金課背景下《中醫(yī)診斷學》混合式教學模式的設(shè)計

★簡維雄（湖南中醫(yī)藥大學 長沙 410208）

《教育部關(guān)于狠抓新時代全國高等學校本科教育工作會議精神落實的通知》（教高函〔2018〕8號）文件要求高校梳理課程教學內(nèi)容，著力打造“金課”，因而建設(shè)“金課”成了課程建設(shè)的方向與目標。其中如何轉(zhuǎn)變教學主體、提升課程質(zhì)量、豐富教學手段、完成評價指標是“金課”建設(shè)的關(guān)鍵內(nèi)容。在以往單一的教學模式下難有突破，隨著教學技術(shù)的發(fā)展，小規(guī)模限制性在線課程（Small Private Online Course，SPOC）由于能夠體現(xiàn)“以學生為中心”的教學理念，注重學習過程，豐富評價方案，近年來受到教育者的關(guān)注。我校中醫(yī)診斷學在原國家級精品課程、精品資源共享課的基礎(chǔ)之上已經(jīng)開展了SPOC教學，且取得了一定成績［1］。但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，《中醫(yī)診斷學》單純的網(wǎng)絡(luò)學習難以達到學習效果，為此傳統(tǒng)授課是必不可少的。因此，傳統(tǒng)授課和SPOC優(yōu)勢互補的混合式學習不失為一種高效的課程。因此而構(gòu)建的“課前線上”“課中線下”“課后線上”教學模式，將會成為《中醫(yī)診斷學》金課高階性、創(chuàng)新性、挑戰(zhàn)度課程的重要保證，這種混合式學習的教學模式將從以下幾個方面展開。

1 學習前端

學習前端是《中醫(yī)診斷學》混合式學習教學模式的建立的第一步。前端分析指的是在教學設(shè)計過程開始的時候，先分析若干影響教學設(shè)計但又不屬于具體設(shè)計事項的問題，比如學習需要分析，教學內(nèi)容分析，學習者特征分析等［2］。

1.1 學習需求 在教學設(shè)計中是一個特定概念，是指學習者在學習方面目前的狀況與所期望達到的狀況之間的差距，也就是學習者目前水平與期望學習者達到的水平之間的差距。以本課程而言，學生的狀況是僅學習了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，而目標是為學習《中藥學》《方劑學》以及臨床各科，這就體現(xiàn)了《中醫(yī)診斷學》的橋梁課程作用。主要包含內(nèi)部需求與社會需求。（1）內(nèi)部需求包含課程需求與章節(jié)需求。課程需求就是學完這本教材后能夠達到的目標，《中醫(yī)診斷學》的課程需求使學習者熟悉掌握問、望、聞、切四診的基本技能和知識，八綱、病性、臟腑等辨證的基本內(nèi)容及辨證統(tǒng)一體系；熟悉病情資料的綜合處理，主癥診斷的思路、疾病診斷的思路、辨證診斷的思路，病歷書寫。章節(jié)要求：知識點不同要求不同，比如脈診要求掌握，脈診的方法、常見脈象特征以及臨床意義。病性辨證則強調(diào)不同病性的臨床辨證要點以及證候機制分析。（2）社會需求也就是某個知識點在整個中醫(yī)學課程中作用，比如“病性辨證是之后臟腑辨證的關(guān)鍵，也是方劑學的核心內(nèi)容，對于中醫(yī)辯證思維的建立、培養(yǎng)具有重要的價值?！?/p>

1.2 教學內(nèi)容 主要指兩個方面，一個是學生學什么，學習之后要達到什么目的？第二個為了實現(xiàn)這個教學目的老師如何教？比如 “六淫證候”就是要求掌握風、寒、暑、濕、燥、火六證的概念、臨床表現(xiàn)、辨證要點。為了實現(xiàn)這個目標，教師首先分析在學習本知識點之前學習了哪些內(nèi)容，比如中醫(yī)基礎(chǔ)理論的六氣、六淫概念以及致病特點就屬于課前知識點。編排教學內(nèi)容的時候從六淫概念→六淫致病特點→臨床表現(xiàn)→辨證要點次第進行。

1.3 學習者分析 主要包含年齡、專業(yè)角度、學習層次。（1）年齡層次：《中醫(yī)診斷學》一般在大一第二學期或者大二第一學期，年齡大致在19歲左右，思維有了抽象性和理論性，他們觀察事物的目的性和系統(tǒng)性增強，并能掌握事物本質(zhì)屬性的細節(jié)特征；思維的組織性、深刻性和批判性有了進一步的發(fā)展，獨立性更為加強；注意更為穩(wěn)定，集中注意的范圍也進一步擴大。（2）專業(yè)角度：我校主要針對中醫(yī)學專業(yè)、中西結(jié)合醫(yī)學專業(yè)，在基礎(chǔ)教育階段接受的都是自然科學的觀點。為此，在授課中要有計劃、逐漸、潛移默化地建立中醫(yī)學思維體系，假如過于突兀容易引起學生的反感。（3）學習層次：這一點同樣也與知識點相關(guān)，不同的教學內(nèi)容，有不同的層次性，比如望診起始就講“望神”，這是一次知識難度的飛躍，在授課中首先是培養(yǎng)興趣為主，再講透徹。對于脈診則先講解透徹知識點，同時循循善誘，再培養(yǎng)興趣。因為望神是開篇內(nèi)容，內(nèi)容難度較大，而學時較短，所以先以興趣吸引再深入內(nèi)容分析。而脈診同學們在教學前早有各種耳聞，實際難學，學時較長，隨著難度的增大以及內(nèi)容講解使得脈診大有“走下神壇”之感。為此在授課起始階段不能過度地激發(fā)興趣，重在講解透、清，隨著內(nèi)容的深入配合醫(yī)家逸事，再來激發(fā)興趣。

2 教學目標與學情分析

2.1 教學目標 在前端分析結(jié)束后，要重點了解課程的教學目標，這是關(guān)于教學將使學生發(fā)生何種變化的明確表述，是指在教學活動中所期待得到的學生的學習結(jié)果。對于該課程而言就是解決如何認識癥狀、體征的問題，如何建立中醫(yī)學思維的問題，如何培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風的問題。主要包含知識能力目標、學習態(tài)度目標、價值觀目標、思政教育目標等。

（1）知識能力目標：也就是課程章節(jié)知識要點，包含掌握、熟悉、了解三個方面。能力目標就是學習知識點后能夠解決什么問題。比如氣病辨證要求掌握氣虛證、氣陷證、氣脫證氣病虛證類的概念、臨床表現(xiàn)、證候分析。通過學習后能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)進行氣病的辨析。以及為了達到知識、能力目標而采用的一些技能。

（2）學習態(tài)度目標：包含了教師和學生兩個方面。學生角度而言學習的主動性以及解決疑難問題的主動性，幫助他人的主動性；教師角度而言，做到教學相長，啟蒙學生的臨床思維，做到嚴謹、科學、公正。

（3）價值觀目標：①接受和注意：知識點不同這部分有區(qū)別，比如聞診、局部望診的內(nèi)容最容易接受也是注意力最集中的，辨證章節(jié)內(nèi)容有較強邏輯性以及條理性相對于容易接受。②反應(yīng)：望神、脈診、八綱辨證的內(nèi)容相對于接受程度低，問診、聞診、局部望診、辨證由于與耳濡目染接受程度高。③解決問題是否科學，是否有思辨性，比如盲從權(quán)威以及用于修改自己的錯誤。

（4）思政教育目標：實施課程思政教育，不是授課教師生搬硬套地做到“課程+思政”，而是在尊重課程規(guī)律的前提下，在實現(xiàn)課程的專業(yè)知識傳授、能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，挖掘課程價值引領(lǐng)功能，將思政元素融入專業(yè)課的教學中［3］。比如真實假虛的案例中也有形體消瘦這一虛損的現(xiàn)象，當知識點內(nèi)容分析結(jié)束后，就提出形體消瘦在真實假虛中的意義是什么，自然就引出了馬克思主義原理的矛盾論，也就是復(fù)雜的事務(wù)存在主要矛盾以及矛盾的主要方面，這種哲學和專業(yè)知識結(jié)合思政教育顯得“潤物細無聲”。

2.2 學情分析及教學預(yù)測 教學目標已經(jīng)確定，但還要考慮在教學時有可能出現(xiàn)的問題，及其解決方案。主要包括學生學習起點狀態(tài)的分析、學生潛在狀態(tài)的分析兩部分。學生的起點狀態(tài)與前端分析有相似之處，例如已經(jīng)掌握的知識結(jié)構(gòu)，潛在狀態(tài)學生在知識與技能，過程與方法，情感、態(tài)度與價值觀方面都能參與到什么程度，也就是通過知識點學習后能夠的提升的預(yù)期以及實際情況，對于師生雙方而言適宜于采用何種學習方法完成學習任務(wù)。比如失眠癥狀分析中要從疾病、癥狀兩個角度，從傳統(tǒng)醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學兩個維度分析中醫(yī)、西醫(yī)診斷的本質(zhì)不同。從而使學生掌握“失眠”疾病的特點與“失眠”癥狀的關(guān)系。

3 教學途徑與教學方法

這部分包含教學過程與內(nèi)容、教學重點與難點、課堂設(shè)計、自學設(shè)計、教學測量與評價多個內(nèi)容。

3.1 教學過程與教學內(nèi)容 教學過程、內(nèi)容將是實現(xiàn)教學目標的核心內(nèi)容，分為課前線上教學、課中線下教學、課后線上學習三個過程。見圖1。

圖1 教學過程示意圖

（1）課前線上：教學環(huán)節(jié)首先發(fā)布提前錄制視頻資料以及知識結(jié)構(gòu)思維導(dǎo)圖，學生在學習完成后，提出疑問，教師在線針對性回答問題。同時發(fā)布作業(yè)，學生完成練習題，教師監(jiān)控學生學習過程，收集學習中產(chǎn)生的問題，分析這些問題產(chǎn)生的原因，并且制定相應(yīng)預(yù)案對策。比如問大便這部分內(nèi)容，課前首先觀看視頻內(nèi)容，包括正常大便特點，便次、便感、便質(zhì)、便色四方面內(nèi)容，同學們在完成第一次作業(yè)的時候就普遍反應(yīng)。①雖然多次學習視頻（有同學會反復(fù)看一個知識點），但是印象不深。②大便這一部分知識點零散無法系統(tǒng)學習。通過分析以上問題我們發(fā)現(xiàn)，混合式教學是一個新鮮事物，同學要迅速扭轉(zhuǎn)“教”向“學”的轉(zhuǎn)變，且四診內(nèi)容多屬“散裝”，難免出現(xiàn)零散不容易學習的觀點。

（2）課中線下：線下教學中采用情景呈現(xiàn)法開始就要告訴學生這次課的教學目標和重點難點，要讓同學們知道學完這次課程哪些是必須掌握的。其次采用提供學習指導(dǎo)的教學策略，提問，線上教學已經(jīng)學習了大便次、感、質(zhì)、色四個內(nèi)容，那么哪些內(nèi)容改變馬上就會引起人們的注意。同學們反思后肯定會回答“便次”，于是自然就引出“便秘”“泄瀉”兩種病證特點，這兩個病證在講解的時候，設(shè)想一個便秘或腹瀉的患者來看病，從他描述的主癥采用“便問邊辨、邊辨邊問”的問診思路展開，首先是核實主癥（復(fù)習便秘、泄瀉兩大病證概念），接下來以寒熱虛實為綱，圍繞兼證將便感、便質(zhì)、便色綜合在一起，最終獲得病證要點。從而達到大便“組裝”的問診要點。

（3）課后線上：主要在教學交流平臺采用后置探索法。首先完成練習題，其次在討論處回答學生提出的問題，并且點評問題。對于發(fā)放的問題回答錯誤的要做出評估研判是屬于個別情況還是集體，若是集體掌握有誤，下次課重新講解，并且反思為何會出現(xiàn)大面積錯誤。

3.2 教學重點與難點 圍繞課程重點、難點進行教學是實現(xiàn)教學目標的重要保證。教學重點是課程中的重要的部分,是最基本的內(nèi)容必須要求掌握，是授課中需要強調(diào)的部分；難點是指某一點復(fù)雜難懂,需要仔細分析講解的疑難知識點。在證候真假部分重點是證候真假的定義及臨床表現(xiàn)，必須能夠?qū)Ρ辱b別；難點是證候真假中“真”“假”臨床表現(xiàn)的機制，以及兩者之間的關(guān)系。

3.3 課堂設(shè)計 主要指教學過程中的策略、方法、板書設(shè)計等內(nèi)容。

（1）教學策略：在課中線下教學中本課程采用加涅“九階段教學”策略，包括引起注意、告知學習目標、刺激回憶先前學過的內(nèi)容、呈現(xiàn)刺激材料、提供學習指導(dǎo)、引出行為、提供行為正確性的反饋評價、行為促進保持和遷徙，當然不是每次課程都會全部應(yīng)用，也是要結(jié)合知識點特點。以六淫辨證為例，授課內(nèi)容改變常規(guī)講授方式，采用互動式、案例式教學。同時注意，本章部分與中醫(yī)基礎(chǔ)理論中六淫邪氣的致病特點密切相關(guān)聯(lián)，要適當回顧相關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識。

（2）教學方法：一般是多種教學方法交替使用，診脈的方法是直觀演示法，脈象的特征主病則采用講授法，而脈象產(chǎn)生的機制則采用討論法，其中滑脈、弦脈的脈象特征任務(wù)驅(qū)動法用的較多?？梢娊虒W方法并無定法，為達教學目的選用最適合的是關(guān)鍵。

（3）板書設(shè)計：關(guān)鍵是不能和PPT內(nèi)容重復(fù)，包括關(guān)鍵字眼，知識點中的重點、難點，以及思維導(dǎo)圖等內(nèi)容。

（4）教學互動環(huán)節(jié)設(shè)計：①雙向型：這種多在課堂教學中采用，提前要思考為什么而提問，同時設(shè)計好提問的內(nèi)容以及時機。②多項型：一般在PBL內(nèi)采用。③網(wǎng)狀型：在線討論版塊或者課堂討論內(nèi)容試用的多。多項型、網(wǎng)狀型一般是案例式教學或者疑難點闡釋較多時采用。

3.4 課外自主學習設(shè)計 混合式學習強調(diào)是的“教”與“學”的結(jié)合，為此自主學習具有重要的意義。目前主要依靠課程網(wǎng)絡(luò)中的PBL以及建立班級師生共享QQ群，借QQ平臺搭建教學輔導(dǎo)答疑、了解學生課外自主學習中遇到的困難，并及時引導(dǎo)和解難。還有指導(dǎo)學生登錄使用《中醫(yī)診斷學》愛課程、中醫(yī)診斷慕課實施自主學習、自我測試，隨時掌握自身的學習動態(tài)，實時自主評價，以便合理調(diào)整自己的學習方法和分配學習時間。還需指導(dǎo)學生通過查閱資料從而完成自我學習。（1）網(wǎng)絡(luò)資源：國家精品課程；國家精品資源共享課；中醫(yī)診斷超星慕課；中醫(yī)診斷考試系統(tǒng)。（2）參考叢書：《中醫(yī)診斷實驗方法學》袁肇凱主編、《中醫(yī)診斷學·新世紀全國高等院校創(chuàng)新教材》袁肇凱主編。（3）參考文獻：由教師課前依據(jù)知識點選擇文獻資料。

3.5 教學測量與評價 教學目標其實是學生綜合能力的體現(xiàn)，多種評價方式的結(jié)合將有助于實現(xiàn)這一目標。同時學生評價教師，可以防止教師的“當局者迷”。主要有三部分組成：教師評價學生；學生自評與互評；學生評價教師。

（1）教師評價學生：發(fā)起討論數(shù)；參與討論數(shù)；共享資料數(shù)；使用資料數(shù)；作業(yè)成績構(gòu)成。成績=發(fā)起討論數(shù)10 %×參與討論數(shù)10 %×共享資料數(shù)10 %×使用資料數(shù)10 %×作業(yè)成績60 %。

（2）學生自評與互評：應(yīng)用慕課系統(tǒng)進行PBL，主要項目包括學習主動性；幫助他人的主動性；思辨的科學性；參加次數(shù)。學生進行自評和互評，對兩評分數(shù)懸殊的教師再予以點評。

（3）學生對教師評價：教學態(tài)度；教學方法；教學內(nèi)容；教學效果幾方面組成。對教師的教學效果評價，作為進行教學反思和改進教學的重要依據(jù)。

4 教學反思與改進

包括對“教、學”思維與“教、學”方法兩個方面的思考

4.1 思維的反思與改進 這是教學設(shè)計模式的重點、難點，一個好的反思有助于“教學雙向”的提升。以問診——問疼痛為例：問診章節(jié)相對于四診其余章節(jié)比較好講解，一方面教材所講的知識點多是常見的病癥，另一方面學習問診知識點的時候已經(jīng)學習了望診、聞診，大部分的癥狀、體征已經(jīng)學習完，所以學生興趣很濃厚。在教學過程中優(yōu)點是：（1）思維導(dǎo)圖的介入對于構(gòu)建問診知識結(jié)構(gòu)具有重要的作用。（2）對于一些看似明白、約定俗成的癥狀一定要用醫(yī)學術(shù)語準確講解，有助于加深理解。（3）突出癥狀→病機→證型→疾病的講授層次。

4.2 方法的問題與改進 （1）學生方面：①通過對前段課程內(nèi)容的回顧與提問，發(fā)現(xiàn)學生對疼痛的病因病機理解不夠深刻。如何解決這一難題，同一部位疼痛如何判斷屬于不同的臟腑和病機，比如腹部疼痛就要結(jié)合按診分析疼痛確切部位。②課堂抽查中發(fā)現(xiàn)知識記憶不牢固。讓學生參與分析1-2個癥狀，加深學生印象。（2）教師方面：授課思維依然受教材限制，思維性不強。①進一步采用色彩分類加強導(dǎo)圖的可閱讀性。②進一步加強縱橫兩種模式的講解方式，在課前學習中采用癥狀——病機的關(guān)系（散裝）。課中完全采用病機——癥狀、癥狀的方式（組裝）。

由于教育的過程并非是簡單的主體改造客觀世界的過程, 而是務(wù)實與務(wù)虛相結(jié)合的培養(yǎng)人的特殊實踐。中醫(yī)學的專業(yè)目標是既包括中醫(yī)藥實踐技能的培養(yǎng)，也有人文和科學素養(yǎng)以及正確的職業(yè)價值觀精神層面的完善。SPOC雖然新穎，但無法取代傳統(tǒng)課堂授課，傳統(tǒng)授課模式可以隨時隨處實現(xiàn)人際互動，通過教師個體、學生個體、學生群體，可以組成多種互動類型，有助于實現(xiàn)人格、情感、價值觀方面的也就是“醫(yī)德”教育效果。所以堅持教師為主導(dǎo)以及學生為主體的教學理念，把傳統(tǒng)教學與互聯(lián)網(wǎng)教學的方式有效結(jié)合，創(chuàng)建良好的教學環(huán)境，從而實現(xiàn)最優(yōu)教學目標的教學模式是《中醫(yī)診斷學》可以采用的一種教學方式［4］。為此本項目通過構(gòu)建學習前端、教學目標、學情分析及教學預(yù)測、教學過程與教學內(nèi)容、教學重點與難點、課堂設(shè)計、教學互動環(huán)節(jié)設(shè)計、課外自主學習設(shè)計、學習資源、教學測量與評價、教學反思與改進等多方面構(gòu)建“課前線上”“課中線下”“課后線上”混合式教學模式，以期實現(xiàn)《中醫(yī)診斷學》“金課”建設(shè)目標。