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    關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者的臨床效果

    2021-11-06 03:28:22楊衛(wèi)保梁旺全
    關(guān)鍵詞:型臂關(guān)節(jié)鏡鋼板

    楊衛(wèi)保 梁旺全

    重慶市黔江中心醫(yī)院骨科 409000

    跟骨作為足部最大跗骨,發(fā)生骨折的概率較高,且常累及關(guān)節(jié)面,增加患者痛苦,由于下肢肌肉覆蓋少,血供不足,發(fā)生骨折后易導(dǎo)致下肢肌肉組織壞死,如搶救不及時,不僅延長愈合時間,還會增加肢體畸形及殘疾的風險,使得患者的日常生活受到嚴重影響[1]。由于根骨參與跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的構(gòu)成,骨折發(fā)生率占跗骨骨折的60%,患者常伴有雙側(cè)閉合性損傷,且出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其主要由高空墜落及交通事故導(dǎo)致[2]。臨床治療以解剖復(fù)位及實施穩(wěn)固性強的內(nèi)固定術(shù)為主,后期配合功能鍛煉。以往在C 型臂X 線機輔助下通過外側(cè)“L”型切口入路實施內(nèi)固定手術(shù)能充分暴露視野,在直視下將骨折端復(fù)位,但術(shù)后易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥及關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳的情況[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的深入研究及發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)可在術(shù)中對關(guān)節(jié)面復(fù)位程度進行直觀觀察,并作出正確評價,在關(guān)節(jié)融合方面具有顯著價值[4]。鑒于此,下面選取90 例跟骨骨折的患者進行研究,探討關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床價值,具體如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2017年3月至2020年3月選取黔江中心醫(yī)院收治的90 例跟骨骨折患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)影像學檢查,均為單側(cè)新鮮跟骨骨折患者;②Sanders分型為Ⅱ~Ⅳ型,滿足手術(shù)指征且初次實施手術(shù);③臨床資料完整,積極配合治療,依從性高。排除標準:①Sanders 分型為Ⅰ型;②伴隨身體其他部位創(chuàng)傷或骨折;③足部功能異常或足部畸形;④合并凝血功能障礙;⑤存在精神障礙,依從性差不能配合治療者。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組,各45 例。觀察組男28 例,女17 例,年齡范圍20~70 歲,年齡(38.78±5.34)歲;骨折原因:高空墜落23 例,車禍15 例,壓砸傷5 例,其他2 例;Sanders 分型:Ⅱ型15 例,Ⅲ型20 例,Ⅳ型10 例。對照組男29 例,女16 例,年齡范圍21~72 歲,年齡(38.89±5.38)歲;骨折原因:高空墜落25 例,車禍14 例,壓砸傷4 例,其他2 例;Sanders 分型:Ⅱ型14 例,Ⅲ型22 例,Ⅳ型9 例。兩組患者以上基線資料均衡性良好(均P>0.05)。所有患者均簽署醫(yī)學倫理委員會批準的知情同意書。

    1.2 治療方法 觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療:實施硬膜外麻醉成功后,單側(cè)骨折患者取側(cè)臥位,將其患肢朝上,雙側(cè)骨折患者取俯臥位,采用氣囊止血帶,在患者外踝下方約偏1 cm位置行弧形切口,延伸至骰關(guān)節(jié),剝離韌帶及腓骨肌,然后掀起皮瓣組織,將2 枚克氏針置入距骨,禁止牽拉皮瓣,從外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,觀察跟骨后關(guān)節(jié)面及距骨凸面,將游離的關(guān)節(jié)骨片取出,清理纖維粘連及滑膜、軟骨等組織,探查骨折骨面情況,采用鉆頭鉆孔,然后撤鏡,在距凸與骨結(jié)節(jié)處復(fù)位,采用克氏針加以固定,適當撬拔塌陷的骨折面,重新恢復(fù)其高度及長度,將復(fù)位外側(cè)壁向內(nèi)擠壓,使其下降,采用斯氏針臨時固定,如軟組織出現(xiàn)嵌入情況,拔除部分后將其重新復(fù)位,如患者骨質(zhì)缺損較大,可植入異體或自體骨,直至復(fù)位滿意,采用鋼板螺釘加以固定,結(jié)合實際情況選擇合適型號根骨鎖定鋼板進行預(yù)彎塑形,再在關(guān)節(jié)面及跟骨結(jié)節(jié)位置各置入1 枚皮質(zhì)骨螺釘,待其與鋼板完全吻合后將其鎖定,沖洗術(shù)腔,置入引流管,將切口逐層縫合。

    對照組在C 型臂X 線機輔助下通過外側(cè)L 型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,方法為:實施硬膜外麻醉成功后,單側(cè)骨折患者取側(cè)臥位,將其患肢朝上,雙側(cè)骨折患者取俯臥位,采用氣囊止血帶,取外側(cè)擴大L 形切口,將其切開后將整塊骨外側(cè)面掀起,使得骨折端暴露在視野下,在C 型臂X線機輔助下將骨折端復(fù)位,通過擠壓及在牽引力的作用下,促使足弓及Bohler 角得以恢復(fù),矯正骨寬度,實施鋼板內(nèi)固定的步驟與觀察組一致。

    1.3 觀察指標 ①手術(shù)后3 個月,通過X 線片拍攝患者跟骨前后位、側(cè)位及軸位,測量跟骨的高度、寬度及長度,了解Bohler 角及Gissane 角恢復(fù)情況。②術(shù)后3 個月及12 個月,采用美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)評分系統(tǒng)評價患者的踝足功能恢復(fù)情況,從疼痛(40 分)、功能(50 分)及力線(10 分)3 個方面進行評估,總分100 分,評分越高表示患者踝足功能恢復(fù)越佳。③手術(shù)時長、切口長度及切口愈合時間。④皮瓣壞死及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學方法 針對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一整理,然后借助SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析對比,并發(fā)癥發(fā)生率計數(shù)資料[例(%)]行卡方檢驗,X線片測量結(jié)果、AOFAS評分結(jié)果手術(shù)時長、切口長度及切口愈合時間符合正態(tài)分布的計量資料(±s)進行獨立樣本t檢驗,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 X 線片測量結(jié)果 X 線片測量結(jié)果顯示,觀察組跟骨高度、寬度及長度恢復(fù)情況優(yōu)于對照組,Bohler 角及Gissane角恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(均P<0.05),見表1。

    表1 兩組跟骨骨折患者術(shù)后跟骨高度、寬度及長度和Bohler角及Gissane角比較(± s)

    表1 兩組跟骨骨折患者術(shù)后跟骨高度、寬度及長度和Bohler角及Gissane角比較(± s)

    注:對照組在C型臂X線機輔助下通過外側(cè)L型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療

    組別對照組觀察組t值P值Gissane角(°)110.78±7.89 121.34±8.56 6.085<0.05例數(shù)45 45跟骨高度(mm)37.34±4.12 42.34±4.10 5.771<0.05跟骨寬度(mm)33.23±0.78 29.12±0.53 29.236<0.05跟骨長度(mm)74.33±3.89 80.23±4.61 6.561<0.05 Bohler角(°)22.12±5.34 28.78±5.78 5.677<0.05

    2.2 AOFAS 評分 觀察組術(shù)后3、12 個月AOFAS 評分均優(yōu)于對照組(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組跟骨骨折患者術(shù)后3、12個月美國矯形外科足踝協(xié)會評分結(jié)果比較(分,± s)

    表2 兩組跟骨骨折患者術(shù)后3、12個月美國矯形外科足踝協(xié)會評分結(jié)果比較(分,± s)

    注:對照組在C 型臂X 線機輔助下通過外側(cè)L型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

    術(shù)后12個月87.36±4.65 91.21±4.34 4.060<0.05組別對照組觀察組t值P值例數(shù)45 45術(shù)后3個月80.68±6.01 87.69±5.78 5.640<0.05

    2.3 手術(shù)時長、切口長度、切口愈合時間 與對照組比較,觀察組手術(shù)用時更短,切口更短,切口愈合時間更短(均P<0.05),見表3。

    表3 兩組跟骨骨折患者手術(shù)時長、切口長度、切口愈合時間比較(± s)

    表3 兩組跟骨骨折患者手術(shù)時長、切口長度、切口愈合時間比較(± s)

    注:對照組在C 型臂X 線機輔助下通過外側(cè)L型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,觀察組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療

    切口愈合時間(d)17.25±6.18 13.16±5.08 3.430<0.05組別對照組觀察組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時長(min)79.68±10.23 70.69±10.01 4.214<0.05切口長度(cm)9.12±0.51 4.36±0.45 46.947<0.05

    2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.89%(皮瓣壞死2 例及切口感染2 例),對照組并發(fā)癥發(fā)生率26.67%(皮瓣壞死7 例及切口感染5 例),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.865,P<0.05)。

    3 討 論

    跟骨骨折分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)外骨折;關(guān)節(jié)外骨折一般由肌肉牽拉、扭轉(zhuǎn)及暴力損傷所致;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一般由軸向暴力所致,是跟骨骨折較為常見的類型。跟骨關(guān)節(jié)面與結(jié)構(gòu)復(fù)雜,跟骨外側(cè)肌肉覆蓋率小,因此該種骨折對手術(shù)要求高,手術(shù)難度大[5]。

    在C 型臂X 線機輔助下通過外側(cè)L 型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療是目前常用的手術(shù)方式,可顯露整個跟骨,便于手術(shù)操作,還能恢復(fù)跟骨正常結(jié)構(gòu),但該種手術(shù)創(chuàng)口大,軟組織剝離廣泛,術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥的概率高,尤其是軟組織嚴重腫脹的患者,待其完全消腫后方可實施手術(shù),而延期手術(shù)可能增加復(fù)位難度[6]。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù),能監(jiān)視術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)細小的骨塊,監(jiān)視螺釘內(nèi)固定情況,可最大限度減少術(shù)中關(guān)節(jié)不平整帶來的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。該種手術(shù)切口小,減少軟組織的剝離,對軟組織損傷小,因此術(shù)中出血量少,可在實施下復(fù)位關(guān)節(jié)面,使得骨折端盡快愈合,具有并發(fā)癥少的優(yōu)點,促進患者術(shù)后快速恢復(fù)[7-8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組跟骨高度、寬度及長度恢復(fù)情況優(yōu)于對照組,Bohler角及Gissane角恢復(fù)情況優(yōu)于對照組,AOFAS評分優(yōu)于對照組,觀察組患者手術(shù)用時更短、切口更短、切口愈合時間更短、并發(fā)癥更少。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,將其運用到跟骨骨折微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療中,可減少對軟組織的損傷,靈敏觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,清理關(guān)節(jié)腔,為跟骨鋼板提供牢固的內(nèi)固定,提高復(fù)位滿意度[9]。值得注意的是,跟距關(guān)節(jié)間隙狹窄,需要選擇直徑較小的鏡頭,操作時動作輕柔,防止損傷關(guān)節(jié)軟骨,尤其是復(fù)位后觀察骨折面時,避免動作粗暴導(dǎo)致復(fù)位骨片發(fā)生移位情況[10]。

    綜上所述,針對跟骨骨折患者,采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療具有創(chuàng)口小、手術(shù)時間短及并發(fā)癥少的優(yōu)點,傷口愈合更快,更接近解剖復(fù)位,患者的踝足功能恢復(fù)情況更佳。

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