針?biāo)幗Y(jié)合治療難治性腎性高血壓1例

陸子璣

廣東省中山市第二人民醫(yī)院 528403

腎性高血壓是指由腎臟疾病所導(dǎo)致的血壓升高，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓類(lèi)型，具有病情頑固和病情難以控制的特點(diǎn)，與腎功能損傷互為因果。其發(fā)病機(jī)制分為腎血管性和腎實(shí)質(zhì)性［1］；根據(jù)病理生理學(xué)則分為容量依賴(lài)型和腎素依賴(lài)型；容量依賴(lài)型高血壓是最為常見(jiàn)的腎實(shí)質(zhì)高血壓［2］。從中醫(yī)理論分析，腎性高血壓從癥狀表現(xiàn)可歸類(lèi)為“眩暈”“頭痛”“窿閉”等，病機(jī)當(dāng)屬陰陽(yáng)失衡，多為陰損陽(yáng)亢，氣機(jī)逆亂，病位多責(zé)于肝脾腎［3］，病性為本虛標(biāo)實(shí)［4］。

1 病例資料

周某，女性，59 歲，2020 年6 月6 日于中山市第二人民醫(yī)院住院治療。

患者糖尿病腎病尿毒癥期3 年余，長(zhǎng)期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維持血液透析，因出現(xiàn)“發(fā)熱、氣促”而行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸壁結(jié)核，遂來(lái)中山市第二人民醫(yī)院住院治療。既往2 型糖尿病、高血壓病史多年，家屬代訴患者平素收縮壓波動(dòng)于150～179 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長(zhǎng)期高于正常值，舒張壓正常。來(lái)中山市第二人民醫(yī)院時(shí)降壓方案為：氨氯地平10 mg，2 次/d，奧美沙坦酯20 mg，2 次/d，哌唑嗪1 mg，3次/d。

入院后完善結(jié)核相關(guān)檢查，確診后予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)方案診斷性抗結(jié)核治療，并予護(hù)肝、護(hù)胃，補(bǔ)液量為每天150 ml?？菇Y(jié)核治療1 周后患者血壓突然升高，收縮壓最高達(dá)240 mmHg，舒張壓最高100 mmHg，自覺(jué)口服結(jié)核藥物所致，拒絕繼續(xù)抗結(jié)核治療。停用結(jié)核藥、護(hù)肝藥、護(hù)胃藥后血壓情況并無(wú)明顯改善，多次請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診并調(diào)整降壓方案，加用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體拮抗劑，調(diào)整藥物劑量，維持靜脈給藥（硝酸甘油、立其丁、烏拉地爾等），收縮壓仍長(zhǎng)期高于200 mg，后將血液透析治療增加為1 周5 次，收縮壓方降至200 mmHg以下，最終口服降壓方案為：硝苯地平控釋片30 mg，1 次/8 h，哌唑嗪片6 mg，3次/d，纈沙坦160 mg，1次/d，比索洛爾7.5 mg，1 次/d；血液透析3～4 次/周，3.5～4.0 h/次，脫水量2 200～2 300ml/次，收縮壓波動(dòng)于160～189 mmHg 之間，舒張壓基本正常。

因患者口服降壓藥物基本用至極量，血壓仍偏高，且收縮壓波動(dòng)大，進(jìn)行血透時(shí)收縮壓降至90～100 mmHg，結(jié)束血透即升至180 mmHg，平素自覺(jué)頭暈、頭痛、全身不適，且后續(xù)仍需抗結(jié)核治療，遂要求加用中醫(yī)治療，但是患者因自身腎功能不全，拒絕額外攝入液體，故予針刺治療。

患者目前主訴為頭暈、頭痛，膝關(guān)節(jié)酸痛、不能下地行走，眠差，血壓長(zhǎng)期偏高，波動(dòng)大；既往高血壓、糖尿病、腎功能不全多年，本次入院后診斷肺結(jié)核。家屬代訴其平素性格急躁，多思善憂(yōu)，望診見(jiàn)臉色黧黑，形體干瘦，皮膚干燥；聞診無(wú)異常；舌暗少苔，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)微數(shù)。四診合參，辨證腎精不足，陰虛陽(yáng)亢，氣虛血瘀，病性本虛標(biāo)實(shí)，治則為滋水涵木、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，穴取合谷（雙）、尺澤（雙）、血海（雙）、足三里（雙）、陰陵泉（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）、然谷（雙）、太沖（雙）、阿是穴。操作：患者仰臥位，局部穴位皮膚消毒后，選用0.35 mm×40.00 mm 一次性無(wú)菌針灸針，于尺澤、血海、足三里、三陰交、陰陵泉、阿是穴直刺3.0～3.5 cm，其中血海、尺澤予提插瀉法，足三里、三陰交、陰陵泉予提插補(bǔ)法，阿是穴予平補(bǔ)平瀉；選用0.25 mm×25.00 mm一次性無(wú)菌針灸針，于合谷、太溪、然谷、太沖直刺2.0～2.5 cm，其中合谷、太溪、然谷予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，太沖予提插瀉法，每周針刺5 次，每次留針20～30 min 并間斷手法補(bǔ)瀉。針刺1 周后，患者血壓雖仍偏高，但升降幅度較前減緩，頭暈、頭痛基本緩解，膝關(guān)節(jié)酸痛較前減輕，可在家屬攙扶下緩慢行走，情緒隨之好轉(zhuǎn)。繼續(xù)針刺治療月余后，患者訴睡眠改善，收縮壓基本穩(wěn)定于120～150 mmHg之間，偶爾晨起時(shí)升至160～180 mmHg之間，服藥后可緩慢下降；觀察一段時(shí)間后將硝苯地平控釋片、哌唑嗪藥量逐漸減至正常用量，并逐一加用異煙肼、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、阿米卡星抗結(jié)核治療，患者血壓無(wú)反復(fù)。

2 討 論

本病案的患者為容量依賴(lài)型高血壓［5］，血壓對(duì)于液體容量變化敏感，波動(dòng)大，規(guī)律血液透析并聯(lián)合4 種強(qiáng)效降壓藥且用至極量，血壓控制仍欠理想。中醫(yī)對(duì)腎性高血壓的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，有大量學(xué)者做了大量研究，總的結(jié)果是臟腑虛損，并產(chǎn)生了痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物［6］。另外，根據(jù)本案患者病史、癥狀及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，中醫(yī)辨病為消渴、肺癆，伴眩暈、頭痛、不寐、窿閉、痹證。其中消渴、肺癆、不寐病理性質(zhì)總屬陰虛［7］，望診見(jiàn)患者臉色黧黑、形體干瘦、皮膚干燥，為脾腎陰血不足之象；頭痛、眩暈，結(jié)合家屬代訴患者平素性格急躁，多思善憂(yōu)，考慮情志所傷，肝失疏泄，兼之久病傷陰致腎水不足，水不涵木，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢；痹證外因感受風(fēng)火寒濕之邪，內(nèi)由經(jīng)絡(luò)痹阻不通所致，加之患者久病，舌診亦見(jiàn)舌暗少苔，舌底脈絡(luò)迂曲，提示體內(nèi)有瘀，瘀阻脈絡(luò)；窿閉則是在多個(gè)臟腑氣血虛損逆亂基礎(chǔ)上，最終導(dǎo)致三焦氣化失常、水道不通。整體而言，該患者病程長(zhǎng)，病性復(fù)雜，臟腑辨證涉及肺、肝、脾、腎、三焦等，八綱辨證屬本虛標(biāo)實(shí)、陰虛陽(yáng)亢；同時(shí)還伴有氣虛血瘀［4］。

合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，尺澤為手太陰肺經(jīng)的合穴，能治療六腑病證，大腸經(jīng)與肺經(jīng)相表里，合谷與尺澤為表里配穴，可運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。血海、陰陵泉、三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，蓋消渴、肺癆二病病機(jī)不離機(jī)體虛損之根源，脾為后天之本，取脾經(jīng)之穴可有補(bǔ)虛之效；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，經(jīng)氣由此深入臟腑；血海顧名思義為血之海，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”，針刺血?？伸钛种?；血海與陰陵泉配穴還可對(duì)癥治療膝關(guān)節(jié)疼痛；三陰交為脾、肝、腎三經(jīng)交會(huì)穴，一穴溝通三陰經(jīng)，滋養(yǎng)陰液。太溪、然谷屬足少陰腎經(jīng)腧穴，然谷為滎穴，經(jīng)氣流經(jīng)，太溪為原穴、腧穴，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，兩穴在臨床上經(jīng)常配伍使用，治療內(nèi)科、婦科等多個(gè)學(xué)科的疾?。?］；針刺然谷還可治療腎炎，減少蛋白尿，對(duì)本案患者可減緩其病情進(jìn)展。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，是補(bǔ)氣要穴，《通玄指要賦》曰：“三里卻五勞之羸弱”“冷痹腎敗，取足陽(yáng)明之上”?，F(xiàn)代研究還認(rèn)為其能降壓、提高免疫力，特別適合患者這種久病之人。太沖為肝經(jīng)原穴，臨床常用作疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)，與合谷同用即為“開(kāi)四關(guān)”，《標(biāo)幽賦》曰：“寒熱痹痛，開(kāi)四關(guān)而已之?！遍_(kāi)四關(guān)能通經(jīng)活絡(luò)減輕痹痛；太沖與太溪配穴，有滋水涵木之效。此針灸處方中多個(gè)腧穴為原穴，原穴即原氣留止的部位，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力［9］。《難經(jīng)》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”。《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原，十二原各有所出，……五臟有疾也，當(dāng)取之十二原”。這說(shuō)明原穴為三焦溝通各臟腑經(jīng)絡(luò)的部位，針刺原穴可使三焦原氣通達(dá)，維護(hù)正氣、抗御病邪。以上各腧穴再加用以痛為輸?shù)陌⑹茄?，?biāo)本兼顧，改善患者多個(gè)癥狀，提高患者生存質(zhì)量，也為今后臨床上遇到的難治性腎性高血壓提供一個(gè)臨床思路。