混合式教學(xué)在《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用

★周藍(lán)飛 萬志超 洪靜 鄧琤琤（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

《中醫(yī)耳鼻咽喉學(xué)》是五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)和中西醫(yī)臨床學(xué)專業(yè)的必修課程，系統(tǒng)地闡述了耳鼻咽喉的解剖、生理，耳鼻咽喉與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系、病因、病理、診斷、辨證，以及耳鼻咽喉常見病的檢查方式、治療方法等內(nèi)容?；旌鲜浇虒W(xué)是指線上網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和線下傳統(tǒng)教學(xué)兩者優(yōu)勢結(jié)合的教學(xué)模式［1］。其核心理念在于以學(xué)生為主體，教師從教學(xué)核心轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)引導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)［2］。但是針對不同學(xué)科，采用怎樣的混合式教學(xué)模式依舊是值得探索的問題。

相較于其他學(xué)科，醫(yī)學(xué)院校學(xué)生課程多、課外時間少，在多門功課都運(yùn)用混合式教學(xué)法的情況下，難以抽出時間完成所有的線上課程任務(wù)，并且由于《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程并不屬于中醫(yī)類考研科目，相較于中醫(yī)內(nèi)外婦兒科目，本課程更容易被學(xué)生定義為“副課”，課堂下更不愿意耗費(fèi)較多的時間完成混合式教學(xué)線上任務(wù)。本課程實踐性很強(qiáng)，安排學(xué)生在課后時間來醫(yī)院實踐學(xué)習(xí)比在線上慕課學(xué)習(xí)效率更高，在知識的理解程度上也更深入、掌握更牢固。

學(xué)生的自主學(xué)習(xí)應(yīng)該以興趣為導(dǎo)向。強(qiáng)行安排較多的線上教學(xué)任務(wù)，學(xué)生可能無法及時完成，進(jìn)而在線下課堂學(xué)習(xí)時無法跟進(jìn)教師的講課節(jié)奏，甚至對此學(xué)科產(chǎn)生厭惡［3］。因此筆者學(xué)科組成員在同一學(xué)期幾個班級講授《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程時，以簡化線上學(xué)習(xí)內(nèi)容和豐富線下學(xué)習(xí)內(nèi)容為導(dǎo)向進(jìn)行混合式教學(xué)改革，取得了優(yōu)良的教學(xué)成效。

1 簡化線上學(xué)習(xí)內(nèi)容

以往的混合式教學(xué)一般以線上慕課學(xué)習(xí)為輔，線下教師引導(dǎo)為主的方式進(jìn)行。然而，《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》目前尚無相應(yīng)的慕課內(nèi)容，故將線上慕課學(xué)習(xí)的課程改為線上小組討論。根據(jù)班級人數(shù)讓學(xué)生依據(jù)感興趣的疾病，自由選擇學(xué)習(xí)小組。均衡各組人數(shù)后，分別提供相應(yīng)的資料讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并在課前與組內(nèi)成員就學(xué)習(xí)課程內(nèi)容的重點、難點進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。以混合式教學(xué)組中江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2015級中醫(yī)定向班《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程為例，班上共51名同學(xué)，隨機(jī)分為8小組，其中一組的任務(wù)是自主學(xué)習(xí)鼻的解剖、鼻窒病、鼻淵病，接著與組內(nèi)同學(xué)建立討論組，發(fā)送相關(guān)資料給同學(xué)（如江西中醫(yī)藥大學(xué)2014年校級課題“耳鼻咽喉實體解剖教學(xué)視頻—鼻部分”），指出相應(yīng)內(nèi)容的重點（鼻竇的分組和開口位置、鼻腔的結(jié)構(gòu)組成等）、難點（鼻窒病的分型特點、鼻淵病的外治法等），并讓其參考書本自學(xué)相關(guān)部分內(nèi)容，就疑點在討論組里提出，教師就疑難點在討論組里解惑。

2 豐富線下學(xué)習(xí)內(nèi)容

《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》線下課程內(nèi)容以課堂教學(xué)為主，醫(yī)院見習(xí)為輔。不同于傳統(tǒng)的課堂單純PPT或課本講解的教學(xué)方式，線下教學(xué)以線上的分組學(xué)習(xí)為基點，運(yùn)用講解、案例、研討、參與、探究等多種授課方式進(jìn)行課程引導(dǎo)和講學(xué)［4］，以期激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，深化對知識的理解和掌握程度、提高思維拓展能力。

2.1 講解 區(qū)別于傳統(tǒng)的課本講解教學(xué)，混合式線下教學(xué)在講解方法上注重講授課堂重難點的同時，時刻與自主學(xué)習(xí)過該課程的線上同學(xué)進(jìn)行互動討論，逐步梳理課程內(nèi)容，并在課程結(jié)束時隨機(jī)指定一名其他討論組同學(xué)對本次課程內(nèi)容進(jìn)行簡短的總結(jié)性講解。運(yùn)用視頻、PPT、動圖、靜圖等方式結(jié)合書本講解課程內(nèi)容，讓學(xué)生不覺得課程單調(diào)。以講解鼻的解剖為例，在向全體學(xué)生講解鼻部各解剖名詞后，在視頻中指出各解剖位置，然后與該討論組的同學(xué)由淺入深地探討解剖位置在自己身上的哪里、形態(tài)功能如何、某部位可能產(chǎn)生的病理改變等。如果講解過程中有同學(xué)有疑惑，則由討論組的同學(xué)幫忙解答，遇到全班同學(xué)均不理解的地方由老師解惑。整個互動討論過程以學(xué)生發(fā)言為主，老師起點撥、引導(dǎo)作用，使討論話題由淺入深不偏離課堂內(nèi)容。課堂最后的學(xué)生總結(jié)性講解能起到加深課堂記憶，督促學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)的作用。講解是線下學(xué)習(xí)的原始部分也是基礎(chǔ)部分，多元的講解方式能夠節(jié)省有限的課堂時間，增進(jìn)學(xué)生對本學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情，讓學(xué)生更高效的掌握本學(xué)科的知識點。

2.2 案例 備課時準(zhǔn)備好一些自己診治過的或是聽過看過的一些具有代表性的疾病案例，在課堂的疾病講解中或講解后提出，引導(dǎo)學(xué)生判斷、理解及思考治療方式［1］。案例以典型案例為主，摻雜少數(shù)非典型案例，最后教師結(jié)合臨床對案例進(jìn)行詳細(xì)講解，所有案例的講解均以同學(xué)相互討論的形式進(jìn)行。除了在課堂上講解病案，亦鼓勵學(xué)生到醫(yī)院見習(xí)，針對有代表性的病例進(jìn)行疾病診療辯證分型探討。案例講學(xué)將理論帶入臨床，讓學(xué)生在課堂上熟悉學(xué)科知識點的運(yùn)用，并提升學(xué)生參與醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)的積極性。

2.3 研討 研討指的是在教學(xué)中針對某個復(fù)雜病例進(jìn)行分組（分組原則同線上）討論，針對復(fù)雜問題可進(jìn)行組與組之間的互動、交流，最后各組總結(jié)出自己組上的研討結(jié)果。研討內(nèi)容主要是課堂內(nèi)容的重難點，一般而言是學(xué)習(xí)完一定章節(jié)內(nèi)容時由教師在課堂上提出，其目的在于鞏固課堂所學(xué)，深化學(xué)生對課堂知識的理解。寓教于樂，將復(fù)雜的、有意義的問題設(shè)置到有趣的情境中通過學(xué)生合作討論來解決問題，容易調(diào)動學(xué)生的求知欲，營造輕松的課堂氣氛，把教學(xué)從以教師為中心、學(xué)生被動灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教學(xué)模式中解放出來［5］。

2.4 參與 參與為引導(dǎo)學(xué)生自主來醫(yī)院跟診學(xué)習(xí)，針對臨床病人的情況提問，待學(xué)生回答后給予正確指導(dǎo)及修正，對于操作性較強(qiáng)的且較安全的治療方式，耐心地引導(dǎo)（指導(dǎo)）學(xué)生進(jìn)行部分治療，鍛煉其動手能力?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程開課在大三或大四，學(xué)生已經(jīng)學(xué)過《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥學(xué)》《方劑學(xué)》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，已具備了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)和參與疾病治療的能力［6］。但是我學(xué)科組任教的《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程在江西中醫(yī)藥大學(xué)只有4個學(xué)時的見習(xí)實踐課，在江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院甚至沒有安排見習(xí)實踐課時?？匆槐椴蝗鐚懸槐?，寫一遍不如做一遍。對于實踐性和專業(yè)性都很強(qiáng)的中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)課程而言，參與診療的過程十分關(guān)鍵，不僅能讓學(xué)生對于參與診治的疾病深入理解、牢記在心，還容易激發(fā)學(xué)生對本門課程的興趣和熱愛。參與學(xué)習(xí)場所一般選擇在醫(yī)院，讓學(xué)生參與的內(nèi)容包括辨證、開方劑、開西藥、針刺、耳穴壓豆、穴位注射、鼻異物取出、耵聹沖洗等等，學(xué)生參與前應(yīng)該征求患者的同意。在學(xué)生參與的同時，教師應(yīng)時刻注意與學(xué)生的交流、引導(dǎo)和修正。參與能讓學(xué)生身臨其境，體驗中醫(yī)望聞問切和辨證論治的過程，加深學(xué)生對疾病的理解并培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和臨床思維能力。

2.5 探究 探究是在完全理解某個耳鼻喉疾病的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生在課堂及課后針對此疾病做深入探討及研究，提出自己的見解，拓展其思維能力。探究的形式線上線下均可；探究的單位可以是個人也可以是討論組；探究的內(nèi)容一般需提前布置，是與課堂內(nèi)容相關(guān)，但在書本上找不到明確答案的問題，例如：為什么額竇炎頭痛是上午重下午輕而上頜竇相反？書本沒有講耳聾與心的關(guān)系，大家覺得耳聾和心有什么關(guān)系？在家里應(yīng)對各種鼻出血的方法有哪些？耳鳴與眩暈之間有何聯(lián)系？蒼耳子散對部分非氣滯血瘀型鼻窒病完全無效的解讀等。探究是對已掌握知識的綜合運(yùn)用和拓展，提高學(xué)生舉一反三的能力。

3 教學(xué)過程中應(yīng)用的難點

3.1 教師的教學(xué)能力 混合式教學(xué)的核心理念雖然以學(xué)生為主體，但教師的引導(dǎo)、點撥作用卻是整個混合式教學(xué)的關(guān)鍵所在［7］。不同于傳統(tǒng)教學(xué)方式中課堂的大部分時間由教師圍繞著課本與學(xué)生講課，混合式教學(xué)中教師不僅有講解環(huán)節(jié)，更重要的是還有是討論、提問、引導(dǎo)環(huán)節(jié)，而且不局限于講臺上的一對多，更多的是圍繞討論組與其他同學(xué)一起學(xué)習(xí)的二對多甚至多對多的學(xué)習(xí)模式，教師的教學(xué)能力不言而喻。同樣的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法，不同教學(xué)能力的教師在混合式教學(xué)中的表現(xiàn)可能有一定差別。

教師在混合式教學(xué)中的教學(xué)能力大致可體現(xiàn)在線上自主學(xué)習(xí)時的帶動能力、講課時的吸引力、重難點的側(cè)重能力、知識點的銜接能力、案例的選擇能力、課堂提問的選擇能力、課堂討論話題偏離時的糾正能力、課堂時間的掌控能力、讓學(xué)生參與治療的把控能力、現(xiàn)場氣氛的調(diào)節(jié)能力等，教師只有重視以上幾方面能力的培養(yǎng)，才能更好得應(yīng)用混合式教學(xué)在有限的時間里讓學(xué)生獲得更多的知識，成為學(xué)生學(xué)習(xí)路上的“點燈人”。

3.2 耳鼻咽喉科慢性疾病的講解 在耳鼻咽喉疾病中有一部分疾病是屬于比較難痊愈或者幾乎不可能痊愈的疾病，如慢性咽炎、過敏性鼻炎、耳鳴、耳聾等（例如西醫(yī)認(rèn)為耳聾時間較久會造成內(nèi)耳毛細(xì)胞不可逆的損傷或丟失，聽力不可能回到正常水平），在疾病治療上學(xué)生容易對課本及老師的講解持懷疑態(tài)度。針對此情況，不能照本宣科地只按書本的內(nèi)容講解，要向?qū)W生自信地表示這些疾病的治療雖然是西醫(yī)耳鼻咽喉的劣勢，但卻是我們中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)的優(yōu)勢。之后重點圍繞著中醫(yī)的辨證論治及特色療法對此疾病進(jìn)行講解，列舉一些慢性病治愈的病案給學(xué)生分析，并鼓勵學(xué)生自主到醫(yī)院學(xué)習(xí)。教師一定要把治病的原理和規(guī)范準(zhǔn)則講授給學(xué)生聽，特別是混合式教學(xué)更加重視討論和拓展，教師可以在探究環(huán)節(jié)將自己臨床上的感悟講給同學(xué)聽以便集思廣益，培養(yǎng)學(xué)生積極學(xué)習(xí)祖國醫(yī)學(xué)、共同推動中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的中醫(yī)態(tài)度。

4 教學(xué)方法應(yīng)用的評估和反饋

《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程的混合式教學(xué)（實驗組）依據(jù)以上方法在江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級中醫(yī)定向班和江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院2015級中西醫(yī)臨床3班2個班級中實施，線下醫(yī)院學(xué)習(xí)均安排學(xué)生自主到江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科參與、學(xué)習(xí)、探究。同時，對照組選取江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院2015級中西醫(yī)臨床1、2班兩個班級，采用傳統(tǒng)的講學(xué)方式（課前備課、講臺書本及PPT授課、布置課后作業(yè)）教學(xué)。四個班級任職教師均為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生兼職江西中醫(yī)藥大學(xué)教師，課程課本均為阮巖主編的人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》第2版。本次教學(xué)改革選取兩個組別的課堂發(fā)言（發(fā)言率）、總成績、課堂效果評價、學(xué)生自我評價等的平均值作為教改成效評價依據(jù)。

4.1 課堂發(fā)言 混合式教學(xué)組2015級中醫(yī)定向班和2015級中西醫(yī)臨床3班共有學(xué)生118人，平均每次課堂發(fā)言人次46人次（研討發(fā)言未計入其中），發(fā)言率為38.98 %。傳統(tǒng)教學(xué)組2015級中西醫(yī)臨床1班和2015級中西醫(yī)臨床2班共有學(xué)生142人，平均每次課堂發(fā)言人次21人次，發(fā)言率為10.56 %?；旌鲜浇虒W(xué)組發(fā)言率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，且混合式教學(xué)組在線下課堂中的研討環(huán)節(jié)發(fā)言人數(shù)幾乎每次都能達(dá)到50.00 %以上。

4.2 總成績 《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》總成績包括70 %理論成績和30 %平時成績構(gòu)成，理論成績?yōu)槠谀┛荚囋嚲斫y(tǒng)一考核。由于混合式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方式的不同，采用不同的平時成績考核方式。其中混合式教學(xué)的平時成績（30 %）由個人得分（10 %）、小組得分（10 %）、線上任務(wù)學(xué)習(xí)（5 %）、線下課堂考勤（5 %）構(gòu)成；傳統(tǒng)教學(xué)的平時成績（30 %）由課堂發(fā)言（10 %）、課堂考勤（10 %）、課后作業(yè)（10 %）構(gòu)成。最終得分90分以上為優(yōu)秀，80～90分為良好，60～80為及格，60分以下為不及格，各班級各區(qū)間人數(shù)及平均分見表1?；旌鲜浇虒W(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的優(yōu)秀及不及格人數(shù)（率）無明顯差異，但混合式教學(xué)組的良好人數(shù)（率）和平均分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，進(jìn)一步分析試卷發(fā)現(xiàn)混合式教學(xué)組的分?jǐn)?shù)優(yōu)勢主要表現(xiàn)在中等難度題和非客觀題上，由此可見混合式教學(xué)的課堂效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。見表1。

表1 實驗組和對照組總成績比較 人（%）

4.3 問卷調(diào)查 課程結(jié)束時，以不記名調(diào)查問卷的形式，由非授課老師收集學(xué)生對于課程教學(xué)效果的分值評價和文字反饋，以及收集學(xué)生的課程自我分值評價。分值評價分?jǐn)?shù)介于1～5分之間，5分最優(yōu)，1分最差，取各班級平均值計入數(shù)據(jù)。見表2。

表2 課堂效果評價表 分

由表2可見，混合式教學(xué)組兩個班級的各項評分均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，主要表現(xiàn)在課堂設(shè)計更合理、課程更加吸引人；對于感興趣的課程學(xué)生課堂表現(xiàn)更積極、課后意愿投入時間更多；教學(xué)效果的提升使得課程結(jié)束后學(xué)生對于課堂內(nèi)容的理解更深入、掌握更牢固、記憶更深刻。

收集各班級課堂效果文字反饋得出，混合式教學(xué)組班級同學(xué)對本門課程的教學(xué)質(zhì)量均有較高的評價，主要體現(xiàn)在：授課內(nèi)容講解深入淺出，突出了重點，講清了難點、疑點；將一部分簡單內(nèi)容列為自學(xué)內(nèi)容，避免了緊湊的課時追趕，使每一堂課都是課程內(nèi)容精華所在；分討論組選擇部分人進(jìn)行課前自主學(xué)習(xí)，沒有強(qiáng)制性占用所有人過多的課后時間，提升了學(xué)生對本課程的好感度，很大一部分同學(xué)在課下會主動對下堂課的內(nèi)容尋找相應(yīng)的討論組參與自主學(xué)習(xí)；講解中課堂最后的學(xué)生講解部分能督促每一位同學(xué)在課堂上都認(rèn)真聽課；在醫(yī)院的動手參與機(jī)會極大地增強(qiáng)了學(xué)生的自信心、提高了學(xué)生的看病能力，其中一部分學(xué)生表示明年考研報考意愿為中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)專業(yè)；研討和探究的講課方式深化了知識點的理解、增強(qiáng)了知識點的記憶、活躍了課堂氛圍、拓展了學(xué)生的思維、激發(fā)了眾人的興趣，是學(xué)生最留戀的環(huán)節(jié)。

學(xué)生自我評價滿意度包括四個方面，即積極性、勇氣、表達(dá)能力和合作［8］，滿分為5分，取兩組學(xué)生得分平均數(shù)計入。見表3。

表3 學(xué)生自我評價表 分

由表3可知混合式教學(xué)組的自我評價各項分值均高于傳統(tǒng)教學(xué)組。這說明混合式教學(xué)的實施使學(xué)生更加積極地融入課堂、投入學(xué)習(xí)，更加有勇氣去表現(xiàn)自己，學(xué)生們也更善于一起討論合作，在共同交流探討的同時自我的表達(dá)能力也得到了提升。

5 討論

混合式教學(xué)有著傳統(tǒng)教學(xué)方法無可比擬的優(yōu)勢，既能發(fā)揮教師的啟發(fā)引導(dǎo)作用，又能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性［9］，但如何“混合”是教學(xué)改革的關(guān)鍵。因為《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程的特殊性，在運(yùn)用混合式教學(xué)方法過程中，通過簡化線上學(xué)習(xí)內(nèi)容、豐富線下學(xué)習(xí)內(nèi)容等方式的革新，解決了學(xué)生無法利用過多課余時間完成一般混合式教學(xué)中較為繁多的線上課程任務(wù)的問題，提高了本課程學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，保障了教師的教學(xué)質(zhì)量。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和混合式教學(xué)的不斷運(yùn)用，混合式教學(xué)的方式也在不斷地發(fā)展和改進(jìn)［10］。革新后的《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》課程混合式教學(xué)，以線上分組自主學(xué)習(xí)、討論為基點，著力于運(yùn)用講解、案例、研討、參與、探究等多種授課方式進(jìn)行線下課程引導(dǎo)和講學(xué)，在教學(xué)實踐中拓寬了學(xué)生的學(xué)習(xí)思路和空間、提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，取得了優(yōu)良的教學(xué)效果。