產(chǎn)科血栓栓塞性疾病的孕期管理

周瓊潔，李笑天

近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡率逐漸降低(特別是當(dāng)孕產(chǎn)婦死亡率降低到10/10萬(wàn)以下)的情況下，血栓性疾病已成為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。靜脈血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism, VTE)包含深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)非預(yù)期死亡的首要原因之一，其中部分患者是可預(yù)防、可治療的。妊娠期和產(chǎn)褥期是產(chǎn)科血栓形成的充分和肯定的風(fēng)險(xiǎn)因素，但是在我國(guó)產(chǎn)科VTE的發(fā)病率尚不明確、危險(xiǎn)因素尚不清晰，且國(guó)內(nèi)地區(qū)間防治現(xiàn)狀亦存在很大差異。其次，盡管產(chǎn)科專(zhuān)家普遍認(rèn)為需要制定相關(guān)的指南，通過(guò)物理或藥物等方法預(yù)防VTE，但是仍有相當(dāng)部分醫(yī)院缺乏預(yù)防血栓形成的基本設(shè)施、制度流程以及質(zhì)量控制指標(biāo)。因此，通過(guò)患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理、政策保障等方面，規(guī)范產(chǎn)科血栓栓塞性疾病的孕期管理對(duì)促進(jìn)孕產(chǎn)婦妊娠安全意義重大。

1 產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因

根據(jù)我國(guó)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求，孕產(chǎn)婦死亡率從2016年的19.6/10萬(wàn)降低到2030年的12/10萬(wàn)[1]。其中，產(chǎn)科VTE是部分可預(yù)防的導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素[2]。中國(guó)孕產(chǎn)婦DVT和PE發(fā)生比例逐年升高，可能與以下原因有關(guān)：

1.1 高齡產(chǎn)婦增加

2015年全面開(kāi)放“二孩”政策以來(lái)，高齡產(chǎn)婦生育意愿不斷提高，高齡妊娠是VTE發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而且與高血壓、糖尿病、肥胖等VTE風(fēng)險(xiǎn)因素亦密切相關(guān)[3]。

1.2 孕期活動(dòng)減少、肥胖等代謝相關(guān)疾病增加

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)變遷理論，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已經(jīng)從以往的“減少饑餓期”進(jìn)入“慢性疾病期”，進(jìn)食增加、運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，肥胖比例明顯增加。根據(jù)全國(guó)范圍的調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)成人肥胖占47%，兒童肥胖占16%;并且，全國(guó)200萬(wàn)農(nóng)村婦女孕前檢查數(shù)據(jù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，高血糖占13%，超重和肥胖占8%，并且近一半孕婦的妊娠期體重增加超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 中國(guó)傳統(tǒng)文化影響

產(chǎn)婦有“坐月子”的風(fēng)俗可以追溯到2000年前，成為產(chǎn)后必須的“儀式性”行為，月子期間飲食、運(yùn)動(dòng)等方面均有一定的規(guī)定及禁忌。理論上，“坐月子”導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)減少與產(chǎn)后血栓形成可能有關(guān)，但關(guān)于中國(guó)的“坐月子”文化習(xí)俗與VTE發(fā)生情況尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

1.4 輔助生殖技術(shù)應(yīng)用增加

輔助生殖各類(lèi)技術(shù)的普及應(yīng)用、孕期保胎引起的活動(dòng)減少、以及孕激素大量使用等也是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.5 靜脈血栓栓塞癥篩查及檢出率增加

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于孕產(chǎn)婦VTE的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，根據(jù)癥狀、體征及D-二聚體等進(jìn)行篩查診斷比例明顯增加，這可能也是造成VTE發(fā)生率增加的原因之一。

2 產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的防治面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)

妊娠期是VTE發(fā)生的高危因素，根據(jù)VTE的多重打擊(multi-hit)理論，提出血栓形成的Virchow三聯(lián)征：靜脈血流淤滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和高凝狀態(tài)。這3種條件在妊娠期和產(chǎn)褥期全部存在，這些特點(diǎn)均促使妊娠相關(guān)的血栓形成發(fā)生率增加。妊娠中晚期，增大的子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，導(dǎo)致下肢和盆腔靜脈的回流受阻;妊娠本身導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，分娩本身引起的血管損傷以及子宮胎盤(pán)面改變釋放大量的組織因子，導(dǎo)致VTE的風(fēng)險(xiǎn)驟然增加，產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)等均可加重血管內(nèi)皮損傷，并放大上述現(xiàn)象。

妊娠合并PE患者，及時(shí)診斷和治療面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。因?yàn)閂TE妊娠期臨床表現(xiàn)非特異性，診斷困難。

DVT常發(fā)生在股靜脈，但妊娠期和產(chǎn)褥期盆腔靜脈血栓形成的發(fā)病率也顯著升高。但由于靜脈加壓超聲對(duì)盆腔靜脈血栓形成的診斷敏感性低，目前妊娠期的發(fā)病率并不清楚。在美國(guó)，一項(xiàng)研究納入了5 451例經(jīng)超聲確診DVT的患者，對(duì)其進(jìn)行的一項(xiàng)分析顯示，產(chǎn)前和產(chǎn)后女性單獨(dú)的盆腔靜脈DVT的發(fā)生率高于非妊娠女性(分別為12%、11%和1%)[5];另一項(xiàng)納入124例妊娠婦女的回顧性研究顯示，64%的近端DVT僅發(fā)生于髂靜脈和/或股靜脈[6]。

VTE的臨床表現(xiàn)多為非特異性，導(dǎo)致其早期診斷和治療較為困難。由于妊娠期和產(chǎn)褥期DVT的臨床特征與正常妊娠的許多臨床特征有所重合。因此，對(duì)妊娠中血流動(dòng)力學(xué)改變的相關(guān)特征和具有臨床意義的DVT進(jìn)行鑒別可能比較困難。彌漫性下肢疼痛和腫脹，伴有或不伴有下肢紅斑、皮溫升高、壓痛是股靜脈血栓形成的常見(jiàn)表現(xiàn);整條腿腫脹，伴有或不伴有側(cè)腰部、背部、臀部等部位疼痛是盆腔血栓形成的主要臨床表現(xiàn)。但是，這些改變?cè)谌焉锲诜茄ㄐ纬傻幕颊咧幸渤３４嬖冢轮[、腰背部酸脹是妊娠期常見(jiàn)的表現(xiàn)，臨床很難以此獲得臨床診斷。其次，非妊娠期血栓形成的實(shí)驗(yàn)室檢查在妊娠期也不適用。D-二聚體在非妊娠期可作為篩查血栓形成的重要指標(biāo)，但正常妊娠期D-二聚體也升高，不能作為妊娠期血栓形成的診斷指標(biāo)。

3 產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的防治

3.1 預(yù)防

在妊娠不同時(shí)期，評(píng)估VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，采用不同的預(yù)防策略。針對(duì)所有孕產(chǎn)婦均進(jìn)行健康教育，促進(jìn)孕產(chǎn)婦健康行為。

3.1.1 健康教育和健康促進(jìn) 采用自媒體、宣傳手冊(cè)、健康咨詢的方法，在初診建卡、入院、分娩后等時(shí)間節(jié)點(diǎn)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦關(guān)于VTE的危害、疾病先兆、預(yù)防策略等方面的健康教育，并改變?cè)袐D的態(tài)度和行為。首先，使孕產(chǎn)婦了解VTE的危害和嚴(yán)重性，促進(jìn)其重視血栓預(yù)防:包括孕產(chǎn)婦本身就是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)人群，一旦發(fā)生可出現(xiàn)PE等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。其次，了解疾病的先兆表現(xiàn)，促進(jìn)孕產(chǎn)婦VTE患者早期就診。早期表現(xiàn)包括下肢DVT和PE相關(guān)的，需要及時(shí)就診的臨床表現(xiàn)。再次，了解自身VTE的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別以及相應(yīng)的預(yù)防策略，提高預(yù)防策略的依從性。最后，針對(duì)大部分孕產(chǎn)婦，采用運(yùn)動(dòng)、健康飲食、改善心理狀態(tài)等方法預(yù)防血栓形成，并提供可行的、正確的方案。

3.1.2 動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)最新研究的患者發(fā)生VTE的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，采用評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)因素分為固有因素、產(chǎn)科因素和臨時(shí)因素3個(gè)類(lèi)別;根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度分為極高危(4分)、產(chǎn)前高危(3分)、產(chǎn)后高危(2分)和低危(1分)4個(gè)等級(jí)。同時(shí)存在多種因素者，分?jǐn)?shù)可以疊加。在初診建卡、妊娠期、住院、分娩后、產(chǎn)褥期等可能出現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)因素情況下，重新評(píng)估，適當(dāng)調(diào)整防治策略，動(dòng)態(tài)管理孕產(chǎn)婦VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 綜合防治策略 預(yù)防VTE風(fēng)險(xiǎn)的策略包括健康促進(jìn)、物理方法和藥物預(yù)防3種策略。健康促進(jìn)包括健康宣傳、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、盡可能避免風(fēng)險(xiǎn)因素;物理方法包括彈力襪、機(jī)械泵等方法促進(jìn)外周血液循環(huán);藥物方法采用小劑量低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓形成。

3.1.3.1 所有孕產(chǎn)婦 針對(duì)所有孕產(chǎn)婦至少1次宣傳教育，告知其需要采用合理科學(xué)的飲食習(xí)慣、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等方法預(yù)防VTE。分娩后當(dāng)天，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)和避免脫水。在無(wú)法有效運(yùn)動(dòng)的情況下，可以采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、穿彈力襪等物理方法預(yù)防血栓。

3.1.3.2 高危孕產(chǎn)婦 高危孕產(chǎn)婦在無(wú)明顯禁忌的情況下，均應(yīng)用小劑量低分子肝素，預(yù)防劑量需要根據(jù)孕產(chǎn)婦的體重進(jìn)行調(diào)整。

3.2 診斷治療

VTE一旦發(fā)生，臨床癥狀監(jiān)測(cè)、早期診斷是治療能否成功的關(guān)鍵;一旦發(fā)生PE需要及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，及時(shí)有效的救治是VTE搶救成功的最后防線。

3.2.1 VTE的癥狀監(jiān)測(cè)和早期診斷 由于VTE的早期臨床表現(xiàn)為非特異性，臨床診斷困難，需要建立VTE癥狀監(jiān)測(cè)和早期診斷機(jī)制。一旦出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)下肢腫脹、下肢疼痛等疑似的臨床表現(xiàn)，孕產(chǎn)婦需要及時(shí)就診;就診后需要及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，及時(shí)識(shí)別和診斷，D-二聚體監(jiān)測(cè)和血管加壓超聲是首先的篩查手段。因此，患者需要知道什么情況下到醫(yī)院就診的同時(shí)，所有接生點(diǎn)醫(yī)院均應(yīng)具備VTE識(shí)別能力。

① D-二聚體：孕產(chǎn)婦的D-二聚體濃度升高，孕產(chǎn)婦D-二聚體正?？梢曰九懦ㄐ约膊?，但升高不能明確診斷。

② 心電圖：PE患者心電圖V1～4導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)T和ST段改變，可以作為疑似診斷方式，但不能確診。

③ 動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎梢宰鳛镻E的篩查方法。低氧血癥提示PE可能，但不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

④ 血管加壓超聲： 下肢DVT的形成除了肥胖、制動(dòng)、創(chuàng)傷、雌激素水平升高等易患因素外，發(fā)生時(shí)癥狀為下肢腫脹，尤其是單側(cè)，對(duì)于每一個(gè)可疑VTE患者，可以及時(shí)超聲檢查下肢DVT，其敏感性和特異性均很高。但增大的子宮可能影響髂血管顯影，血管加壓超聲不能診斷盆腔血栓性栓塞。

⑤ CT肺動(dòng)脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)：CTPA可作為PE的首選診斷方法;在DVT診斷時(shí)，在血管加壓超聲無(wú)法確定的股靜脈血栓形成，或懷疑盆腔血栓形成時(shí)，CTPA可以明確診斷。

⑥ 其他：血栓彈力圖監(jiān)測(cè)血栓形成方面其異常的出現(xiàn)可能比D-二聚體更早，可輔助早期診斷VTE。在PE患者中，超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓等現(xiàn)象;胸部X攝片發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗、右心擴(kuò)大等肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。

3.2.2 早期治療和綜合急救 治療VTE的主要方法有抗凝、溶栓、安裝濾網(wǎng)等方法，首先要在第一時(shí)間抗凝治療。接生點(diǎn)的醫(yī)護(hù)人員需要具備第一時(shí)間應(yīng)用低分子肝素或肝素抗凝治療能力。如果病情沒(méi)有緩解，及時(shí)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合診治。特別是婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院，雖然婦產(chǎn)科醫(yī)生不具備安裝濾網(wǎng)、溶栓等治療的能力，但醫(yī)院需要備有相關(guān)藥物。一旦患者發(fā)生嚴(yán)重PE，不具備轉(zhuǎn)診條件的情況下，在會(huì)診醫(yī)生指導(dǎo)或直接參與下，能夠獲得及時(shí)治療。

4 妊娠期靜脈血栓栓塞癥管理

目前我國(guó)孕產(chǎn)婦VTE的防治措施實(shí)施尚不夠理想，這可能也是VTE導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡增加的原因所在。針對(duì)產(chǎn)科VTE防治主要存在以下三方面問(wèn)題：

4.1 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化

孕產(chǎn)婦VTE是可以預(yù)防的，關(guān)于VTE防治國(guó)內(nèi)外有很多指南，但產(chǎn)科VTE發(fā)生率似乎并沒(méi)有降低。自從1987年美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)(the American College of Chest Physicians，ACCP)公布第一版血栓形成的指南以來(lái)，近年來(lái)，逐步形成基于高危評(píng)分的產(chǎn)科預(yù)防血栓的策略，并基于臨床循證依據(jù)，ACCP(2012，第九版)、ACOG(2013)、RCOG(2015)、昆士蘭指南(2020)逐步形成相關(guān)的指南[2，7-9]，但關(guān)于危險(xiǎn)因素評(píng)估、抗凝藥物使用指征及療程等尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。

4.2 缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

VTE緊急事件搶救可能需要產(chǎn)科、麻醉、血管外科、重癥醫(yī)學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科聯(lián)合，規(guī)范及時(shí)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度亦是搶救成敗的關(guān)鍵，但是目前尚未形成完善的多學(xué)科銜接。

4.3 防范意識(shí)和文化建設(shè)

隨著越來(lái)越多的診斷技術(shù)和方法及時(shí)可及，VTE的診斷率較前有所提高，但是孕產(chǎn)婦、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理等方面對(duì)VTE的防范意識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)尚不健全，需要更多的文化建設(shè)和專(zhuān)業(yè)教育。

5 結(jié)論

妊娠期和產(chǎn)褥期是VTE充分和肯定的風(fēng)險(xiǎn)因素。為了實(shí)現(xiàn) “標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科銜接、文化建設(shè)”的產(chǎn)科VTE防治目標(biāo)，孕期需要從孕產(chǎn)婦、醫(yī)護(hù)技人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等層面進(jìn)行綜合管理。以期從產(chǎn)科管理角度逐步建立產(chǎn)科VTE預(yù)防管理和質(zhì)量控制體系，為《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提供新的策略。