高血壓心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變及危害

駱雷鳴，任金霞

高血壓是一種最常見(jiàn)的慢性疾病，起病過(guò)程緩慢，臨床癥狀多不明顯。隨著高血壓病程的進(jìn)展，可直接損害心臟、大腦、血管和腎臟，并增加各類(lèi)心血管病、心血管事件和死亡。其中，高血壓對(duì)于心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能的影響最為顯著，表現(xiàn)為心臟幾何形態(tài)學(xué)改變，繼而出現(xiàn)心臟舒張、收縮功能不全及致心律失常電生理基質(zhì)形成。針對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能改變的干預(yù)，即逆轉(zhuǎn)心室重塑，有利于降低高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

1 全球范圍內(nèi)，高血壓是人類(lèi)健康和生命的最大威脅

1.1 高血壓嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生存與健康全球范圍，高血壓是發(fā)病率最高的慢性疾病，是導(dǎo)致人類(lèi)死亡和殘障的最大威脅。在我國(guó)，高血壓已經(jīng)成為導(dǎo)致我國(guó)居民心血管事件（卒中為主）和死亡的最主要疾病。目前，血壓檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、可靠，血壓數(shù)據(jù)便于觀察、記錄，療效評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單易行。同時(shí)，基于大量臨床研究結(jié)果，國(guó)內(nèi)外相關(guān)高血壓指南為高血壓診斷、開(kāi)始藥物治療的血壓閾值、治療后的靶目標(biāo)水平以及全面心血管風(fēng)險(xiǎn)防控，制定了科學(xué)、精準(zhǔn)的實(shí)施方案。針對(duì)高血壓治療的綜合干預(yù)措施，也獲得了顯著收益，降低了各類(lèi)心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)，對(duì)高血壓防治的積極投入，具有很高的投入/產(chǎn)出比。然而，目前，我國(guó)的高血壓防控現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，診斷率、治療率及控制率的水平還不夠高，在早期篩查、藥物及非藥物降壓治療、全面心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及干預(yù)、亞臨床靶器官損害的干預(yù)與逆轉(zhuǎn)，以及心血管事件和死亡的預(yù)警與防控方面，均存在許多被輕視、忽視甚至遺漏的環(huán)節(jié)。其中，高血壓導(dǎo)致的心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能損害，已經(jīng)成為各類(lèi)心血管病，包括冠心病、心律失常、心力衰竭及心源性猝死的重要致病因素。因此，針對(duì)高血壓患者心臟形態(tài)、功能的評(píng)價(jià)及干預(yù)，具有重要的臨床意義。

大多數(shù)心血管病多合并高血壓。有研究顯示，69%的首發(fā)急性心肌梗死（AMI）、77%的首發(fā)卒中、74%的慢性心衰、60%的周?chē)鷦?dòng)脈疾病，都與高血壓有關(guān)。高血壓與多種心血管代謝疾病及損害相關(guān)，包括大動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、冠心病心絞痛、心肌梗死、左心室肥厚、房顫、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、代謝綜合征、阿爾茲海默?。ˋlzheimer's）、血管性癡呆及眼病等。高血壓還是預(yù)測(cè)心源性死亡和心源性猝死的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。高血壓不僅與心血管病共存，還作為致病因素導(dǎo)致各類(lèi)心血管病發(fā)生和進(jìn)展。此外，高血壓與多種心血管病存在交互作用，互為因果，產(chǎn)生疊加、放大的損害效應(yīng)，并形成惡性循環(huán)，即所謂的“共病與加害及互害”的模式［1-2］。一項(xiàng)納入30歲以上的125萬(wàn)例成年人電子健康數(shù)據(jù)研究，隨訪5.2年，83 098例發(fā)生了12種主要心血管病，其中高血壓［收縮壓（SBP）≥140 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，或使用降壓藥物］與非高血壓個(gè)體比較，30年間各種心血管病的發(fā)病率存在顯著差別［3］。

1.2 高血壓導(dǎo)致了全球范圍內(nèi)的健康危機(jī) 最新數(shù)據(jù)顯示，高血壓影響了全球26%的人口，預(yù)計(jì)到2025年，全球高血壓患者將到達(dá)16億［4］。高血壓是對(duì)死亡貢獻(xiàn)最大的單一疾病，在冠心病和卒中（出血性、缺血性）導(dǎo)致的死亡中，超過(guò)50%與SBP升高有關(guān)［5］。高血壓還可直接增加心肌梗死、卒中、房顫、心衰和慢性腎臟病（CKD）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［6］。2020年的美國(guó)人口死亡病因的前10排序中，心臟病、卒中和CKD分別占據(jù)第1、3和9排名，三者均與高血壓有密切關(guān)聯(lián)。2019年中國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡率及原因分析顯示，在人口死亡病因的排序中，心臟病和腦血管病仍持續(xù)占據(jù)第2和第3位，合計(jì)遠(yuǎn)超過(guò)惡性腫瘤對(duì)死亡的貢獻(xiàn)。

《中國(guó)心血管病健康和疾病報(bào)告2019》報(bào)告顯示，當(dāng)下我國(guó)的高血壓控制率極低，僅為16.8%。近期有報(bào)道預(yù)測(cè)，未來(lái)10～20年，我國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)將呈井噴式增長(zhǎng)。一項(xiàng)納入8個(gè)國(guó)家成人（40～84歲）的心血管風(fēng)險(xiǎn)比較研究顯示，中國(guó)男、女居民的心血管高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)人群的比例，遠(yuǎn)超韓國(guó)、西班牙、丹麥、英國(guó)、美國(guó)、墨西哥、日本，占據(jù)第一，10年致命性心血管病風(fēng)險(xiǎn)＞15%的比例＞20%［7］。其中，高血壓對(duì)心血管危險(xiǎn)的貢獻(xiàn)最大。高血壓是已經(jīng)成為我國(guó)心血管病最常見(jiàn)、權(quán)重最大的強(qiáng)致病因素。一項(xiàng)比較各類(lèi)心血管風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度的研究，以人群歸因危險(xiǎn)百分比（PARP，即理論上完全控制一項(xiàng)暴露因素，某種疾病或損害的下降程度）為目標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓的危害遠(yuǎn)大于其他心血管危險(xiǎn)因素，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖等。其中，高血壓與兩種類(lèi)型的卒中（缺血性和出血性）的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大于急性冠狀動(dòng)脈事件［8］。然而，即使在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，高血壓的控制率也不盡理想，不足60%，已經(jīng)接受藥物治療患者的控制率也＜75%［9］。另外，高血壓患者開(kāi)始治療后的1年內(nèi)，近50%不能依從治療，極大地?fù)p失了抗高血壓治療的收益。目前，全球高血壓的年醫(yī)療支出高達(dá)5 000億美元。

1.3 影響降壓開(kāi)始的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)--藥物干預(yù)歷程 藥物降壓治療的臨床研究，開(kāi)始于上世紀(jì)的60、70年代，從最早針對(duì)舒張壓治療，到制定收縮期、舒張期的降壓目標(biāo)值，直至近期的強(qiáng)化降壓治療，經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的探索，先后揭示了卒中與舒張壓的線性關(guān)系；年齡是收縮壓、舒張壓與卒中線性關(guān)系的增強(qiáng)因素；收縮壓較舒張壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切［10-13］。強(qiáng)化降壓使心血管高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體受益更大［14］。2017的美國(guó)AHA/ACC高血壓指南指南，已將高風(fēng)險(xiǎn)［10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)＞10%］個(gè)體的藥物起始治療的閾值，定為≥130/80 mmHg，治療后的目標(biāo)值為＜130/80 mmHg）［15］。

薈萃分析顯示，SPB每下降5 mmHg，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（MACEs）包括心力衰竭、卒中和心血管死亡，在心血管病患者中下降11%，非心血管病患者中下降9%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的下降與降壓強(qiáng)度呈正相關(guān)，降壓治療的收益，在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中都得到體現(xiàn)［16］。另一項(xiàng)大型薈萃分析，納入51項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）研究，358 707例研究對(duì)象，結(jié)果顯示，收縮壓每下降5 mmHg，主要心血管事件在各年齡組中均顯著下降，其中75～84歲的高齡老年人仍然受益［17］。上述薈萃分析提示，現(xiàn)有的證據(jù)，支持具有心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，無(wú)論心血管病狀態(tài)和基礎(chǔ)血壓水平，藥物降壓治療可改善心血管預(yù)后。降壓治療目的是降低總體心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（CV），即兼顧對(duì)其他危險(xiǎn)因素的管控。

2 高血壓導(dǎo)致的心臟病理?yè)p害

高血壓可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官損害，包括心臟、腦血管和周?chē)?、腎臟和眼底，損害程度也不相同，從早期的亞臨床靶器官損害（TOD）、臨床疾病到器官終末損害，其中，高血壓對(duì)心室的結(jié)構(gòu)功能損害，如左室重塑的表型之一，即左室肥厚最受關(guān)注［18］。高血壓還通過(guò)伴隨或/繼發(fā)的腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感腎上腺系統(tǒng)活化、內(nèi)皮損害、絕對(duì)/相對(duì)缺血，引發(fā)缺血性心臟病和心肌梗死，繼而發(fā)生射血分?jǐn)?shù)減低或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。另外，高血壓可通過(guò)左室重塑、左房重塑、房顫，參與兩種類(lèi)型心衰的發(fā)病和進(jìn)程。在心臟結(jié)構(gòu)和功能受損和交感系統(tǒng)活化基礎(chǔ)上，高血壓還通過(guò)心室心肌細(xì)胞間連接障礙、心室傳導(dǎo)多向異性、復(fù)極異常、早期和晚期后除極，以及絕對(duì)/相對(duì)的心肌缺血，引發(fā)心肌電生理基質(zhì)紊亂，誘發(fā)各種類(lèi)型的室性心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生室速、室顫。高血壓經(jīng)心室重塑，或經(jīng)缺血性心臟病、房顫、CKD等，直接或間接導(dǎo)致心衰，即各種心血管病的最后共同通路。其中，高血壓相關(guān)的左室肥厚，屬于心室重塑的一種類(lèi)型，也是高血壓心臟病的重要特征，左室肥厚顯著則增加了心衰、心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)［19］。

2.1 高血壓時(shí)的心臟重塑 高血壓的心臟重塑，包括心室重塑、心房重塑，甚至還有心電重塑等。其中，最重要的還是左室重塑。高血壓導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常及神經(jīng)內(nèi)分泌活化、遺傳易感性，伴隨的共病如肥胖、糖尿病、血脂異常等心血管代謝疾病，以及吸煙、久坐等及不良行為，共同促進(jìn)了左室的重塑過(guò)程。左室重塑的幾何學(xué)形態(tài)特征，根據(jù)左室質(zhì)量和相對(duì)室壁厚度的組合，表現(xiàn)為4種類(lèi)型，即正常幾何學(xué)形態(tài)（左室質(zhì)量正常、室壁相對(duì)厚度正常）、向心性重塑（左室質(zhì)量正常、室壁相對(duì)厚度增加）、向心性肥厚（左室質(zhì)量增加、室壁相對(duì)厚度增加）、離心性肥厚（左室質(zhì)量增加、室壁相對(duì)厚度正常）。左室質(zhì)量增加定義為左室質(zhì)量指數(shù)男性＞115 g/m2，女性＞95 g/m2；室壁厚度/心腔內(nèi)徑增加定義為＞0.42。左室?guī)缀涡螒B(tài)的異常，可用心電圖、心臟超聲和心臟磁共振成像來(lái)診斷。左室肥厚不僅是高血壓亞臨床靶器官損害的表現(xiàn)之一，還與心血管病的發(fā)病和死亡獨(dú)立相關(guān)［20］。研究顯示，噻嗪利尿劑、RAAS抑制劑和鈣拮抗劑，以及SGLT2抑制劑都可以逆轉(zhuǎn)肥厚的心?。?1］。

流行病學(xué)和臨床研究顯示，向心性肥厚可以分別向向心性重塑和離心性肥厚轉(zhuǎn)化，反之亦然。3種類(lèi)型的左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)異常，都伴隨著心臟收縮和舒張功能的損害，但可在有效、充分的抗高血壓治療后逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)左室的正態(tài)形態(tài)［22］。心臟的大體解剖和組織學(xué)研究表明，左室后壁肥厚發(fā)生率最高。

高血壓的心臟重塑還包括主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈僵硬度增加、動(dòng)脈壁增厚；左房心肌病和左房功能不全等。左室肥厚最初是心肌纖維（心肌細(xì)胞）以增粗或增長(zhǎng)的方式，對(duì)異常血流動(dòng)力學(xué)的代償。心室肥厚（向心性和離心性肥厚）影響左室收縮功能、舒張功能，以及左室電傳導(dǎo)的非均一性和左室壁張力增加。右心系統(tǒng)也可以出現(xiàn)右室肥厚、右室收縮和舒張功能不全，以及右房擴(kuò)大和右房功能不全。隨著心室重塑的進(jìn)程，發(fā)生心肌纖維化［19］。

2.2 高血壓時(shí)的心肌纖維化 心肌纖維化是高血壓心臟重塑的重要特征，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞外間質(zhì)蛋白的過(guò)度堆積，成彌漫性分布或包繞在血管周?chē)?。心臟纖維化破壞了正常的心肌結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞排列紊亂（myocardial disarray）、心肌硬化、心腔重塑、傳導(dǎo)異常、致心律失常電生理基質(zhì)形成等病理?yè)p害，并引起心室、心房的舒張及收縮功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心律失常和心源性猝死（SCD）。實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，心肌纖維化是心臟重塑的重要特征，并與不良預(yù)后相關(guān)［23］。

心肌纖維化破壞正常的心肌穩(wěn)態(tài)環(huán)境，后者需要心肌細(xì)胞與細(xì)胞間質(zhì)主要成分—纖維維持穩(wěn)定。纖維成分構(gòu)成細(xì)胞間質(zhì)骨架及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白（纖維絲、糖蛋白及蛋白多糖），若其合成增加和/或降解減少，則導(dǎo)致纖維成分在細(xì)胞間質(zhì)的蓄積，即纖維化。心肌纖維化時(shí)，構(gòu)成間質(zhì)骨架的纖維成分增加，并 與 成 纖 維 細(xì) 胞 細(xì) 胞 （fibroblasts）、 周 細(xì) 胞（Pericytes），血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）、巨噬細(xì)胞（Macrophages），構(gòu)成復(fù)雜交錯(cuò)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。細(xì)胞外間質(zhì)蛋白主要由纖維（I和III型膠原）+非膠原蛋白（糖蛋白和蛋白多糖）組成，繼而調(diào)控細(xì)胞及分子反應(yīng)（損害及修復(fù)）。維系間質(zhì)和心肌細(xì)胞間的平衡關(guān)系十分重要，失調(diào)后則導(dǎo)致各類(lèi)心臟疾病。而心肌成纖維細(xì)胞，又是細(xì)胞間質(zhì)中的最大細(xì)胞群落，是調(diào)控心肌纖維化的主要元件［23］。高血壓時(shí)，心肌纖維化的分布形式有3種，即散在分布、血管周?chē)植技鞍毯坌纬伞?/p>

近年來(lái)，心臟纖維化的評(píng)價(jià)技術(shù)有了飛躍式的進(jìn)展。目前，心臟磁共振的T1 mapping和延遲強(qiáng)化（late/delayed Gd enhancement sequences）技 術(shù)，可常規(guī)用于心肌纖維化的診斷。高血壓心臟病時(shí)的心肌纖維化3種類(lèi)型中，以彌漫性分布于間質(zhì)或集中分布于血管周?chē)顬槌Ｒ?jiàn)，而替代性纖維化即瘢痕形成，則多發(fā)于急性心肌梗死后。高血壓的持續(xù)性壓力負(fù)荷及非動(dòng)力學(xué)因素，可促進(jìn)彌漫性、血管周?chē)岳w維化的發(fā)生，最終可進(jìn)展成為替代性纖維化。

2.3 高血壓時(shí)的左房重塑 左房結(jié)構(gòu)和功能改變，是高血壓心臟病的的另一特點(diǎn)。高血壓引起的心室形態(tài)和功能改變，可導(dǎo)致左房重塑。高血壓心臟病時(shí)，25.1%～57.6 %的患者存在左房擴(kuò)大。即使不存在左室肥厚，高血壓患者也可發(fā)生早發(fā)的左房重塑，此時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異常、心房體積增大和心房功能異常，都會(huì)獨(dú)立增加心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，包括各類(lèi)心血管病、房顫、全因死亡和心源性猝死。

高血壓心臟病時(shí)的左房重塑機(jī)制，與血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)，心房對(duì)升高血壓的適應(yīng)性改變，是早期左房重塑的原因，隨著持續(xù)性高壓力負(fù)荷的作用，活化了心房肌細(xì)胞的促纖維化級(jí)聯(lián)反應(yīng)的信號(hào)分子，引發(fā)了心房肌的纖維化進(jìn)程。左房重塑破壞了左房-左室間的協(xié)調(diào)性和匹配性，當(dāng)左心室充盈時(shí)，左房作為貯備、通道和輔助肌泵的作用受損。

2.4 高血壓時(shí)的左室重塑 高血壓時(shí)的左室重塑過(guò)程包括：左室肥厚及左室擴(kuò)張、心室—血管間匹配受損（mismatch），左室纖維化，左室舒張功能/收縮功能不全。左室肥厚和幾何參數(shù)異常最為常見(jiàn)。高血壓致左室肥厚和幾何形態(tài)學(xué)改變，依據(jù)左室內(nèi)徑（容量）、形態(tài)和功能，將左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)分為4類(lèi)：正常、向心性重塑（CR）、向心性肥厚（cLVH）、離心性肥厚（eLVH）。左室重塑導(dǎo)致左室舒張、收縮功能下降。

心臟超聲和磁共振可評(píng)價(jià)心臟整體和局部的左室收縮功能，判斷左室收縮功能不全，并作為左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）之外的收縮功能參數(shù)，用于診斷和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。另外，心臟超聲新技術(shù)也可提供反映左室整體和局部收縮功能的參數(shù)，包括長(zhǎng)軸應(yīng)變（Longitudinal strain）、短軸應(yīng)變（Transverse Strain）、環(huán)形（圓周）應(yīng)變（Circumferential strain）。此外，重塑也導(dǎo)致左室舒張功能下降。左室纖維化及心室硬化，還導(dǎo)致左室心肌的松弛障礙。左心室充盈壓升高，也對(duì)舒張功能下降有所貢獻(xiàn)。另外，心室向心性重塑（CR）和兩種類(lèi)型的左室肥厚，也限制了心室的被動(dòng)充盈能力。左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（LV Torsion）是心室肌空間運(yùn)動(dòng)的另一種形式，左室心肌的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可提高心室泵功能，減少心肌氧耗。高血壓重塑時(shí)的左室舒張末內(nèi)徑變小及心肌纖維縮短，可代償性增加左室的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，代償性地維持每搏量的穩(wěn)定。

心室重塑還引發(fā)左室心肌排列紊亂和心室除極活動(dòng)的不均一性（Dyssynchron），是致心律失?；|(zhì)（Arrhythmogenicity substrates）的重要成分，心室結(jié)構(gòu)改變，引起心室復(fù)極的各向異性（不同的復(fù)極速率）并輕度去極化。重塑還帶來(lái)離子通道蛋白的異常表達(dá)，以及全身和局部的神經(jīng)內(nèi)分泌活化，都成為高血壓時(shí)各種心律失常的致病機(jī)制，即形成致心律失?；|(zhì)。繼而，導(dǎo)致室性心律失常、持續(xù)性室性心律失常，甚至心源性猝死的發(fā)生。

2.5 抗高血壓治療可能有助于遏制和逆轉(zhuǎn)心室重塑 大量研究證實(shí)，降壓治療特別是強(qiáng)化降壓治療，可降低各種心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中，至少部分收益與遏制和逆轉(zhuǎn)心室重塑有關(guān)。SPRINTHEART是SPRINT的輔助研究，評(píng)價(jià)降壓治療時(shí)更低的收縮壓水平對(duì)降低左室質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的影響，兩者都是不良預(yù)后如心血管事件和全因死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。研究比較強(qiáng)化降壓（目標(biāo)SBP＜120 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓（目標(biāo)SBP＜140 mmHg）后心臟磁共振影像隨訪18個(gè)月后的變化，包括左室質(zhì)量、左室容量、左室射血分?jǐn)?shù)，以及反映心肌纖維化的磁共振native T1 mapping。300例研究對(duì)象分為兩組，分別給與傳統(tǒng)降壓或強(qiáng)化降壓治療。結(jié)果顯示，左室質(zhì)量、射血分?jǐn)?shù)及native T1 mapping兩組并無(wú)差別，但左室質(zhì)量/舒張末容積顯著下降，表明可逆轉(zhuǎn)心室的向心性重塑（CR）。強(qiáng)化治療組的心血管事件更少，收縮壓和舒張壓下降程度與左室質(zhì)量下降間的關(guān)聯(lián)，強(qiáng)化治療組較標(biāo)準(zhǔn)治療組更為密切［24］。

高血壓治療究竟是否應(yīng)該將左室肥厚作為“靶心”，還是僅僅作為“標(biāo)志物”？目前還難以準(zhǔn)確回答。現(xiàn)有的研究結(jié)果不盡相同，究其原因，可能與左室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。最近，強(qiáng)化降壓治療（SBP目標(biāo)水平＜120 mmHg），降低了心電圖診斷左室肥厚（ECG-LVH）的發(fā)病率，已經(jīng)存在的ECGLVH的逆轉(zhuǎn)率增加，支持強(qiáng)化降壓降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)可能與防治左室肥厚有關(guān)的觀點(diǎn)。然而，還有一些問(wèn)題，如降壓治療與心室肥厚逆轉(zhuǎn)及心血管事件減少間聯(lián)系的機(jī)制，還有待于進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。

另外，心肌重塑還可能通過(guò)改變心臟的做功效率，影響心臟的功能狀態(tài)及相關(guān)預(yù)后。STAAB研究入選1 926例竇性心律的正常血壓和高血壓研究對(duì)象，心臟超聲評(píng)價(jià)左室心肌做功（MyW），分析左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)與心臟做功（MyW）參數(shù)間的關(guān)系，探討左室重塑對(duì)心臟做功（MyW）影響。結(jié)果顯示，左室容積增大導(dǎo)致整體無(wú)用功（Global wasted work，GWW）增加，整體做功效率（Global work efficiency，GWE）低下。左室質(zhì)量增加，也可以輕度增加整體有用功（Global constructive work，GCW）。這項(xiàng)研究表明，心臟做功改變（無(wú)用功和整體做功效率變化），主要受血壓水平影響，即使左室形態(tài)正常但持續(xù)性高血壓，也會(huì)出現(xiàn)無(wú)用功增加。異常左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)，可引起無(wú)用功增加和做功效率下降。左室質(zhì)量增加及GWW增加，是早期高血壓心臟病的重要特點(diǎn)［25］。多參數(shù)分析顯示，盡管高血壓可輕度增加GCW，但整體無(wú)用功增加更為顯著，導(dǎo)致GWI增加和GWE下降。而其他心血管危險(xiǎn)因素也與GCW下降和整體做功指數(shù)（GWI）下降相關(guān)，但與GWW下降不相關(guān)，提示傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，選擇性影響左室心肌的功能狀態(tài)，并獨(dú)立于收縮壓之外［26］。

心臟超聲相關(guān)的左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)的參數(shù)，也對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。無(wú)合并癥的高血壓患者，隨左室質(zhì)量增大和相對(duì)室壁厚度增大，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，其中以左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)中的向心性肥厚風(fēng)險(xiǎn)最高，向心性重塑次之，離心性肥厚最低。向心性重塑逆轉(zhuǎn)為正常形態(tài)后，降低總體風(fēng)險(xiǎn)，但進(jìn)展為左室肥厚后，則顯著增加風(fēng)險(xiǎn)。高血壓患者中，存在左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)異常-即左室肥厚的比例不低，尤其是早期的CR在心臟超聲檢查中十分常見(jiàn)。左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)異常，常與心臟的其他結(jié)構(gòu)異常并存，包括左房擴(kuò)大、主動(dòng)脈擴(kuò)張等。若左室?guī)缀螌W(xué)形態(tài)異常與左房擴(kuò)大并存，則病死率顯著增加。常規(guī)心臟超聲報(bào)告，應(yīng)該包括左室?guī)缀螌W(xué)參數(shù)，如心室CR、eLVH和eLVH。針對(duì)幾何學(xué)形態(tài)異常的逆轉(zhuǎn)干預(yù)，可改善心血管預(yù)后。

3 高血壓并左室肥厚，增加心源性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)

高血壓的血流動(dòng)力學(xué)異常，可直接刺激心房肌、心室肌，產(chǎn)生各種類(lèi)型的心律失常。然而，更為重要的是高血壓并發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌活化，特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活化，是產(chǎn)生惡性心律失常的重要機(jī)制之一。高血壓引發(fā)心室重塑，包括降低鈉-鉀-三磷酸腺苷（ATP）酶通道的密度和活性、增加If樣電流（舒張期自動(dòng)化除極起搏電流），可誘發(fā)異位激動(dòng)。高血壓的心室重塑，還增加細(xì)胞外間質(zhì)中的膠原成分，破壞細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)，引起因傳導(dǎo)不均一而出現(xiàn)折返。重塑引發(fā)的心室致心律失?；|(zhì)形成，導(dǎo)致心臟起搏、傳導(dǎo)、復(fù)極及除極異常，在合并冠心病的絕對(duì)缺血，或左室肥厚的相對(duì)缺血環(huán)境下，并受電解質(zhì)紊亂影響，最終發(fā)生持續(xù)性室性惡性心律失常，甚至心源性猝死。

SCD在全球范圍內(nèi)都是死亡的主要病因之一，成為嚴(yán)重的社會(huì)健康問(wèn)題。近年發(fā)現(xiàn)，發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)。目前指南對(duì)于SCD危險(xiǎn)分層及一級(jí)預(yù)防，主要依賴(lài)于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的水平，預(yù)防策略上也多局限于預(yù)防性植入ICD，僅適合LVEF顯著降低（EF≤35%）的心力衰竭患者。由于這部分患者的數(shù)量較少，心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICDs）植入后自動(dòng)放電比例不高，即大多數(shù)SCD患者不屬于這類(lèi)人群。因此，未能顯著降低SCD的發(fā)病，且投入產(chǎn)出比低［27］。

近年來(lái)，左室肥厚與SCD間的密切聯(lián)系，受到人們的重視。以高血壓為主的各種病因，引起左室肥厚，通過(guò)電活動(dòng)的傳導(dǎo)不均一、折返、缺血、異常電生理基質(zhì)（早發(fā)或晚發(fā)后除極、傳導(dǎo)異常、折返、ADP延長(zhǎng)）及遺傳易感性的共同作用，并在并發(fā)心衰、卒中、急性心肌梗死、大動(dòng)脈夾層急性事件的參與下，直接或間接引發(fā)SCD［28］。

高血壓的不同階段致心律失常機(jī)制也有所不同。心肌肥厚及質(zhì)量增加，引起心內(nèi)膜下心肌缺血、心室壁應(yīng)力增大，使心肌對(duì)致心律失常刺激更為敏感。左室肥厚可致鐵離子通道病的遺傳易感性增加、間質(zhì)纖維化致折返激動(dòng)增加；而繼發(fā)性心衰所致的射血分?jǐn)?shù)減低，常常通過(guò)動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)、交感神經(jīng)張力增加、組織中兒茶酚胺增加、替代性或間質(zhì)纖維化加速等途徑，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)［29］。

需要評(píng)價(jià)LVEF＜35%以外SCD相關(guān)危險(xiǎn)的因素，來(lái)提高對(duì)SCD危險(xiǎn)分層和干預(yù)的效率。目前，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，無(wú)論左室肥厚的病因及癥狀的嚴(yán)重程度如何，左室肥厚本事就是SCD的強(qiáng)、獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。cLVH和eLVH，甚至更早的CR，即使未診斷高血壓或高血壓心臟病，也與SCD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。流行病學(xué)證據(jù)也支持左室肥厚與SCD間的聯(lián)系。因此，臨床上需要評(píng)價(jià)左室形態(tài)學(xué)特征，并作為高血壓特別是合并左室肥厚患者，SCD危險(xiǎn)分層的工具［28］。

總之，在高血壓進(jìn)程的各個(gè)階段，特別是早期，需要積極評(píng)價(jià)、判斷高血壓患者的心臟重塑-即心臟幾何形態(tài)學(xué)、功能學(xué)變化，并在降壓治療時(shí)，關(guān)注對(duì)心室肥厚的干預(yù)和逆轉(zhuǎn)，從而提高抗高血壓治療的總體收益，包括降低心源性猝死的發(fā)生。