積極視角下住院患者間患際交流意義的質(zhì)性研究

徐嵐，陳雪梅，姜懿效，鄒雅琪，周蘭姝

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，上海200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員十八隊(duì)，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

患際交流是患者之間相互溝通，以分享或交換彼此的信息、思想或情感的過程，作為患者人際互動(dòng)的主要方式，在患者住院期間發(fā)揮了重要作用[1]。有研究[2-3]顯示，患者住院期間，除從醫(yī)護(hù)人員處獲取疾病相關(guān)知識(shí)及健康教育外，還會(huì)形成一個(gè)非正式組織——患者群體，并建立一定的患際關(guān)系。國(guó)外研究[4-6]表明，患者重視與其他患者的互動(dòng)，因?yàn)檫@讓他們有機(jī)會(huì)通過其他患者了解病情進(jìn)展，從彼此的經(jīng)驗(yàn)中互相學(xué)習(xí)。臨床工作中，我們常觀察到住院患者會(huì)相聚交談，而這些談?wù)搶?duì)他們有什么影響、對(duì)醫(yī)護(hù)患關(guān)系有什么作用尚不明晰。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系研究較多，患際關(guān)系研究較少。由于文化背景的不同，國(guó)外患際交往模式與我國(guó)可能會(huì)有所不同。為此，本研究采用質(zhì)性研究中的描述性研究方法，了解國(guó)內(nèi)住院患者的患際交流情況，從積極視角探索患際交流的意義，以期為實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善醫(yī)護(hù)患交流模式提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年11月至2019年8月，采用目的抽樣及理論抽樣法選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科、外科及產(chǎn)科收治的31例住院患者為研究對(duì)象，其中男17例，女14例；年齡18～78歲；來自上海、江蘇、福建、山東等8個(gè)省市；文化程度：初中及以下11例，高中10例，本科及以上10例；有無醫(yī)保：無4例，有27例；工作情況：在職13例，退休16例，務(wù)農(nóng)2例。研究對(duì)象的編碼方式以“P(Patient)加受訪者序號(hào)”表示，例如“P1”代表一號(hào)受訪患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)能用語言正常交流；(3)住院患者；(4)本人自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙；(2)語言不通者。在臨床工作觀察到有患際互動(dòng)的基礎(chǔ)上，選取有交流經(jīng)歷的住院患者進(jìn)行訪談，在訪談中結(jié)合理論抽樣擴(kuò)展訪談對(duì)象，注意選擇不同性別、個(gè)性、文化程度、疾病情況的患者，以充分體現(xiàn)差異的最大化，從而最大程度地獲取所需信息。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和及資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪談的形式收集資料。研究者在日常工作中與患者保持良好的溝通，作為旁觀者和觀察者，在避免打擾患者的情況下，觀察他們的行為及交談過程。每日臨床工作中可發(fā)現(xiàn)，患者交流時(shí)不會(huì)特意回避研究者，對(duì)研究者具有一定信任度。研究者在為患者進(jìn)行臨床操作時(shí)，會(huì)進(jìn)行自我介紹，順勢(shì)提出個(gè)別問題，聽取患者的觀點(diǎn)。接觸符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，并選取有交流經(jīng)歷者，向其詳細(xì)解釋本研究的目的、方法，征得同意進(jìn)行訪談。訪談前向受訪者承諾會(huì)遵守相關(guān)個(gè)人信息的保密要求，所有的訪談資料只應(yīng)用于本次研究。按照患者意愿選擇病房或會(huì)議室進(jìn)行訪談，錄音并記錄。根據(jù)研究目的及課題組討論后擬定訪談提綱，訪談過程中認(rèn)真聆聽，結(jié)合情境對(duì)部分問題進(jìn)行深入探究，對(duì)于一些意義不明確的信息及時(shí)核實(shí)、澄清。根據(jù)受訪者實(shí)際情況對(duì)提問順序和方式靈活調(diào)整，每次訪談持續(xù)約15～30 min，主要圍繞以下問題展開：(1)住院期間會(huì)和其他患者進(jìn)行交流嗎？能說說平時(shí)在病房和其他患者交流的情況嗎？(2)您在住院期間和其他患者一般交流什么內(nèi)容?(3)通過目前的病友交流，您有什么收獲和體會(huì)嗎？(4)能談?wù)勀銓?duì)病友關(guān)系/病友溝通的看法嗎？

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字。資料分析采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法[7-8]進(jìn)行分析：(1)仔細(xì)閱讀所有記錄；(2)析取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)；(7)返回參與者處求證。研究者通過對(duì)資料的細(xì)致分析和推理，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行歸納與總結(jié)，得到本次研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：調(diào)適心理狀態(tài)

2.1.1 緩解焦慮情緒 住院患者治療期間普遍會(huì)感到焦慮，會(huì)變得消極，甚至失去生活希望，而患際交流可以使患者低落的情緒得以排解。P15：“得了癌癥，最開始對(duì)自己預(yù)后的想法就是完蛋了，最多一年內(nèi)，就到閻王老爺那里去報(bào)到……(有樂觀的人來)開導(dǎo)，互相交流挺好，說些笑話，聽一聽，講一講自己事情，挺好?！边@種溝通和交流對(duì)患者而言是一種重要的支持和鼓勵(lì)，能夠釋放負(fù)性情緒，起到正面積極的情感支持作用。P8：“大家交流，心情上更加緩解一些，天天開心。有人支持鼓勵(lì)，心態(tài)樂觀，現(xiàn)在心態(tài)跟正常人一樣了，回到以前了?！睂?duì)許多患者而言，這種觀察和溝通，可以讓患者從他人的經(jīng)歷中激發(fā)自身積極的應(yīng)對(duì)。P6：“以前感覺造口后生活就沒有樂趣了，通過其他患者了解了造口和造口是怎么回事，自己也能正確應(yīng)對(duì)了。”因?yàn)楦兄交茧H交流的益處，多數(shù)患者都愿意分享交流彼此的體驗(yàn)和感受，彼此幫助，獲得支持。P7：“我也很樂意跟別人交流，比如說，她跟我的病情差不多，但是我在她前面做的手術(shù)，她可能有的情況不太懂，就會(huì)來我這里多了解一些?！?/p>

2.1.2 減輕不確定感 對(duì)于治療的未知，讓患者產(chǎn)生種種猜測(cè)。P29：“(剛?cè)朐簳r(shí))心理陰影很大，總在想康復(fù)不了怎么辦啊，以后成不了怎么辦啦，好不了怎么辦？”這種未知和不確定令住院患者迷茫、緊張和恐懼。P14:“術(shù)前緊張啊，術(shù)后焦慮啊，每個(gè)人做手術(shù)都是會(huì)有一點(diǎn)恐懼的?！边@種恐懼感，在和其他病患交流后和對(duì)疾病的進(jìn)展和預(yù)后了解后，不確定感逐漸消退。 P27：“通過病友互相交流，就有了信心，那種不確定感就消散了?！?而他人治療過程或是狀態(tài)變化對(duì)患者而言是一種觀察學(xué)習(xí)，在這種社會(huì)學(xué)習(xí)中，會(huì)讓其形成一種結(jié)果期望，緩解了由不確定帶來的不安感。P10：“看到他們做了(手術(shù))，第二天、第三天狀態(tài)就很好了，就放心了?！?原本對(duì)自己后期效果持有懷疑心態(tài)的患者，看到他人良好的治療效果，會(huì)增強(qiáng)重獲健康的希望。P29：“最關(guān)鍵的是打消了陰影，你說看到這個(gè)(患者)抬進(jìn)來的，后來健康的出去了，自己的這個(gè)心態(tài)就完全兩樣了。”這種患際關(guān)系的建立，一定程度上比醫(yī)患、護(hù)患溝通更直觀地解答患者疑惑，安撫情緒。P6：“我從病友那我主要是了解這種體驗(yàn)，(了解)他是怎么樣做的，醫(yī)護(hù)人員講的都很高深，網(wǎng)上也能搜到些，但是跟他就是更直接地知道了?！盤14：“看到他們家做了，心里狀態(tài)也都還好，恢復(fù)也好。感覺狀態(tài)不錯(cuò)，心里面會(huì)踏實(shí)一點(diǎn)?！?/p>

2.1.3 提升自我效能 住院患者的患際關(guān)系建立在平日的觀察與交流中，談?wù)摷膊∠嚓P(guān)內(nèi)容時(shí)，會(huì)了解到其他患者的情況，當(dāng)其他患者表現(xiàn)得積極樂觀，或是呈現(xiàn)出良好的治療預(yù)后狀況時(shí)，患者逐漸產(chǎn)生自我效能，鼓勵(lì)自己擁有戰(zhàn)勝疾病的意念與信心。P19:“像她(指另一位患者)之前也得過這個(gè)病，但是她能康復(fù)的，那么(我)自己有信心了……看到人家鍛煉了，覺得自己也可以鼓勵(lì)自己了?！被颊咄ㄟ^交談意識(shí)到要改變，漸漸學(xué)習(xí)對(duì)方積極配合后續(xù)治療與臨床工作。P6：“他體驗(yàn)了這個(gè)疾病、有什么樣的痛苦，跟他交流怎么樣去做，對(duì)這個(gè)疾病有改善?！?/p>

2.1.4 滿足價(jià)值需要 在主動(dòng)交流中，患者能感受到作為信息發(fā)出者助人為樂的喜悅。P14：“像隔壁床有點(diǎn)消極，我們都會(huì)幫助她，她焦慮了我們跟她說了，我覺得幫了人家我很開心。”這種開心的感覺滿足了自我實(shí)現(xiàn)和價(jià)值感的需要，因而患者樂于通過交流，分享彼此的真實(shí)感受和經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)幫助存在消極情緒的其他患者。P6：“可能覺得根據(jù)我自己的經(jīng)歷，給他們一些幫助或提議，或者說他們有些心情不太好的時(shí)候，我會(huì)給他們開導(dǎo)?！币?yàn)橥∠鄳z，更明白陷于自設(shè)的痛苦中是無用的，需要振作，通過正向的積極溝通有助于其他患者更好地應(yīng)對(duì)疾病的困擾。P13：“告訴她病來了沒辦法的，只能面對(duì)。就是開導(dǎo)她，病已經(jīng)來了，交給科學(xué)，交給醫(yī)生。”

2.2 主題2：改變態(tài)度行為

2.2.1 提升健康意識(shí) 住院期間，患者交流的主題是健康和疾病，通過交流，患者開始意識(shí)到自己入院前或是患病前的不良生活方式和行為。P28：“后悔的是沒有早些吃降壓藥。這個(gè)病就是血壓沒控制好，生活、飲食、抽煙啊都沒引起重視！”通過經(jīng)常的交談，患者開始萌發(fā)改變不良生活方式的想法，也開始謀劃出院后的自我管理。P21：“(出院后要注意)平時(shí)生活習(xí)慣，該怎么保健。” P17：“對(duì)出院以后自己的康復(fù)，有一個(gè)預(yù)期、打算，包括回家以后我要怎么樣，自己要注意點(diǎn)什么、怎么安排?！被谧约航】狄庾R(shí)的增強(qiáng)，有患者表示不僅自己會(huì)改變，還會(huì)向家人或遇到的相似病情的人現(xiàn)身說法，讓他們以己為戒。P28：“回去和家人講，告訴他要注意什么，因?yàn)檫@個(gè)病主要是高血壓引起，有些人看血壓不高就不吃藥啊，要講(他這樣不對(duì))?！?/p>

2.2.2 增進(jìn)自我管理行為 在住院過程中，由于缺乏知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，患者愿意主動(dòng)找他人交流并學(xué)習(xí)其經(jīng)驗(yàn)，模仿對(duì)方的自我管理行為。P6：“別的患者經(jīng)歷了這個(gè)疾病，知道怎么樣做對(duì)疾病有改善，……我就(照著)做?！背醮巫≡旱幕颊邥?huì)交流更多問題，自身沒有住院經(jīng)歷會(huì)使患者對(duì)其他人的經(jīng)驗(yàn)需求更多，交流的范圍也更大。P29：“平時(shí)嘛，我是學(xué)隔壁床，就知道要做什么比如怎么鍛煉啊，怎么補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)啊。營(yíng)養(yǎng)怎么搭配，怎么增加免疫力。吃些什么，應(yīng)該吃什么……了解怎么讓自己舒服些，如怎么睡、怎么躺……獲得了經(jīng)驗(yàn)，如病了是怎么疼啊，要注意點(diǎn)什么東西?！蓖ㄟ^交流和觀察，患者更了解治療情況，也會(huì)更期待盡早康復(fù)。P14：“剛?cè)朐旱臅r(shí)候沒什么想法，現(xiàn)在就覺得一定要康復(fù)好，要認(rèn)真的對(duì)待，不能含糊了?？磳?duì)面有人康復(fù)的好，也想著盡快把自己康復(fù)好，回家一定要好好休養(yǎng)。”還有一些專業(yè)的健康教育內(nèi)容，患者也是通過交流從其他患者處得到直接經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)和做法往往會(huì)成為患者模仿的行為，如通過了解其他人的病情和痛苦以及改善方法，從中選擇適合自己的來應(yīng)用。P15：“比如說這個(gè)肚子疼，咳嗽，要壓住，盡量不要咳嗽，不能忍就出來?！痹谶@個(gè)過程中，有一些做法也許并不正確，需引起護(hù)理人員的重視。

2.2.3 影響醫(yī)療決策 住院患者的交談往往涉及疾病相關(guān)內(nèi)容，比如關(guān)于治療用藥信息。P25：“會(huì)有(藥物好壞評(píng)價(jià)方面的)信息?！辈糠只颊咄ㄟ^了解其他人的治療方式，對(duì)自己對(duì)決策的制訂產(chǎn)生影響。P6：“他這種做法對(duì)我有幫助，比如說他用什么樣的藥，或者說他用什么樣的醫(yī)療器械，他的話我是相信的?！币灿谢颊弑硎井?dāng)其他患者表示他們對(duì)于用藥的選擇和態(tài)度時(shí)，患者保有自己的判斷，但依然會(huì)受到一定影響。P16：“就是(別人說的)會(huì)有影響的，比如說吃什么藥啊?！?/p>

2.3 主題3：重構(gòu)醫(yī)護(hù)患關(guān)系

2.3.1 換位理解醫(yī)護(hù)人員 患者在住院期間頻繁與醫(yī)護(hù)人員接觸，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作、態(tài)度等存在一定認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。受生活、成長(zhǎng)環(huán)境影響，多數(shù)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的印象較好。P30：“我對(duì)他們一直有一種崇敬的感覺，我看見他們就像看我的親人一樣?！蓖ㄟ^患際交流，住院患者可以交換自己的看法，從而獲得有關(guān)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的信息。P26：“大家有個(gè)評(píng)價(jià)吧，哪個(gè)醫(yī)院好，說說你是哪個(gè)教授做手術(shù)的啊，技術(shù)好不好，哪個(gè)護(hù)士服務(wù)態(tài)度好技術(shù)好?！被颊邆€(gè)人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的積極態(tài)度同樣會(huì)影響其他患者，促進(jìn)患者的換位思考和理解能力，營(yíng)造和諧、向上、有助于疾病康復(fù)的病房氣氛。P23：“這里治病呢，要理解醫(yī)護(hù)人員的心情，一個(gè)個(gè)跑來跑去的，很忙的，能勸勸的(患者)我們也說的，要配合你們工作的呀。”

2.3.2 彌補(bǔ)護(hù)患溝通不足 醫(yī)護(hù)人員日常工作較多，無法時(shí)刻陪伴在患者周圍。患際交流具有距離近、交流方便的特點(diǎn)。P15：“我們(患者之間)近啊，護(hù)士又不能24小時(shí)在這里?！?患者之間相處時(shí)間較長(zhǎng)、面臨的問題和壓力有一定共通性，是患際交流進(jìn)行的基礎(chǔ)。P7：“常理上，我們是24小時(shí)在一起的，我們肯定喜歡患者之間多交流?！被茧H交流可以有效彌補(bǔ)護(hù)患溝通的不足，解決患者在治療前后出現(xiàn)的孤獨(dú)、恐懼等問題，營(yíng)造和諧、積極的病房環(huán)境。P11：“就是互相沒事聊聊嘛，熱鬧點(diǎn)?！盤7：“多聊一些輕松話題，有利于調(diào)節(jié)、調(diào)整心態(tài)?！?/p>

3 討論

3.1 患際交流對(duì)住院患者的積極意義 本研究顯示，患際交流有重要的積極意義。(1)患際交流有助于提升患者的康復(fù)積極性。本研究發(fā)現(xiàn)，患者如果能和積極恢復(fù)的患者接觸，觀察到良好的治療進(jìn)展，會(huì)增強(qiáng)其康復(fù)信念，克服疾病治療中的恐懼、不安及悲觀心理。而從患際交流中獲得他人經(jīng)驗(yàn)，仿效并比較彼此的恢復(fù)狀態(tài)以及康復(fù)鍛煉方法，有利于形成促進(jìn)康復(fù)的積極心理。(2)患際交流可以彌補(bǔ)住院患者的心理缺失感。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者住院后不能很好地適應(yīng)病患角色，他們可能會(huì)有想要分享患病心情的時(shí)刻，而醫(yī)護(hù)人員過于忙碌，家屬又不能完全感受和理解。在病房環(huán)境中，同病相憐的患者是最適合的聊天對(duì)象，共同的疾病背景、疾病管理的相似性，更有利于患者溝通和信賴，互相理解、支持和鼓勵(lì)。(3)患際交流有助于患者群體形成相互支持的自我管理力量[9-12]，增進(jìn)患者依從性及康復(fù)效能。國(guó)外研究[13-16]顯示，對(duì)糖尿病患者開展的同伴支持教育模式緩解了其抑郁、焦慮等不良情緒。對(duì)于樂于主動(dòng)分享的患者而言，這種交流也恰好滿足了他們?cè)诨颊呓巧凶晕覍?shí)現(xiàn)的需要。因此，護(hù)理人員在病房中引導(dǎo)開展同伴教育干預(yù)模式，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)說教式健康教育的不足，讓其找到群體歸屬感，改善患者的負(fù)性心理，更好地配合治療，在健康教育中發(fā)揮患際交流的積極意義。

3.2 合理利用患際交流，提升護(hù)理品質(zhì) 鑒于護(hù)患交流的積極意義，通過以下方式有助于提升護(hù)理質(zhì)量和效能。一是引導(dǎo)患際交流，通過同伴支持增進(jìn)護(hù)理成效?；茧H溝通中，同伴支持為其主要優(yōu)勢(shì)，加以利用，可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究[17-18]證明，同伴教育能促進(jìn)患者把獲取的知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袨?，延長(zhǎng)教育效果，提高自我管理疾病的能力，使患者的生活方式更為積極。基于此，可以嘗試改變醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)的知識(shí)灌輸式教育方式，將專業(yè)人員、同伴支持和患者三方面充分調(diào)動(dòng)起來，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康教育的延伸[19-20]。二是利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，延伸患際交流效能。本研究中，多數(shù)慢性疾病患者表示出院后愿意加入有組織可靠的的線上病友群，增加交流疾病相關(guān)信息的渠道。因此，醫(yī)護(hù)人員可嘗試組建病友群，在保障一定信息交流正確性的前提下，通過線上+線下的干預(yù)模式，有效地激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)患者做正向的溝通交流，促進(jìn)彼此的自我管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理。

3.3 正確引導(dǎo)患際交流，發(fā)揮積極作用 在訪談和臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，患際交流偶爾會(huì)有一些負(fù)面影響，如患者間負(fù)性情緒會(huì)傳染，使整個(gè)病房的氛圍變得壓抑；交流的內(nèi)容也會(huì)因疾病不良發(fā)展或預(yù)后不佳產(chǎn)生消極情緒，影響康復(fù)效果。因此，為了避免患際交流對(duì)患者健康的負(fù)面影響，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患際交流，正面引導(dǎo)，增進(jìn)其積極和正向的作用。當(dāng)發(fā)生錯(cuò)誤信息傳播或消極情緒感染現(xiàn)象，要以專業(yè)身份及時(shí)介入，引導(dǎo)營(yíng)造積極氛圍。另外，患者在病房也會(huì)交流關(guān)于醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的看法，而患際間的積極評(píng)價(jià)和宣傳有利于改善新入院患者及家屬的態(tài)度及認(rèn)知，了解醫(yī)院的人文氛圍及專業(yè)性，利于患者后續(xù)的治療。因此，臨床護(hù)理人員在做好人文關(guān)懷的同時(shí)，需要引導(dǎo)患者群體換位理解，通過良好患際交流所傳遞的信息和態(tài)度，助力構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。