從產(chǎn)科角度看計(jì)劃生育

林莉，張靜，劉興會(huì)

2020年10月，中國(guó)共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議通過(guò)了《十四五規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，制定了以“優(yōu)化生育政策，增強(qiáng)生育政策包容性，提高優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)水平，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展，提高人口素質(zhì)”為核心的新生育政策。如何在當(dāng)前產(chǎn)科形式下，做好計(jì)劃生育工作以應(yīng)對(duì)新的生育政策要求，成為所有婦產(chǎn)科及計(jì)劃生育從業(yè)人員需要考慮的問(wèn)題。筆者立足于產(chǎn)科醫(yī)生視角，從產(chǎn)科現(xiàn)狀、產(chǎn)科困境和計(jì)劃生育的關(guān)系及可采取的對(duì)策三方面進(jìn)行闡述，以期為各位同行的臨床實(shí)踐提供一定幫助。

1 產(chǎn)科現(xiàn)狀

1.1 人口出生數(shù)逐年減少

“計(jì)劃生育”政策施行的30年間，我國(guó)處于嚴(yán)格生育限制時(shí)期。在此政策影響下，人口增長(zhǎng)趨勢(shì)從高出生率、高死亡率轉(zhuǎn)變?yōu)槌錾氏陆?、自然增長(zhǎng)率減緩。為緩解出生人口減少及人口老齡化趨勢(shì)，國(guó)家先后出臺(tái)“單獨(dú)二孩”和“全面二孩”政策。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，“二孩”政策施行后，出生率和出生人口數(shù)并未如預(yù)期般呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)，而是在2016年達(dá)峰值(出生率12.95‰，出生人口1 785萬(wàn))，并逐漸下降至近20年最低值(2019年出生率10.48‰，出生人口1 465萬(wàn))。

1.2 高齡孕產(chǎn)婦占比升高

與分娩量減少相對(duì)應(yīng)的是，1989～2018年期間，35歲及以上孕產(chǎn)婦占比逐漸增高：適齡組女性(20～34歲)生育率從60.1‰降至25.4‰，高齡女性(≥35歲)生育率逐漸升高(國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)數(shù)據(jù))，其一孩生育率由0.59‰升至2.99‰，二孩生育率由1.45‰升至8.43‰。

1.3 妊娠合并癥/并發(fā)癥發(fā)生率呈升高趨勢(shì)

全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室對(duì)全國(guó)哨點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水栓塞、妊娠期貧血五大類(lèi)重點(diǎn)疾病的監(jiān)測(cè)，其數(shù)據(jù)顯示：① 導(dǎo)致產(chǎn)科出血的六類(lèi)主要疾?。鹤訉m破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入、宮縮乏力的患病率分別為2.9‰、16.2‰、5.8‰、16.6‰、2.9‰、24.8‰；城市的患病率高于農(nóng)村；宮縮乏力患病率在二級(jí)醫(yī)院中最高，其余5種產(chǎn)科出血疾病患病率均為三級(jí)醫(yī)院高于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院；子宮破裂患病率東部最高。② 妊娠期高血壓疾病的全國(guó)平均患病率為50.8‰。③ 2018年妊娠期糖尿病患病率為10.3%。④ 妊娠期貧血發(fā)病率高達(dá)28.1%。⑤ 以上幾種疾病除羊水栓塞外，近年來(lái)都呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其中胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入和妊娠期糖尿病的患病率都較上一年增加幅度超過(guò)15%。

1.4 孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良結(jié)局情況

孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良結(jié)局包括危重孕產(chǎn)婦及孕產(chǎn)婦死亡。根據(jù)全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室對(duì)全國(guó)哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[1]分析顯示，2018年全國(guó)危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率為4.51‰，高于2017年的4.40‰。我國(guó)危重孕產(chǎn)婦的分布存在差異，城市危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率5.26‰，高于農(nóng)村(3.17‰)；三級(jí)醫(yī)院發(fā)生率6.01‰，高于一級(jí)(2.44‰)及二級(jí)醫(yī)院(3.24‰)。盡管就危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率而言，中部(4.65‰)、東部(4.49‰)與西部(4.34‰)相差不大；但西部地區(qū)院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)12.21/10萬(wàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中部(5.21/10萬(wàn))及東部(4.78/10萬(wàn))。這充分說(shuō)明我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療資源和水平的不均衡性。

2 產(chǎn)科困境與計(jì)劃生育的關(guān)系

妊娠、分娩和避孕為女性生育鏈上的三個(gè)重要環(huán)節(jié)，而計(jì)劃生育是主要調(diào)控措施。目前產(chǎn)科面臨著育齡女性生育意愿下降、高齡孕產(chǎn)婦增加、妊娠合并癥/并發(fā)癥增多、危重孕產(chǎn)婦增多等困境，這與適齡生育倡導(dǎo)不足、非意愿妊娠/人工流產(chǎn)數(shù)居高不下以及輔助生殖受孕患者圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

2.1 適齡生育倡導(dǎo)不足

影響育齡期女性生育意愿的因素包括：女性對(duì)適齡生育正確認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)條件、養(yǎng)育成本、家庭支持及女性職業(yè)發(fā)展等。除對(duì)適齡生育認(rèn)知，其它因素均系社會(huì)經(jīng)濟(jì)層面，本文不做延伸討論。

對(duì)適齡生育的正確認(rèn)知，包含對(duì)高齡生育風(fēng)險(xiǎn)、合理生育間隔、科學(xué)孕育計(jì)劃等多方面的正確認(rèn)識(shí)，可由計(jì)劃生育工作者通過(guò)積極宣講及科學(xué)干預(yù)而有效提高民眾的認(rèn)識(shí)。此前的生育政策重在控制人口過(guò)速增長(zhǎng)，計(jì)劃生育服務(wù)人員重在宣講如何避孕及非意愿妊娠時(shí)如何選擇終止妊娠；在新的生育政策引導(dǎo)下，計(jì)劃生育服務(wù)人員未來(lái)需要圍繞“優(yōu)化生育”，重點(diǎn)宣講適齡生育相關(guān)知識(shí)，如高齡妊娠不僅增加孕產(chǎn)婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病(包括子癇及重度子癇前期)、妊娠期糖尿病等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，也增加其子代罹患嚴(yán)重不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，如胎兒染色體異常、死胎及胎兒生長(zhǎng)受限等[2-7]；且隨著孕婦年齡增大，女性生育能力降低，不孕發(fā)病率亦隨之升高[8-9]。

2.2 非意愿妊娠與人工流產(chǎn)數(shù)居高不下

Bearak等[10]通過(guò)對(duì)1990～2019年全球166個(gè)國(guó)家及地區(qū)2 415個(gè)觀察點(diǎn)數(shù)據(jù)估算非意愿妊娠及人工流產(chǎn)例數(shù)，其結(jié)果顯示：2015～2019年，全球非意愿妊娠例數(shù)約1.21億/年，占全部妊娠總數(shù)48%，其中15～49歲女性非意愿妊娠率約為64‰；同期流產(chǎn)例數(shù)約7 330萬(wàn)，約61%非意愿妊娠通過(guò)人工流產(chǎn)終止妊娠。2019年國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布《中國(guó)婦女兒童狀況統(tǒng)計(jì)資料-2019》，資料顯示我國(guó)人工流產(chǎn)呈逐年上升趨勢(shì)：截止2018年，全國(guó)人工流產(chǎn)手術(shù)例數(shù)達(dá)974萬(wàn)例/年；占當(dāng)年15～49歲女性總數(shù)(3.45億)的28.23%。

居高不下的非意愿妊娠及人工流產(chǎn)，不僅增加患者手術(shù)并發(fā)癥等短期患病率，更增加患者再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)。全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室對(duì)全國(guó)哨點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示[1]，2018年導(dǎo)致產(chǎn)科出血的六類(lèi)主要疾病患病率(如前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入)均較2017年增加，且胎盤(pán)植入患病率增幅超過(guò)15%，這與逐年增加的非意愿妊娠及人工流產(chǎn)密切相關(guān)。除了增加再次妊娠時(shí)前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)，非意愿妊娠所導(dǎo)致生育間隔過(guò)短(如<6月)還可增加圍產(chǎn)兒死亡[11]及早產(chǎn)[12]風(fēng)險(xiǎn)。

非意愿妊娠主要基于女性避孕需求未滿(mǎn)足。2019年世界衛(wèi)生組織分析全球育齡期女性(15～49歲)未有效避孕的原因主要包括：無(wú)法獲得有效避孕措施(包括有限的避孕方案、缺乏可提供避孕服務(wù)人員/場(chǎng)所以及可獲得的避孕服務(wù)質(zhì)量低下/不安全)、對(duì)避孕措施不良作用感到恐懼或曾有不佳體驗(yàn)、文化或宗教原因、對(duì)避孕/避孕方式存在偏見(jiàn)或認(rèn)知障礙。而我國(guó)學(xué)者早期也發(fā)現(xiàn)青少年[13-14]、在校大學(xué)生[15]及人工流產(chǎn)后女性[16]普遍對(duì)避孕知曉率較低。這充分說(shuō)明為育齡期女性提供有效避孕服務(wù)是計(jì)劃生育服務(wù)人員所肩負(fù)的重要任務(wù)之一。

2.3 輔助生殖受孕患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

接受輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques，ART)受孕患者的圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)亦較高，其主要原因如下：其一，不孕癥女性中高齡患者占比最高。年齡是影響女性生育力的重要因素，研究顯示女性不孕癥患病率及疾病負(fù)擔(dān)最高組別均為35～39歲組，其次為40～44歲組[9]。高齡的圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)不再贅述。其二，導(dǎo)致患者不孕不育的病因或合并的基礎(chǔ)疾病在受孕前未達(dá)到良好控制，如多囊卵巢綜合征患者孕前體重及血糖控制不滿(mǎn)意將增加此類(lèi)患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，又如抗磷脂抗體綜合征患者，孕期罹患妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。其三，某些輔助生殖方案具有較高風(fēng)險(xiǎn)，如患者接受輔助生殖時(shí)植入多個(gè)胚囊致雙胎/多胎妊娠，雙胎/多胎將明顯增加其罹患早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。盡管我國(guó)對(duì)ART監(jiān)管制定了部令形式的涵蓋內(nèi)容較全面的規(guī)范文件[17]，但存在更新滯后和欠缺細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題；由于缺乏統(tǒng)一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，各地監(jiān)管質(zhì)量良莠不齊。近年ART相關(guān)細(xì)化技術(shù)規(guī)范及指導(dǎo)文件相繼發(fā)布，將有助于未來(lái)規(guī)范行業(yè)操作，如單胚植入。

3 可采取的對(duì)策

計(jì)劃生育是女性生殖健康鏈的重要調(diào)控措施，肩負(fù)著調(diào)節(jié)女性生育間隔、減少由非意愿妊娠及人工流產(chǎn)所致再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)以及科學(xué)受孕的重要職責(zé)。因此，計(jì)劃生育在每位育齡期女性的孕前、受孕、分娩后及避孕階段都起著舉足輕重的作用。

孕前階段。首先，需做好宣教，積極倡導(dǎo)女性35歲以?xún)?nèi)受孕，降低高齡妊娠率，減少高齡帶來(lái)的相關(guān)妊娠風(fēng)險(xiǎn)。其次，生育間隔≥24月將有效降低5歲以下嬰幼兒死亡率[18]，因此需根據(jù)夫婦具體情況提供個(gè)體化的生育指導(dǎo)及避孕服務(wù)，減少非意愿妊娠發(fā)生。再者，需要考慮女性孕前基礎(chǔ)疾病控制情況，對(duì)于存在妊娠禁忌證患者，如重度先天性心臟病、未控制的精神疾病等，建議有效避孕或盡早終止妊娠。

受孕階段。對(duì)于不孕不育患者，嚴(yán)格按照指征，遵循ART相關(guān)細(xì)化技術(shù)規(guī)范及指導(dǎo)文件，進(jìn)行規(guī)范技術(shù)操作，如單胚植入及植入前診斷等，并進(jìn)行科學(xué)的早期妊娠管理，以減少患者孕產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。

分娩后階段。需要針對(duì)分娩夫婦后續(xù)生育意愿及生育風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)性化生育建議和指導(dǎo)：如已生育健康二孩、合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病或罹患兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)且順利分娩者，應(yīng)提供合理避孕/節(jié)育建議；對(duì)具有高危因素的首次分娩且有再生育需求患者，需提供體系化避孕建議、生育間期疾病管理策略及圍產(chǎn)期照護(hù)方案，盡量保證合理生育間隔及疾病全周期管理，最終降低再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)。另外，鑒于我國(guó)女性產(chǎn)后避孕啟動(dòng)時(shí)間晚于性生活恢復(fù)時(shí)間[19]，產(chǎn)后即刻進(jìn)行避孕宣講、產(chǎn)后保健時(shí)強(qiáng)化避孕并提供避孕方案及措施，將有助于延長(zhǎng)患者生育間期，降低由于生育間隔過(guò)短所導(dǎo)致的母兒風(fēng)險(xiǎn)。

除此之外，有條件的機(jī)構(gòu)還可搭建由計(jì)劃生育/輔助生殖/圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)(產(chǎn)科)/婦科以及內(nèi)外科等相關(guān)科室組成的多學(xué)科診療門(mén)診(高危生育MDT門(mén)診)，整合梳理從孕前-孕期-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后的全周期照護(hù)流程，為高?；颊咧贫ㄈ芷趥€(gè)性化服務(wù)方案，建立適合患者的合理安全“生育-避孕-再生育(如有意愿)-避孕”模式。

避孕階段。對(duì)于性活躍且短期無(wú)生育需求人群，如青少年、高校學(xué)生及重復(fù)流產(chǎn)患者等，針對(duì)其避孕知曉率低但有獲取正確避孕知識(shí)及器具的需求，可以聯(lián)合教育系統(tǒng)、社區(qū)以及媒體進(jìn)行正確避孕方法宣教，以此提高育齡期人群(包括性伴侶)的避孕知曉率；并在社區(qū)、高校等性活躍地區(qū)設(shè)置避孕器具自取柜，以提高避孕器具可獲得性。同時(shí)，流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)(post-abortion care，PAC)可為患者提供科學(xué)避孕方案，降低其生理心理壓力，減少意外妊娠及重復(fù)流產(chǎn)，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大力推廣。

特殊人群生育-避孕管理。還有一類(lèi)人群避孕需求不容忽視，即流動(dòng)人群[20]。這部分群體因其工作及居住特點(diǎn)，容易游離于正規(guī)孕產(chǎn)期保健之外，亦為孕產(chǎn)婦死亡的高危人群。因此，除了對(duì)主動(dòng)尋求生育-避孕者提供科學(xué)建議及支持，還需要加強(qiáng)社區(qū)管理，從婦幼衛(wèi)生角度入手，做好“育齡女性網(wǎng)格化管理”，在避孕措施方面盡量施予安全、簡(jiǎn)便、長(zhǎng)效方式，降低其非意愿妊娠率。

4 結(jié)語(yǔ)

2021年是“十四五”開(kāi)局第一年，我們需要根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療資源配置情況，因地制宜地采取相應(yīng)舉措，讓計(jì)劃生育真正起到“生育調(diào)控”的重要作用，將其角色從控制人口數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣叱錾丝谒刭|(zhì)，以達(dá)到降低高齡孕產(chǎn)婦及ART等高?；颊呱L(fēng)險(xiǎn)、滿(mǎn)足人群避孕需求、減少非意愿妊娠及人工流產(chǎn)等目標(biāo)。為此，我們建議在有條件地區(qū)，計(jì)劃生育醫(yī)務(wù)人員與婦產(chǎn)科醫(yī)生攜手，積極推廣高危生育MDT門(mén)診、PAC和產(chǎn)后避孕等措施，制定基于患者特征的個(gè)性化全周期生育照護(hù)方案。在基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)，婦產(chǎn)科醫(yī)師往往也是計(jì)劃生育服務(wù)人員，需要建立“生育-避孕-再生育-避孕”全局思維、提高高危妊娠識(shí)別能力、對(duì)妊娠禁忌者適時(shí)終止妊娠，這樣才能最大限度保障母兒健康。