基于基因調(diào)控探討胃癌前病變中醫(yī)藥治療進展

梁國英，丁 藝，奚玉杰，劉金鳳，蔡宏波

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 1 50040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 1 50040）

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病,在CAG基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生(intestinal epithelial metaplasia,IM)與異型增生(dysplasia,Dys)屬于胃癌前病變(PLGC),與胃癌(gastric carcinoma,GC)的發(fā)生密切相關(guān)[1]。本文將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學相聯(lián)系，總結(jié)了PLGC相關(guān)基因，且從基因?qū)用嬲撌隽酥嗅t(yī)藥治療PLGC的作用機制，以期為中醫(yī)藥臨床治療提供科學依據(jù)。

1 PLGC相關(guān)腫瘤基因

1.1 原癌基因

原癌基因主要有β連環(huán)蛋白（β-catenin）、細胞周期蛋白（CyclinD1）、C-myc、酪氨酸激酶細胞表面受體（C-erbB2）、酪氨酸激酶跨膜受體（C-met）等。

正常狀態(tài)下，β-catenin與糖原合成酶激酶3、APC蛋白、Axin結(jié)合形成復合體存在于細胞質(zhì)，呈降解狀態(tài)。Wnt信號通路激活狀態(tài)下，游離的βcatenin進入細胞核內(nèi)與T細胞因子結(jié)合，啟動下游靶基因CyclinD1、C-myc等轉(zhuǎn)錄，細胞異常增殖導致腫瘤的發(fā)生。CyclinD1可以推動細胞從G1期進入S期，是細胞周期正調(diào)控因子。研究表明，β-catenin和Cyclin D1的過表達與PLGC的發(fā)生密切相關(guān)［2］。

C-myc是一種DNA結(jié)合蛋白類癌基因，調(diào)節(jié)細胞的生長代謝周期，在促進細胞惡性轉(zhuǎn)化、刺激血管生成中起重要作用。在不同生長因子濃度的環(huán)境下發(fā)揮刺激細胞增生和誘導細胞凋亡的雙重作用［3］。

C-erbB2在正常胃黏膜中處于非激活狀態(tài)，異常激活狀態(tài)下可以增強有絲分裂，促進腫瘤的發(fā)生。原癌基因C-met所編碼的C-MET蛋白與肝細胞生長因子結(jié)合促進細胞有絲分裂，誘導細胞凋亡。研究表明，C-erbB2和C-met的異常激活或擴增與PLGC的發(fā)生和進展密切相關(guān)［4］。

1.2 抑癌基因

目前研究較多的包括野生型P53、P21、P16、Runt相關(guān)轉(zhuǎn)化生長因子3（Runx3）、磷酸酶基因（PTEN）等。

野生型P53基因蛋白激活下游的P21基因，使受損的細胞停滯于G1期，修復DNA損傷，若修復失敗則通過調(diào)控Bax基因誘導有癌變傾向的細胞凋亡。突變型P53基因通過調(diào)節(jié)Bcl-2/Bax蛋白抑制細胞凋亡，刺激腫瘤血管生成。野生型P53在胃黏膜組織中經(jīng)常發(fā)生突變，故免疫組化法檢測出的通常是突變型P53蛋白。研究表明，P53蛋白在CAG、IM、Dys、GC組織中的表達水平呈上調(diào)趨勢，其過表達是GC發(fā)生的早期事件［5］。

P21和P16基因均可以結(jié)合抑制細胞周期素依賴性激酶（CDK）的活性，與CyclinD1拮抗作用，誘導突變細胞G1期停滯。研究表明，P16基因的高甲基化表達在Dys向GC轉(zhuǎn)變的過程中起著重要作用［6］。

Runx3可以激活P21進行轉(zhuǎn)錄，抑制細胞分化增殖，激活Smad、Caspase-9誘導細胞凋亡，還可以與β-catenin結(jié)合調(diào)控Wnt信號通路靶基因轉(zhuǎn)錄。研究表明，Runx3在胃黏膜癌變過程中呈下調(diào)性表達［7］。

PTEN通過對多種致癌信號通路的關(guān)鍵酶去磷酸化作用阻斷轉(zhuǎn)導，促進細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖和轉(zhuǎn)移。研究報道，PTEN的表達在胃黏膜組織癌變過程中呈下調(diào)趨勢［8］。

1.3 細胞凋亡相關(guān)基因

主要包括天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）、B淋巴細胞瘤-2（Bcl-2）、P53上調(diào)凋亡調(diào)制物（Puma）和Survivin。

Caspase-3是多種凋亡刺激信號傳遞的終結(jié)點，促進腫瘤細胞凋亡，被稱為“死亡蛋白酶”。研究表明，Caspase-3蛋白在正常胃黏膜、IM、Dys、GC中的表達依次下調(diào)［9］。

Bcl-2基因家族分為抗凋亡基因（Bcl-2、Bcl-xl、AI、Bcl-w、Boo等）和促凋亡基因（Bax、Bak、Box、Bad、Bid、Bim等）兩類。Bcl-2的表達阻斷了受損細胞正常的凋亡過程導致腫瘤的產(chǎn)生。Bax或Bak通過激活線粒體途徑誘導細胞凋亡。Bax與Bcl-2在體內(nèi)的表達呈部分互補形式。研究報道，Bcl-2與Bax蛋白在CAG、IM、Dys、GC中分別呈上調(diào)、下調(diào)性表達，兩者的動態(tài)平衡與GC的發(fā)生密切相關(guān)［5］。

Puma是通過P53依賴和非依賴方式激活的P53下游靶基因，與Bcl-2結(jié)合，激活Bax/Bak，促進細胞凋亡。研究報道，Puma蛋白的下調(diào)表達與PLGC的進展密切相關(guān)［10］。

Survivin調(diào)節(jié)細胞分裂和周期，抑制細胞凋亡，與PTEN拮抗作用，兩者在Dys和GC組織中的表達存在負性相關(guān)［11］。

2 中醫(yī)藥治療PLGC

PLGC在古代沒有特定病名，依據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)中的“胃痛”、“痞滿”、“胃反”、“翻胃”等病證范疇，當代大多醫(yī)家認為PLGC以脾胃虛弱為本，胃絡(luò)瘀阻、毒損絡(luò)脈為標。有學者認為PLGC胃絡(luò)損傷影響了“行血氣而營陰陽”的生理功能，逐漸形成血瘀，血瘀與各種代謝產(chǎn)物交結(jié)形成瘀毒向癌毒轉(zhuǎn)化，類似于葉天士“久病入絡(luò)”的疾病傳變規(guī)律［12］。潘如燕［13］研究發(fā)現(xiàn)，Survivin蛋白表達水平在PLGC患者胃黏膜組織中由高到低依次表現(xiàn)為血瘀熱毒型＞陰虛有熱型＞脾胃虛弱型，“蓋有諸內(nèi)者形諸外”，在基因表達水平上體現(xiàn)了中醫(yī)學“久病必虛”“久病入絡(luò)”的傳變規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。章銳［14］觀察中醫(yī)證型與增殖細胞核抗原（PCNA）表達、抑癌基因P53失活、癌基因C-erbB2激活的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)虛證的基因表達較實證升高更為顯著。由此提出，抑癌基因失活代表正氣衰弱，癌基因激活代表邪氣亢實。在基因?qū)用嬲撌隽吮静≌バ笆?、本虛標實的病因病機。

2.1 單味中藥的作用機制

趙唯含等［15］研究報道，黃芪甲苷可以通過上調(diào)CyclinD1表達改善胃黏膜萎縮程度，治療CAG。后又有研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷可以上調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織Caspase-3表達，抑制Bcl-2過表達，通過調(diào)節(jié)增殖與凋亡的動態(tài)平衡改善胃黏膜損傷，調(diào)控Kras/p53信號通路延緩腫瘤的發(fā)生［16］。蔡甜甜等［17］實驗發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷可以上調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織中Caspase-3表達，下調(diào)P53蛋白表達，誘導激活JNK/ERK信號通路，降低Bcl/Bax，誘導病變細胞凋亡，修復胃黏膜損傷。李衛(wèi)強等［18］研究寧夏密點麻蜥對PLGC大鼠的治療作用，發(fā)現(xiàn)其可以通過下調(diào)P53、Puma表達促進細胞凋亡，逆轉(zhuǎn)PLGC。王霞［19］研究報道，貓人參醇提取物可能通過促進Caspase-3表達，抑制CyclinD1過表達，調(diào)控Bcl/Bax平衡，改善胃黏膜病理狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)PLGC。

2.2 復方的作用機制

宋艷琦等［20］研究發(fā)現(xiàn)濁毒1號方可以顯著下調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織中Bcl-2表達，改善胃黏膜細胞凋亡程度。張楊等［21］發(fā)現(xiàn)欣胃顆粒治療PLGC的作用機制可能是通過下調(diào)Wnt-1及β-catenin表達減弱Wnt信號通路的活性，修復胃黏膜損傷，早期防治胃癌。梁國英等［22］觀察欣胃顆粒分別治療氣陰兩虛型與挾瘀挾毒型PLGC患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者胃黏膜組織中Bcl-2、C-myc蛋白表達顯著減少，P53、P16顯著增多，病理狀態(tài)明顯改善，這可能也是欣胃顆粒多靶點調(diào)控基因治療PLGC的作用機制之一。安靜等［23］研究發(fā)現(xiàn)，消痞顆粒改善大鼠胃黏膜腺體萎縮程度可能與其對P16基因的去甲基化作用密切相關(guān)。李志鋼等［24］觀察解毒化瘀健脾方對Dys大鼠胃黏膜組織中抑癌基因的去甲基化作用，發(fā)現(xiàn)P16、PTEN、Runx3在mRNA或蛋白水平均上調(diào)表達，Dys的病理狀態(tài)明顯改善。熊潭瑋等［25］研究發(fā)現(xiàn)加味柴芍六君方可以下調(diào)PLGC大鼠胃黏膜組織中P53、Survivin表達，保護胃黏膜。張超［26］研究發(fā)現(xiàn)升陽益胃湯可以抑制PLGC大鼠胃黏膜組織中Bcl-2、C-myc、CyclinD1表達，調(diào)控胃黏膜細胞凋亡。董曉峰［27］也發(fā)現(xiàn)升陽益胃湯對PLGC大鼠干預治療可以上調(diào)P16和野生型P53蛋白表達，促進局部微小血管增生，證實升陽益胃湯可以有效阻斷PLGC的疾病進展。韓宇斌等［28］發(fā)現(xiàn)補益脾胃方聯(lián)合奧美拉唑可以下調(diào)蛋白激酶B（Akt）、Cmet表達，改善胃黏膜炎癥狀態(tài)，治療慢性胃炎療效顯著。李慧臻等［29］研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯抑制NFκB/STAT 3信號通路的傳導，靶基因P21表達顯著上調(diào)，Bcl-2、C-myc表達下調(diào)，其介導的炎癥因子表達降低。這說明半夏瀉心湯可以調(diào)控細胞凋亡，抑制惡性增殖，改善胃黏膜的炎性環(huán)境，逆轉(zhuǎn)PLGC。

2.3 針灸的作用機制

王坤等［30］發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足三里、脾俞、中脘穴位埋線治療的CAG大鼠JAK2-STAT 3信號通路的活性降低，靶基因CyclinD1、Bcl-2表達下調(diào)，胃黏膜病理狀態(tài)明顯改善。楊青［31］發(fā)現(xiàn)艾灸與針刺CAG大鼠足三里、中脘穴可以顯著下調(diào)胃黏膜組織中Bcl-2表達，其中針刺法對Bcl-2表達的抑制作用更顯著，證實艾灸與針刺均可通過調(diào)控胃黏膜細胞凋亡治療CAG。楊宗保等［32］發(fā)現(xiàn)電針CAG大鼠足三里、梁門穴可以顯著上調(diào)大鼠胃黏膜組織中Bcl-2表達，下調(diào)P53表達，調(diào)控胃黏膜細胞凋亡，治療CAG。

綜合以上研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥多靶點調(diào)控腫瘤相關(guān)基因治療PLGC的作用機制可能是抑制原癌基因的過表達，促進抑癌基因表達，并且在調(diào)控凋亡相關(guān)基因方面也起著重要作用，在逆轉(zhuǎn)PLGC方面效果顯著。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，PLGC的發(fā)生發(fā)展與兩種或兩種以上腫瘤相關(guān)基因的突變或表達失常有關(guān)，基因之間相互聯(lián)系，符合中醫(yī)的整體觀念。相關(guān)癌基因的激活代表著侵犯人體的邪氣亢實，抑癌基因的失活代表正氣的衰弱，將基因表達與臟腑功能虛實，正氣強弱相聯(lián)系，從基因的角度闡述了PLGC脾胃虛弱為本，瘀毒結(jié)合為標的病因病機。中醫(yī)治療多以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，活血通絡(luò)為要。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療可以多靶點調(diào)控腫瘤相關(guān)基因，然而中醫(yī)藥調(diào)控PLGC相關(guān)基因的作用機制研究仍有進步的空間：（1）部分學者選取單一基因或信號通路進行研究，今后可以結(jié)合多個與胃黏膜癌變過程相關(guān)的協(xié)同作用的基因或信號通路，研究其關(guān)聯(lián)性，為實驗結(jié)果增添科學性。（2）中醫(yī)外治法調(diào)控PLGC相關(guān)腫瘤基因的作用機制研究較少，針灸也是多靶點治療必不可少的手段之一。今后學者可以從這個角度進行研究，為臨床治療PLGC提供新的科學依據(jù)。