質(zhì)量與安全系列：機(jī)長(zhǎng)誤判姿態(tài)指示器釀成空難

喬善勛

十字航空498號(hào)（LX498）航班是從瑞士蘇黎世飛往德國(guó)德累斯頓的通勤航班。2000年1月10日，十字航空一架載有3名機(jī)組成員和7名乘客的薩博340B飛機(jī)（注冊(cè)號(hào)：HB-AKK）從蘇黎世機(jī)場(chǎng)起飛2分鐘便墜毀在瑞士哈斯里小鎮(zhèn)附近，事故導(dǎo)致10人遇難，無(wú)人生還。

該左轉(zhuǎn)卻右轉(zhuǎn)墜毀

十字航空是由莫里茲·蘇特創(chuàng)辦的私人航空公司，創(chuàng)建于1978年11月18日，總部位于蘇黎世國(guó)際機(jī)場(chǎng)。2002年3月31日，十字航空破產(chǎn)，其資產(chǎn)被瑞士國(guó)際航空公司接管。LX498航班空難是十字航空運(yùn)營(yíng)史上首次致命空難。

薩博340飛機(jī)屬于短途雙渦槳式客機(jī)，由瑞典薩博和美國(guó)費(fèi)爾柴德公司共同研發(fā)，首飛于1983年1月，在1983年至1999年間，共下線(xiàn)459架。其載客量在30～36人，截至2018年7月，共有34家航司運(yùn)營(yíng)過(guò)此型客機(jī)。

蘇黎世機(jī)場(chǎng)是瑞士聯(lián)邦最大城市蘇黎世的主要民用機(jī)場(chǎng)，啟用于1909年，目前擁有3條跑道，包括2500米長(zhǎng)的10/28跑道、3300米長(zhǎng)的14/32跑道和3700米長(zhǎng)的16/34跑道。

當(dāng)日，LX498號(hào)航班的機(jī)長(zhǎng)是帕維爾·格魯津，41歲，累計(jì)飛行8100小時(shí)，其中薩博340型為1900小時(shí)。副駕駛拉斯蒂斯拉夫·科勒薩，35歲，累計(jì)飛行1800小時(shí)，其中薩博340型為1100小時(shí)。

2000年1月10日，LX498號(hào)航班共搭載了7名乘客，包括4名德國(guó)人、1名法國(guó)人、1名瑞士人和1名西班牙人。乘客多為商旅客戶(hù)。下午5點(diǎn)55分，LX498號(hào)航班得到塔臺(tái)許可后起飛。他們使用28跑道，起飛離場(chǎng)后向西飛行，航程預(yù)計(jì)為 1小時(shí)。

LX498號(hào)航班起飛后，管制員下達(dá)一條左轉(zhuǎn)指令，讓客機(jī)飛越信標(biāo)臺(tái)后再飛向目的地。飛行員操縱客機(jī)向左轉(zhuǎn)，但是客機(jī)卻在向右傾斜，且高度不斷下降。起飛1分56秒后，LX498號(hào)航班從雷達(dá)屏幕上消失。

LX498號(hào)航班墜毀在哈斯里小鎮(zhèn)，客機(jī)殘骸距離民居只有200～300米距離?？蜋C(jī)墜毀爆炸后，還引發(fā)了大火，事故中沒(méi)有幸存者。

逐項(xiàng)排查事故原因

瑞士航空器事故調(diào)查局承擔(dān)調(diào)查任務(wù)。調(diào)查員趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)客機(jī)巨大的沖擊力將地面砸出一個(gè)深坑，小塊殘骸散落在周邊。這表明客機(jī)是以很快的速度、很陡峭的角度栽在地面上。

調(diào)查員開(kāi)始走訪管制員了解情況，他們發(fā)現(xiàn)LX498號(hào)航班并未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)離場(chǎng)程序。當(dāng)時(shí)管制員要求客機(jī)從左繞飛信標(biāo)臺(tái)，這樣可以減少航程，縮短3～4分鐘飛行時(shí)間。但LX498號(hào)航班并未左轉(zhuǎn)，而是向右翻滾并墜機(jī)。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)機(jī)長(zhǎng)格魯津是摩爾多瓦共和國(guó)公民，副駕駛科勒薩是斯洛伐克共和國(guó)公民，兩人的母語(yǔ)均非英語(yǔ)。他們有可能理解錯(cuò)了管制員的指揮，而做出相反的操作。但調(diào)查員翻閱兩名飛行員的背景資料后，認(rèn)為兩人并不存在語(yǔ)言溝通方面的問(wèn)題。

調(diào)查員經(jīng)過(guò)細(xì)心排查，從事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了客機(jī)的兩個(gè)“黑匣子”，他們還將客機(jī)殘骸收集到實(shí)驗(yàn)室做詳細(xì)研究，看是否是某個(gè)部件失效導(dǎo)致客機(jī)失控。

若客機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)輸出功率不一致，也會(huì)導(dǎo)致客機(jī)失衡偏轉(zhuǎn)。薩博340搭載2具通用電氣的CT7渦槳式發(fā)動(dòng)機(jī)，選配四葉復(fù)合材質(zhì)螺旋槳。而發(fā)動(dòng)機(jī)的殘骸顯示，兩具發(fā)動(dòng)機(jī)的受損程度一致，說(shuō)明墜機(jī)發(fā)生時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)還在正常工作。

調(diào)查員轉(zhuǎn)而開(kāi)始研究HB-AKK號(hào)飛機(jī)的維修記錄。記錄顯示，過(guò)去的一年半里，機(jī)組曾投訴客機(jī)襟翼問(wèn)題多達(dá)21次。襟翼屬于增升裝置，它是機(jī)翼上的活動(dòng)面，通過(guò)改變機(jī)翼剖面的弧度，給機(jī)翼增加升力，客機(jī)在起飛和降落時(shí)會(huì)經(jīng)常用到襟翼。如果客機(jī)上某一側(cè)襟翼失效，也會(huì)導(dǎo)致客機(jī)過(guò)度偏轉(zhuǎn)。調(diào)查員反復(fù)查看襟翼殘骸，但并未從中找到有效信息。

調(diào)查員從目擊者那里得知，LX498號(hào)航班在空中便起火了?？蜋C(jī)起火后，火焰會(huì)在蒙皮上留下獨(dú)特的灼燒痕跡。相近的蒙皮如果有相連的燒痕，就證明客機(jī)在空中便起火了。調(diào)查員費(fèi)了好大勁將飛機(jī)碎片拼接在一起，但燒痕顯示客機(jī)是在墜地后才起火的。目擊者當(dāng)時(shí)記錯(cuò)了，LX498號(hào)航班并未在空中起火。

調(diào)查員在事故現(xiàn)場(chǎng)找到格魯津機(jī)長(zhǎng)的隨身行李箱，他們從中發(fā)現(xiàn)了一板芬納西泮鎮(zhèn)靜藥。藥物也會(huì)對(duì)飛行員表現(xiàn)造成影響。相關(guān)法規(guī)規(guī)定，飛行員在飛行時(shí)不能服用任何藥物。芬納西泮屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑，主要用來(lái)治療各種精神疾病，例如精神分裂癥和焦慮癥。由于它增強(qiáng)了麻醉劑功效，患者在手術(shù)前也可以服用芬納西泮。

調(diào)查員特意到訪格魯津機(jī)長(zhǎng)在摩爾多瓦的家，他們?cè)儐?wèn)機(jī)長(zhǎng)的遺孀格魯津攜帶鎮(zhèn)靜劑的原因。她表示其丈夫在生前承受了很大壓力。格魯津常年在瑞士工作，將掙的錢(qián)寄回家。夫妻長(zhǎng)時(shí)間兩地分居、陌生的生活和工作環(huán)境讓格魯津苦不堪言。他為了緩解壓力，會(huì)在執(zhí)行飛行任務(wù)前服用鎮(zhèn)靜劑嗎？

格魯津的尸檢結(jié)果顯示，他體內(nèi)僅殘留微量鎮(zhèn)靜劑成分。藥物的劑量并不會(huì)影響他的正常表現(xiàn)。

工程師從飛行數(shù)據(jù)記錄儀（FDR）中解析出了LX498號(hào)航班的飛行參數(shù)。調(diào)查員將數(shù)據(jù)導(dǎo)入模擬機(jī)，用來(lái)重現(xiàn)客機(jī)失事時(shí)的場(chǎng)景。模擬結(jié)果顯示，LX498號(hào)航班起飛程序一切正常，客機(jī)襟翼也沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題。但客機(jī)在準(zhǔn)備左轉(zhuǎn)的瞬間突然失控，整個(gè)機(jī)身向右嚴(yán)重傾斜。

調(diào)查員找來(lái)格魯津的生前好友，一起通過(guò)駕駛艙語(yǔ)音記錄來(lái)分析格魯津機(jī)長(zhǎng)的情緒是否受到藥物影響。但他們并未從錄音記錄中發(fā)現(xiàn)異常，格魯津機(jī)長(zhǎng)在駕駛艙中的表現(xiàn)很穩(wěn)定。

不過(guò)，錄音記錄中又留下了使用手機(jī)的聲音。進(jìn)入21世紀(jì)后，通訊技術(shù)取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，手機(jī)也越來(lái)越普及。手機(jī)處于開(kāi)機(jī)狀態(tài)時(shí)，會(huì)不斷和地面基站交換信號(hào)，無(wú)線(xiàn)電信號(hào)很可能發(fā)生干擾現(xiàn)象。

為了保障操作的高效和安全，現(xiàn)代客機(jī)十分依賴(lài)機(jī)載儀表。其中有一個(gè)重要的儀表便是姿態(tài)指示器（AI），它是向飛行員展示客機(jī)相對(duì)于地平線(xiàn)的一種飛行儀表，包括俯仰和偏轉(zhuǎn)狀態(tài)。手機(jī)信號(hào)會(huì)對(duì)姿態(tài)指示器造成影響嗎？

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，十字航空公司的飛行員會(huì)將手機(jī)帶入駕駛艙，以便和地勤通話(huà)。調(diào)查員使用手機(jī)在薩博340客機(jī)上進(jìn)行了一系列測(cè)試，但并未發(fā)現(xiàn)手機(jī)信號(hào)影響飛機(jī)儀表的證據(jù)。且乘客的通信記錄顯示，LX498號(hào)航班在飛行階段，并沒(méi)有人使用手機(jī)。錄音中留下的信號(hào)噪音也是客機(jī)在地面時(shí)發(fā)生的。手機(jī)信號(hào)影響飛行安全的選項(xiàng)也被刪除了。

兩種模式的差異

調(diào)查員回過(guò)頭來(lái)重新研究“黑匣子”的數(shù)據(jù)。他們發(fā)現(xiàn)LX498號(hào)航班的轉(zhuǎn)折點(diǎn)發(fā)生在客機(jī)左轉(zhuǎn)階段。根據(jù)客機(jī)設(shè)計(jì)原理，當(dāng)客機(jī)遇到過(guò)度俯仰或偏轉(zhuǎn)時(shí)，儀表就會(huì)自動(dòng)消除多余信息，以幫助飛行員更加容易改出。調(diào)查員認(rèn)為客機(jī)儀表處于正常狀態(tài)，但是格魯津機(jī)長(zhǎng)可能不明白儀表提供的信息。

十字航空公司在高速擴(kuò)張期間，雇傭了很多前蘇聯(lián)的飛行員，前蘇聯(lián)培訓(xùn)飛行員的模式和西方國(guó)家有差異。調(diào)查員驚訝地發(fā)現(xiàn)，有多起事故是由于前蘇聯(lián)的飛行員混淆了西方與前蘇聯(lián)航空器儀表的差別造成的。例如前蘇聯(lián)在培訓(xùn)飛行員時(shí)，使用的姿態(tài)指示器和薩博340型搭載的儀表有差異。

西方航空器姿態(tài)指示器中間的飛機(jī)符號(hào)是固定不變的，飛機(jī)轉(zhuǎn)向時(shí)只有地平線(xiàn)背景會(huì)發(fā)生變化。而前蘇聯(lián)航空器姿態(tài)指示器正好相反，飛機(jī)轉(zhuǎn)向時(shí)地平線(xiàn)背景不變，變化的是飛機(jī)符號(hào)。前蘇聯(lián)姿態(tài)指示器顯示客機(jī)左轉(zhuǎn)時(shí)和西方姿態(tài)指示器向右轉(zhuǎn)時(shí)的圖像類(lèi)似，兩套系統(tǒng)的差異也會(huì)導(dǎo)致飛行員判斷出現(xiàn)問(wèn)題。

事故記錄顯示，東歐國(guó)家引進(jìn)西方制造的客機(jī)后，有15起空難和偏轉(zhuǎn)俯沖相關(guān)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)讓事故調(diào)查取得了新突破。

格魯津機(jī)長(zhǎng)早期的受訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)深入他的腦海中，他可能會(huì)下意識(shí)地按照受訓(xùn)程序操縱客機(jī)。當(dāng)LX498號(hào)航班向右偏轉(zhuǎn)時(shí)，格魯津機(jī)長(zhǎng)以為客機(jī)正在大角度左轉(zhuǎn)。而管制員的指令讓他更加困惑和不解。格魯津機(jī)長(zhǎng)試圖改出他認(rèn)為的大角度左轉(zhuǎn)姿態(tài)，而奮力將操縱桿向右移動(dòng)。這讓LX498號(hào)航班陷入向右俯沖的姿態(tài)。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)前蘇聯(lián)飛行員對(duì)于自動(dòng)駕駛儀的使用也與西方飛行員不同。西方國(guó)家的飛行員很依賴(lài)自動(dòng)駕駛儀，而前蘇聯(lián)飛行員則更喜歡手動(dòng)操縱模式，以證明自己擁有過(guò)硬的駕駛技能。在LX498號(hào)航班中，格魯津機(jī)長(zhǎng)就沒(méi)有開(kāi)啟自動(dòng)駕駛儀。他如果開(kāi)啟了自動(dòng)駕駛儀，就能避免空難發(fā)生。

調(diào)查員還發(fā)現(xiàn)機(jī)組資源管理也沒(méi)有在LX498號(hào)航班生效。民航客機(jī)都會(huì)配備兩名飛行員，一般而言，即便機(jī)長(zhǎng)混淆了儀表信息，副駕駛發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后也有修正錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。

在飛行中機(jī)長(zhǎng)和副駕駛需要協(xié)同操作，一人負(fù)責(zé)操作客機(jī)，一人負(fù)責(zé)監(jiān)視儀表狀態(tài)。薩博340型客機(jī)搭載了新款儀表，飛行員需要同時(shí)監(jiān)控多個(gè)儀表，姿態(tài)指示器只是其中一個(gè)。

在實(shí)際飛行中，負(fù)責(zé)監(jiān)控儀表的飛行員還需要查閱檢查表，將儀表開(kāi)關(guān)調(diào)整至合適的位置。多項(xiàng)操作程序的不間斷執(zhí)行也會(huì)讓副駕駛忽視姿態(tài)指示器。當(dāng)他注意到姿態(tài)指示器問(wèn)題時(shí)，客機(jī)已經(jīng)處于大角度右轉(zhuǎn)狀態(tài)。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)駕駛員需要4～18秒時(shí)間才能了解客機(jī)的實(shí)際狀態(tài)。

當(dāng)副駕駛科勒薩提醒格魯津機(jī)長(zhǎng)左轉(zhuǎn)時(shí)，后者以為客機(jī)已處于左轉(zhuǎn)狀態(tài)，他不明白科勒薩說(shuō)的什么意思，兩人的溝通是無(wú)效的。

瑞士航空器事故調(diào)查局發(fā)布的最終事故調(diào)查報(bào)告顯示，事故原因包括飛行員在管制員發(fā)出離場(chǎng)指令后作出錯(cuò)誤反應(yīng);副駕駛沒(méi)有按照機(jī)長(zhǎng)的指令進(jìn)行操作;機(jī)長(zhǎng)在起飛后沒(méi)有啟動(dòng)自動(dòng)駕駛儀;機(jī)長(zhǎng)操縱客機(jī)進(jìn)入向右偏轉(zhuǎn)俯沖時(shí)，他很可能失去了空間定位能力，陷入飛行錯(cuò)覺(jué)中;副駕駛沒(méi)有采取正確的方式幫助機(jī)長(zhǎng)改出錯(cuò)誤狀態(tài)。

LX498號(hào)航班空難發(fā)生后，十字航空公司加強(qiáng)了對(duì)前蘇聯(lián)飛行員的相關(guān)培訓(xùn)，飛行員還需要通過(guò)一定的英語(yǔ)能力測(cè)試。該航司還規(guī)定，當(dāng)客機(jī)起飛后，飛行員需要第一時(shí)間設(shè)置自動(dòng)駕駛儀。該起事故凸顯出了專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的重要性。