李亞莉,褚玉茹,于乃浩,闞建英
(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)
膿毒癥是由宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的一種危及生命的器官功能障礙性疾病,具有高發(fā)病率和高病死率的特點,其所涉及的器官功能障礙包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟[1]。雖然第3次膿毒癥與膿毒癥休克國際共識因腸道損傷生物標(biāo)記物不明等原因未將胃腸道損傷納入膿毒癥評分系統(tǒng),但歐洲危重病學(xué)會及相關(guān)研究[2]指出,胃腸道損傷在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中發(fā)病高達(dá)62%,其中膿毒癥所致胃腸損傷占主要地位。
胃腸道作為膿毒癥眾多臟器損傷之一的器官,在膿毒癥病理生理學(xué)中扮演著重要的角色,在驅(qū)動和維持多器官功能障礙中起著不可或缺的作用。胃腸功能受損或障礙時腸道黏膜屏障功能削弱,腸道細(xì)菌迅速繁殖,大量內(nèi)毒素及細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng),啟動全身炎癥反應(yīng),反過來加重膿毒癥和膿毒性休克[3-4]。故膿毒癥胃腸功能障礙需引起臨床醫(yī)師的重視,而其治療目前也確實成為臨床醫(yī)師的研究熱點。本研究團(tuán)隊在臨床上應(yīng)用針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙,現(xiàn)將治療療效報告如下。
1.1 病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年《膿毒癥和膿毒癥休克3的國際共識》[1],胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年歐洲危重病學(xué)會對危重患者急性胃腸損傷臨床分級的建議[2]。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者有明確的感染證據(jù);②膿毒癥相關(guān)器官衰竭評分/序貫器官衰竭評分(SOFA)≥2分;③氧合指數(shù)(氧分壓/吸氧濃度)<300或有呼吸支持;④血小板<100×109/L;膽紅素>101 μmol/L;⑤平均動脈壓<70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa,下同)且使用以下任何一種血管活性藥物(多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺);⑥格拉斯哥評分(GCS)<12分;肌酐>171 μmol/L或尿量<500 mL/24 h。以上任何1項成立SOFA評分均可達(dá)到2分或2分以上。
2)符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中的胃腸功能Ⅱ級以上:①胃腸功能Ⅰ級(有發(fā)生功能障礙/衰竭的危險因素):胃腸道功能部分受損,一過性的胃腸道癥狀,發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷打擊(如手術(shù)、休克等)之后,具有暫時性和自限性的特點;②胃腸功能Ⅱ級(胃腸功能障礙):胃腸道不能充分消化吸收,不能滿足機(jī)體營養(yǎng)和液體需求,但患者一般狀態(tài)尚可。可表現(xiàn)為胃癱伴高胃殘留或反流、腹瀉、腹內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級(腹內(nèi)壓約 12~15 mm Hg)、胃內(nèi)容物或大便中可呈血性,喂養(yǎng)不耐受,需要治療干預(yù);③胃腸功能Ⅲ級(胃腸功能衰竭):胃腸功能喪失,干預(yù)也未能恢復(fù),且患者整體狀況沒有改善臨床可見腸內(nèi)喂養(yǎng)持續(xù)不耐受,高胃殘留量,持續(xù)胃腸癱瘓,腸擴(kuò)張,IAHⅡ級(IAP 約 15~20 mm Hg),低腹部灌注壓(APP)(<60 mm Hg),治療后無改善;④胃腸損傷Ⅳ級(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響遠(yuǎn)端器官功能):胃腸損傷發(fā)展迅速并危及生命,出現(xiàn)腸缺血壞死、消化道出血致失血性休克、結(jié)腸假性梗阻、需減壓的腹腔室隔綜合征(ACS)。
3)年齡在18~80歲之間。
4)患者及家屬接受針刺治療及各項檢查。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2)精神障礙者、孕婦及哺乳期婦女。
3)患者及家屬不同意接受針灸治療者。
1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 凡符合以下1條者為剔除病例:
1)雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾治療者。
2)試驗期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊生理變化或其他意外事件,不宜繼續(xù)接受試驗者。
3)試驗期間不愿繼續(xù)接受試驗者。
1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 凡符合以下條件中1條者為脫落病例:1)試驗過程中,受試者依從性差,影響有效性和安全性評價者。
2)因其他各種原因試驗未結(jié)束退出試驗、失訪或死亡的病例。
1.2 臨床資料 全部觀察病例均來源于2017年3月—2019年1月天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的膿毒癥胃腸功能障礙患者,共納入病例60例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和研究組,隨機(jī)序列號由專人管理,觀察者、操作者及統(tǒng)計分析者不知曉分配方案。研究組與對照組各30例,對照組1例因治療5 d后轉(zhuǎn)普通病房,要求拔除尿管,無法繼續(xù)監(jiān)測腹壓而視為脫落病例,研究組1例因轉(zhuǎn)入ICU 2 d后放棄治療后死亡而視為脫落病例,1例因無法忍受針灸得氣后的針感放棄針灸治療而視為剔除病例。故最終納入統(tǒng)計分析病例,對照組29例,研究組28例。其中對照組男16例,女13例;平均年齡(72.06±7.58)歲。研究組男 14例,女 14例,平均年齡(73.75±6.12)歲。兩組性別、年齡等資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法及觀察指標(biāo) 對照組在膿毒癥抗感染及臟器功能支持治療基礎(chǔ)上加用胃腸動力藥口服;研究組在膿毒癥抗感染及臟器功能支持治療基礎(chǔ)上給與針灸治療,針刺穴位包括中脘、下脘、雙側(cè)天樞、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)公孫,平補(bǔ)平瀉,留針時間20 min。兩組均觀察1周,觀察指標(biāo)包括治療前后的急性生理與慢性健康評分Ⅱ(以下簡稱“APACHEⅡ評分”)、腹圍、腹腔內(nèi)壓、腸鳴音及炎癥反應(yīng)指標(biāo)———白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,檢驗水準(zhǔn) α=0.05,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。正態(tài)分布計量資料以(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對資料t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距來表示[M(Q1,Q3)],組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗,組間比較采用Willoxon秩和檢驗。
2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹腔內(nèi)壓及腸鳴音變化 兩組治療后APACHEⅡ評分、腹腔內(nèi)壓均較治療前下降,腸鳴音較前好轉(zhuǎn)(P<0.05 或 P<0.01),且研究組較對照組改善更為明顯(P<0.01)。兩組治療前后腹圍變化不大,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹圍、腹腔內(nèi)壓及腸鳴音變化Tab.1 Changes of APACHE Ⅱ score,abdominal circumference,intra-abdominal pressure and bowel sounds before and after treatment in two groups
2.2 兩組治療前后白細(xì)胞和CRP的變化 兩組治療后白細(xì)胞與CRP較治療前均有明顯下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后感染指標(biāo)(白細(xì)胞和CRP)變化(±s)Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups(±s)
表2 兩組治療前后感染指標(biāo)(白細(xì)胞和CRP)變化(±s)Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups(±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
組別 例數(shù) 時間節(jié)點 白細(xì)胞(×1 09/L) C R P(m g/L)對照組 2 9 治療前 1 4.4 9±2.8 6 1 1 5.2 0±3 1.3 6治療后 8.1 0±1.9 7* 4 2.1 8±1 8.2 0*研究組 2 8 治療前 1 6.3 9±4.9 5 1 1 3.7 9±4 0.1 4治療后 8.0 5±1.8 5* 3 9.8 3±2 2.1 2*
膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房主要病種之一,病死率高,即使在全球都發(fā)起拯救膿毒癥運動之后,其病死率仍令人震驚。在膿毒癥并發(fā)的眾多器官功能障礙中,胃腸功能障礙是其表現(xiàn)之一。臨床可表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、嘔吐、腸道運動不良、胃殘留量較多、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血和腹腔內(nèi)高血壓[2],這些癥狀單一出現(xiàn)均與病死率無關(guān),但在ICU的第1天出現(xiàn)3個以上癥狀,則病死率可增加3倍[5-6]。膿毒癥引起的胃腸功能障礙的機(jī)制[4,6]與炎癥反應(yīng)有關(guān),炎癥環(huán)境改變可使腸道上皮的完整性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的能力破壞,腸道的屏障功能、免疫功能,甚至分泌功能均較前下降,導(dǎo)致胃腸功能紊亂,不能行使其職能。炎癥反應(yīng)也可使腸道通透性增高,允許完整的細(xì)菌透過腸壁,從腸道轉(zhuǎn)移至無菌位置,從而反過來促使膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展,使炎癥反應(yīng)持續(xù),加重膿毒癥,形成惡性循環(huán)。
近年來,國內(nèi)外對膿毒癥的研究不斷深入,中醫(yī)中藥治療膿毒癥的臨床實踐及臨床證據(jù)逐漸增多。針灸作為中醫(yī)的一部分,在治療胃腸功能障礙方面,臨床應(yīng)用較多,因為傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為[7],針灸對胃腸道功能的調(diào)節(jié)為雙向調(diào)節(jié),即對于蠕動較差的患者,針灸可以促進(jìn)胃腸蠕動,對于蠕動活躍者,也可抑制其蠕動。針灸不同程度可改善胃腸道節(jié)律紊亂[8],加速胃固體排空,恢復(fù)胃腸動力,尤其是膽堿能途徑介導(dǎo)的胃腸動力受損。通常所選取的穴位有內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、上脘、天樞、上巨虛、合谷等。其調(diào)節(jié)機(jī)制[8-10]包括:對胃腸動力的調(diào)節(jié)、對胃腸屏障的保護(hù)、調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性和對腦腸軸的調(diào)節(jié)。筆者團(tuán)隊根據(jù)中醫(yī)針灸理論及相關(guān)文獻(xiàn)研究[8,11],在本試驗中選用中脘、下脘、雙側(cè)天樞、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)公孫作為針刺穴位。以經(jīng)典配伍“合募配穴”治療六腑病證為理論依據(jù)選用中脘和足三里作為主穴,結(jié)合患者病情危重,多耗氣血,故選用關(guān)元、氣海相配合,同時根據(jù)臨床經(jīng)驗加用下脘、天樞、公孫共同治療該類疾患。
本研究結(jié)果表明,兩組患者治療后腹腔內(nèi)壓較前降低,腸鳴音較治療前改善,且治療后研究組均較對照組降低更明顯,說明針灸在治療膿毒癥胃腸功能障礙方面,確實可改善腹腔內(nèi)壓高和腸鳴音弱的情況,促進(jìn)胃腸功能較差的患者腸蠕動,改善胃腸道節(jié)律,恢復(fù)胃動力。本試驗中,兩組治療后APACHEⅡ評分、白細(xì)胞、CRP均較治療前降低,考慮兩組的治療整體有效,但治療后兩組白細(xì)胞、CRP差異不大,考慮此兩者降低除與針灸治療相關(guān)外,更大可能與抗感染、液體復(fù)蘇、清除炎性介質(zhì)、機(jī)械通氣及臟器功能支持等膿毒癥綜合治療及整體病情好轉(zhuǎn)有關(guān)。兩組治療前后的腹圍變化不大,并不一定說明治療未起到降低腹圍的效果,也可能與患者治療前后水腫變化及整體病情等情況有關(guān)。
本試驗為單中心,且受病床數(shù)及患者量影響,樣本量較少。此外,雖然本試驗治療方法為針灸治療,但未具體細(xì)化證型,對于中醫(yī)治療來講,辨證論治應(yīng)是始終遵循的原則之一。
綜上所述,臨床應(yīng)用針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙,可明顯降低腹壓,改善患者腹脹,促進(jìn)胃腸蠕動,恢復(fù)腸鳴音及胃動力,改善癥狀明顯,恢復(fù)胃腸道屏障功能、免疫功能及分泌功能。在膿毒癥早期出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸道運動不良、胃殘留量較多等情況時可酌情應(yīng)用。