基于和諧護理理論的護理模式對留置胃管老年患者口腔清潔度的影響

趙雪琴 徐永能 王小霞 余育麗 陳炎麗 彭閔

1廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院廣東省老年醫(yī)學研究所綜合二區(qū)，廣州 510080；2廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院廣東省老年醫(yī)學研究所，廣州 510080；3廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院廣東省老年醫(yī)學研究所綜合三區(qū)，廣州 510080

進入老齡化社會以來，我國吞咽障礙患者逐年增加，留置胃管老年患者的數(shù)量也增加。WHO 提出口腔健康是老年人健康不可或缺的決定性因素［1］。老年留置胃管患者因自理能力下降，加之身體虛弱、原發(fā)疾病及無法進行自主口腔護理等一些因素導致口腔自潔功能下降，口咽部可聚集大量致病菌，極易發(fā)生口臭、真菌感染、口腔潰瘍及吸入性肺炎等并發(fā)癥［2-4］。醫(yī)患溝通是日常醫(yī)療服務工作中不可缺的重要環(huán)節(jié)，對于疾病相關知識、治療及病情發(fā)展等健康知識的教育有良好的效果，構建和諧醫(yī)患關系具有重要的現(xiàn)實意義［5-6］。和諧護理理論融合了和諧意識、孝悌思想及羅斯杰的整體人的科學理論，強調(diào)良好人際關系的構建以及人、環(huán)境、健康與護理的和諧。以和諧護理理論形成相應的護理文化，建立護理路徑，優(yōu)化互動機制，能夠很好地協(xié)調(diào)人與人之間的沖突，促進護患之間的交流，指導患者參與臨床決策，提高患者的治療滿意度［7-8］。本研究以口腔清潔度作為評估護理效果的指標，探討應用和諧護理理論促進留置胃管老年患者參與治療決策對患者口腔清潔度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至12 月廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學科收治的20 例留置胃管的老年患者。（1）納入標準：①年齡≥60 歲；②能夠閱讀或理解普通話/粵語；③無呼吸道感染、心肌梗死等重大疾病；④知情同意。（2）排除標準：①言語及聽力受損；②有精神或意識障礙的患者；③最近接受或目前正在接受類似干預的患者。按照納入標準和排除標準共納入患者20 例，其中男15 例，女5 例；年齡范圍為72～101 歲，年齡（88.35±8.60）歲；文化程度：小學及以下4例，初中4例，高中及中專1例，大專及以上11例。

1.2 和諧護理干預方法 2020年2月開始對所有符合納入標準的留置胃管患者進行口腔清潔度、口腔護理的滿意度評估，制定留置胃管患者個性化的口腔護理計劃，實施和諧的口腔護理干預方法，干預時間為15 d，干預后再次評估上述項目1次。

1.2.1 將和諧護理理論融入留置胃管老年患者的口腔護理模式 具體內(nèi)容見圖1。

圖1 留置胃管老年患者基于和諧護理理論的護理模式干預流程

1.2.2 加強護士口腔護理相關知識的培訓、考核 制作口腔護理培訓課件，內(nèi)容包括口腔的解剖結構及生理功能、口腔護理的方法、口腔護理用具的選擇、口腔護理溶液的選擇、日常護理及護理的注意事項等，組織全小組學習，并考核通過，才能加入和諧護理小組。

1.2.3 構建和諧的人文環(huán)境 從以下方面評估留置胃管老年患者對口腔護理的擔心及其原因。（1）分析原因及與患者建立和諧的關系：和諧護理工作小組組員首先對留置胃管且需要進行口腔護理的患者進行心理接受狀況調(diào)查，加深與患者的交流，走進患者的內(nèi)心世界，深層次地挖掘患者口腔護理過程中可能不愿配合的原因。（2）評估患者口腔護理的接受能力：患者的接受能力可能受到疾病性質(zhì)、文化程度、疾病相關知識了解程度、經(jīng)驗、情感等的影響。（3）構建和諧的人文護理環(huán)境：介紹病區(qū)主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士，尊重患者的飲食習慣選擇適當?shù)氖澄?，充分調(diào)動患者的視、聽和感覺功能，讓其視其美、聞其香、食有味，同時為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境。確定患者關心口腔清潔的主要問題，幫助患者客觀分析，并對患者的決定給予肯定和支持，營造和諧的護患氛圍。（4）由護士根據(jù)患者的口腔清潔情況選擇個性化的口腔護理方式：棉球擦拭、大頭棉簽擦拭、紗塊擦拭、負壓牙刷等，負壓沖吸式牙刷在口腔護理中應用沖洗與擦拭結合的方法，使護理液呈流動狀態(tài)，再配合以物理震蕩、沖擊，可有效清除口腔內(nèi)各衛(wèi)生死角的微生物，使之隨洗液排出口腔［9］。（5）護士根據(jù)患者口腔清潔狀況遵醫(yī)囑選擇護理液：生理鹽水、1%～3%過氧化氫溶液、1%～4%碳酸氫鈉溶液等，在執(zhí)行口腔護理過程中不斷關注患者的主訴和感受并及時調(diào)整口腔護理方法，讓患者在整個過程中舒適且達到清潔口腔的效果。

1.2.4 加強健康宣教 （1）責任護士評估患者的接受能力、心理狀況、日常生活能力、口腔清潔情況等，將評估結果反饋給主管醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)獲得的信息綜合分析后與患者及家屬進行溝通，告知患者病情與治療的需要。（2）幫助患者提高接受能力，首先向患者及家屬解釋口腔護理對疾病轉歸與康復的意義，結合患者的具體情況說明其重要性，以及口腔護理操作步驟和使用液體的性質(zhì)，采用圖文并茂和情景示演的方法讓患者了解正確的口腔護理方法，提高患者對口腔護理的認知。（3）對接受能力低和依從性較差的留置胃管老年患者，在講解示范過程中動作要緩慢，而且每示范一個動作，都要邊講邊示范，重點的操作步驟反復多次講解、演示或回放，尤其口腔護理的注意事項。詳見表1。

表1 留置胃管老年患者口腔護理健康宣教表

1.2.5 鼓勵患者主動參與 （1）充分調(diào)動患者的積極性，鼓勵患者主動參與到口腔護理計劃措施實施中?；颊呷∽换蜓雠P位，床頭抬高30°～45°，頭偏向一側，檢查患者的口腔黏膜是否有潰瘍或干燥，給予自行口腔護理，如漱口、刷牙、電動牙刷等，而后護士檢查患者口腔清潔度，清潔度好者可繼續(xù)使用當前口腔護理方法，若清潔度欠佳患者責任護士給予針對性示范、督導。對于自理能力差或喪失自理能力的患者，護士協(xié)助患者進行口腔護理，必要使用負壓吸引刷洗法［9］，每一個操作都要與患者講解口腔護理方法、頻率和注意事項，口腔護理時動作輕巧、細致，避免不必要的損傷，保持口腔黏膜的完整，同時注重和患者的溝通，詢問患者的感受，如有不適應隨時告知護士并及時處理。（2）對于能自理的患者，每次口腔護理后護士評估口腔清潔度，清潔度≥9分者行健康教育；對于不能自理的患者，護士執(zhí)行口腔護理后評估口腔清潔度，清潔度8分者行口腔護理每日2次（早餐鼻飼前，睡前）；清潔度9～16 分者行口腔護理每日3 次（三餐鼻飼前）；清潔度17～24 分者行口腔護理每日4 次（三餐鼻飼前，睡前）。（3）義齒的處理：活動義齒睡前取出用專門的杯子冷開水浸泡，白天戴回；固定義齒加強深度清潔［10］。檢查胃管的外露刻度及胃管位置情況，最后進行用物處理。

1.3 效果評價 于干預前后由責任護士對患者進行現(xiàn)場評估及問卷調(diào)查。（1）采用口腔護理清潔度調(diào)查表評估患者口腔的清潔度狀況［11］，該量表共包括8 個條目：黏膜、牙床、舌、氣味、牙或假牙、唇、損傷（增生潰瘍）、腭，采用3級評分法進行評分，將口腔衛(wèi)生分為好、一般和差，分別記為1 分、2 分、3 分，總分為各項目之和，分值范圍為8～24分，分值越高表明患者口腔衛(wèi)生狀況越差，需要加強口腔衛(wèi)生護理；8 分為口腔情況正常，9～16 分為口腔情況輕度缺陷，17～24 分為口腔情況中度缺陷。（2）患者滿意度調(diào)查問卷共包含8 個條目，主要從口腔護理時所做的解釋、護理時的環(huán)境、體位、力度、頻次、漱口水的量、義齒的處理、護理后的清潔度進行評分，分為滿意3 分、基本滿意2 分、不滿意1分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后患者口腔清潔度評分比較 表2結果顯示，干預后患者的黏膜、舌、氣味、牙或假牙及總分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 20例留置胃管老年患者干預前后口腔清潔度評分比較（分，± s）

表2 20例留置胃管老年患者干預前后口腔清潔度評分比較（分，± s）

注：對留置胃管老年患者實施基于和諧護理理論的護理

時間干預前干預后t值P值總分13.90±1.94 10.75±1.21 8.166＜0.001黏膜1.75±0.64 1.30±0.47 3.943 0.001牙床1.50±0.61 1.30±0.47 1.710 0.104舌唇腭2.05±0.51 1.10±0.31 7.025＜0.001氣味2.00±0.65 1.80±0.62 2.179 0.042牙/假牙2.35±0.59 1.35±0.49 7.958＜0.001 1.50±0.61 1.45±0.60 1.000 0.330損傷（增生潰瘍）1.15±0.37 1.15±0.37-1.674 0.110 1.60±0.68 1.30±0.47 0.900 0.379

2.2 干預前后患者口腔護理滿意情況 20 例留置胃管的老年患者干預前患者滿意5例（25.0%）、基本滿意14例（70.0%）、不 滿 意1 例（5.0%），干 預 后 患 者 滿 意8 例（40.0%）、基本滿意12 例（60.0%）。干預前患者滿意度總評分為（21.70±1.13）分，干預后為（22.30±0.66）分，干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.040，P=0.007）。

3 討 論

3.1 基于和諧護理理論的護理模式能夠提高留置胃管老年患者的口腔清潔度 本研究結果顯示，干預后患者口腔清潔度總評分低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明基于和諧護理理論的護理模式提高了留置胃管老年患者的口腔清潔度。分析其原因，隨著年齡的增加，老年人骨骼中鈣質(zhì)的流失量也增加，發(fā)生齲齒及牙周炎的概率隨之增加［12］。此外，由于身體機能調(diào)節(jié)的減弱，老年人也容易出現(xiàn)口腔黏膜干燥和唾液分泌量的下降等問題［13］。留置胃管的老年患者，雖然不從口進食，口腔內(nèi)沒有食物殘渣，但唾液中含有蛋白質(zhì)，易引起口臭［14-15］?？谇磺鍧嵍鹊筒粌H加重口腔疾患，還增加了誤吸的風險，根據(jù)文獻調(diào)查老年人口腔清潔執(zhí)行率僅為52.17%［16］?？谇蛔o理能預防口腔感染，可以減少40%口腔不良事件（口腔異味、口腔潰瘍、口腔感染）的發(fā)生［17］。老年人由于對口腔保健相關知識掌握不足，導致口腔自我保健能力和認知能力較低［18］。基于和諧護理理論的護理干預能夠鼓勵患者參與決策，并幫助患者提高決策能力。在干預前對患者口腔清潔度、日常生活能力及心理狀況進行評估，同時通過健康指導提高患者對自身健康狀態(tài)的認知；通過圖文并茂和基于循證的最新口腔護理方法，幫助其提高對口腔護理的認知并幫助明確價值偏好。其次，在干預過程中，家屬/陪護作為整個過程中的間接參與者，通過醫(yī)護的介紹、宣教及指導，也能主動加入到患者健康的維護中，參與并協(xié)助患者及護士做好患者的健康促進活動，同時通過協(xié)助、有效的監(jiān)督及反復的健康宣教，提高了患者口腔護理的參與度及依從性健康行為，患者積極的配合、堅持參與均有利于其口腔衛(wèi)生的改善。

3.2 基于和諧護理理論的護理模式能夠規(guī)范護士口腔護理操作流程，提升口腔護理專業(yè)水平 研究結果表明，通過制定標準化的口腔護理流程，以及為護士提供口腔護理教育與培訓，護士口腔護理專業(yè)知識得到了提升。分析其原因：（1）有規(guī)范化的操作流程作為指引；（2）護士在護理整個過程中起主導作用，同時不斷去強化和學習，給予患者正確的指引；（3）通過確定和諧主題、團隊分工協(xié)作、護患共同參與，主動性與積極性會更高，以更加認真的心態(tài)去對待、規(guī)范自身的行為；（4）組長作為整個和諧護理過程中的督導者，及時跟進查漏補缺，引領護士掌握正確的留置胃管患者口腔護理操作流程，通過團隊的齊心協(xié)力，患者、醫(yī)護團隊之間的關系也更加密切、更加和諧。

3.3 基于和諧護理理論的護理模式能夠密切護患關系，提高患者的口腔護理滿意度 本研究結果顯示，干預后患者的口腔護理滿意度總評分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明基于和諧護理理論的護理模式能夠提高患者滿意度。分析其原因：（1）在整個護理過程中，護士既是健康知識的宣教者，又是臨床護理措施的實施者，與患者、照顧者接觸與交流的機會較多，通過與患者、照顧者之間進行有效的交流，護士將信息進行整合并傳遞給醫(yī)生，并進一步將醫(yī)生的信息反饋給患者及照顧者，通過觀察、評估將理論知識及技術運用于維護護患關系，讓患者倍受關注，使護理工作者與患者保持零距離接觸，增加患者親切感、信任感和安全感，密切了護患關系［19］；（2）在整個過程中，通過健康宣教，患者、家屬/陪護的相關知識也得到了豐富，以主動的心態(tài)配合醫(yī)護工作，患者的舒適感也得到了增強，通過制定整改措施，實施、監(jiān)督與評價，增強了以患者為中心的服務理念，同時在整個過程中，通過不斷的護理討論，團隊成員間也相互配合，各盡其責也凝聚了團隊協(xié)作精神，提高工作積極性，最終提高患者滿意度，促進了醫(yī)護與患者及其家屬或陪護關系的和諧。

綜上所述，基于和諧護理理論的護理模式能夠提高留置胃管老年患者的口腔清潔度，規(guī)范護士口腔護理操作，提升護士口腔專業(yè)知識，密切護患關系，提高護理滿意度，且能夠提高患者對自身口腔的認知以及護士對患者口腔清潔過程的關注度，促進留置胃管老年患者參與治療，提高了照顧者對患者的有效關注度以及照顧者與護士之間的有效交流，同時也加強了醫(yī)生-護士-照顧者-患者之間的溝通，促進四者關系的和諧。