xiàn)接受App康復鍛煉的患者，其術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。Coughlin等[41]的研究中，乳腺癌術(shù)后患者攜帶可穿戴設(shè)備進行功能鍛煉，醫(yī)護人員通過可穿戴設(shè)備監(jiān)測患者的心率、呼吸、血壓、體力強度，從而及時了解患者的當前狀況。賀艷等[42]利用醫(yī)患交流平臺對84例出院后乳腺癌術(shù)后患者進行患肢功能鍛煉的實時康復干預(yù)和指導，醫(yī)護人員通過平臺，采用視頻、在線答疑等多種方式與患者進行溝通，及時解決患者的疑難問題，研究結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。

4 不足與展望

隨著加速康復外科的大力開展和日間病房的推廣，出院后進行功能康復訓練的乳腺癌術(shù)后患者越來越多，規(guī)范化、系統(tǒng)化的康復訓練對乳腺癌患者尤為重要。而現(xiàn)階段信息化功能鍛煉尚缺少統(tǒng)一的評估、監(jiān)控和管理標準，影響信息數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。因此，政府需建立規(guī)范標準化的信息化評估、監(jiān)控指標，重視患者的隱私保護，完善醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。其次，乳腺癌患者存在不同情況的功能康復問題和需求，醫(yī)護人員需根據(jù)患者的疾病特征和康復需求，通過個體化的多學科合作來開展乳腺癌患者的上肢功能康復管理，從而實現(xiàn)乳腺癌多學科康復管理，提高患者的生活質(zhì)量。最后，由于目前乳腺癌術(shù)后患者功能康復信息化發(fā)展尚不成熟，專業(yè)的護理康復人才短缺，將來還需要組建乳腺癌專科聯(lián)盟的多學科團隊、完善功能康復平臺，以提高乳腺癌?？乒δ芸祻徒逃芰?。