慢性阻塞性肺疾病證候診斷的內(nèi)涵與外延*

羅偉賢，李偉珂，王至婉，3

1.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州450004；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)／呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下簡(jiǎn)稱慢阻肺）是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，以胸悶、喘息、呼吸困難及慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，具有患病率、病死率、致殘率高的特點(diǎn)。目前西藥在一定程度上能控制臨床癥狀，但延緩疾病持續(xù)進(jìn)展的作用有限，而中醫(yī)藥治療慢阻肺療效顯著。然而由于中醫(yī)證候診斷的內(nèi)涵和外延尚不明晰，使中醫(yī)療效評(píng)價(jià)缺乏說(shuō)服力。在邏輯學(xué)中，每個(gè)研究對(duì)象都有確定的內(nèi)涵與外延，內(nèi)涵與外延是一對(duì)相對(duì)概念。內(nèi)涵決定外延，是外延存在的前提及基礎(chǔ)；反之，外延是內(nèi)涵所反映的具體屬性的集合體［1-2］。證候診斷是臨床診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確界定慢阻肺證候診斷內(nèi)涵與外延，有助于建立客觀、規(guī)范化的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)一步提高臨床診療水平。

1 慢阻肺證候的內(nèi)涵

慢阻肺屬于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”“喘證”或“喘病”等范疇，關(guān)于肺脹的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”。證候診斷的核心要素是對(duì)證候?qū)傩缘谋磉_(dá)［3］。因此，準(zhǔn)確辨識(shí)慢阻肺證候內(nèi)涵，是識(shí)別、判定證候診斷外延的基礎(chǔ)。以下將從慢阻肺證候的相對(duì)穩(wěn)定性、動(dòng)態(tài)性、復(fù)雜性等幾個(gè)方面來(lái)論述慢阻肺證候的內(nèi)涵。

1.1 慢阻肺證候的相對(duì)穩(wěn)定性慢阻肺證候具有相對(duì)穩(wěn)定性，也就是相對(duì)確定性，是指無(wú)論采取中醫(yī)學(xué)辨證方法中的三焦辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證等何種辨證方法，根據(jù)四診信息（面象、舌象、脈象等）以及與此相關(guān)的臨床表現(xiàn)均可形成一個(gè)確定的慢阻肺證候類型。例如：咳嗽、氣喘、咳痰，痰白質(zhì)清稀，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，鼻塞、流清涕，肢體酸楚疼痛，舌苔薄白，脈浮或緊等，通過(guò)辨證，患者當(dāng)前屬風(fēng)寒襲肺證［4］。慢阻肺證候的穩(wěn)定性決定了辨證施治的基本證候診斷，是疾病發(fā)病過(guò)程當(dāng)中共性存在的基本特征，可為制定規(guī)范的診療方案提供參考。

1.2 慢阻肺證候的動(dòng)態(tài)性證候隨時(shí)間在不同時(shí)期具體表現(xiàn)方式、程度等方面發(fā)生變化，具有動(dòng)態(tài)性的特征，這也符合了證候“動(dòng)態(tài)時(shí)空”的特性［5］。慢阻肺根據(jù)疾病程度可以分為急性加重期、穩(wěn)定期，李建生等［6］提出了危險(xiǎn)窗期的概念，三個(gè)時(shí)期證候類型不盡相同。急性加重期以痰（熱、濁）、瘀及互阻的實(shí)證為主，主要表現(xiàn)為風(fēng)寒襲肺、痰熱壅肺、痰濕阻肺等；穩(wěn)定期以虛證為主，主要表現(xiàn)為肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛，并常兼見血瘀、痰濁［7］；危險(xiǎn)窗期主要表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜并重，其正虛逐漸顯露，表現(xiàn)為氣（陽(yáng)）、陰虛，集中于肺、脾、腎，并出現(xiàn)以痰（濕、瘀）與氣虛（陽(yáng)虛）、氣陰兩虛相互兼夾的證候［8］。證候的動(dòng)態(tài)變化體現(xiàn)了疾病發(fā)展演變的多樣性內(nèi)容，展示了疾病癥狀的多樣性、發(fā)展轉(zhuǎn)歸的多樣性等。

1.3 慢阻肺證候的復(fù)雜性慢阻肺病機(jī)復(fù)雜，證候復(fù)雜。一方面，目前關(guān)于慢阻肺的證候分類紛繁，證候之間存在相互重疊且兼夾［9］。許光蘭等［10］通過(guò)對(duì)10年間文獻(xiàn)研究，指出痰熱壅肺、痰氣互結(jié)、肺氣虛、寒痰伏肺等證出現(xiàn)較多；黃牧華等［11］認(rèn)為慢阻肺臨床常見證候主要為痰熱壅肺、肺氣虛、痰濁阻肺、肺腎氣虛、肺脾兩虛；另一方面，慢阻肺臨床上多表現(xiàn)為復(fù)合證候［12］，如痰熱壅肺證兼氣陰兩虛證，痰濕阻肺證兼肺脾氣虛證。慢阻肺證候的復(fù)雜性是由患者體質(zhì)、季節(jié)氣候、地域環(huán)境等諸多因素決定的，證候的復(fù)雜性是中醫(yī)因人、因時(shí)、因地制宜的具體體現(xiàn)。

2 慢阻肺證候診斷的外延

外延概括了內(nèi)涵直接或間接產(chǎn)生效應(yīng)的數(shù)量或者范圍，劃定了內(nèi)涵的邊界［14］，邏輯學(xué)中通過(guò)“劃分”的方法來(lái)對(duì)外延進(jìn)行界定［1］。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“有諸內(nèi)必形諸外”，證候以處于某一階段或某一類型的疾病作為載體，以具體臨床癥狀、體征等為外在表現(xiàn)形式。疾病證候有規(guī)律的外在表現(xiàn)，因此必然具有規(guī)律的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)［15-16］，其內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)是證候診斷存在的重要條件，同時(shí)界定了證候診斷外延的邊界。從四診信息、理化指標(biāo)和體質(zhì)、病史、病程等三個(gè)方面對(duì)慢阻肺證候診斷的外延予以論述。

2.1 四診信息是慢阻肺證候診斷的主要內(nèi)容中醫(yī)傳統(tǒng)的“望、聞、問(wèn)、切”是形成證候的根本元素［17］，四診信息的獲取也是證候診斷建立的重要過(guò)程。呂佳蒼等［18］收集了744例慢阻肺患者的舌象，發(fā)現(xiàn)急性加重期痰熱壅肺證中舌紅苔黃所占比重最高，肺腎氣虛證中舌淡紅苔白所占比重最大。蘇惠萍等［19］發(fā)現(xiàn)慢阻肺隨著病情分級(jí)的加重，逐漸形成血瘀證，同時(shí)舌下絡(luò)脈可作為慢阻肺血瘀證早期辨證的客觀指征，爪甲紫暗則提示病至中晚期。王至婉等［20-21］基于臨床調(diào)查，采用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)探討了慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證癥狀對(duì)證候的貢獻(xiàn)度，并構(gòu)建了慢阻肺痰熱壅肺證癥狀與證候的關(guān)聯(lián)模式，發(fā)現(xiàn)痰色黃、口渴喜冷飲、大便秘結(jié)、舌苔黃膩貢獻(xiàn)度較高；同時(shí)建立了慢阻肺急性加重期證候與癥狀的關(guān)聯(lián)模式，以定量的形式明確了癥狀對(duì)證候的貢獻(xiàn)度，為慢阻肺急性加重期證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立奠定基礎(chǔ)。四診信息是證候診斷的依據(jù)和外在表現(xiàn)，是疾病內(nèi)涵的外延，為確定證候病機(jī)提供司外揣內(nèi)的證據(jù)。

然而，中醫(yī)四診信息的獲取主要是通過(guò)醫(yī)者及患者的感官獲取，易受到個(gè)人主觀因素的影響。因此，四診信息在證候診斷中屬于“軟指標(biāo)”，存在一定的主觀性。

2.2 理化指標(biāo)是慢阻肺證候診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候是對(duì)疾病所處一定階段的反應(yīng)狀態(tài)的宏觀的病理性概括，將西醫(yī)相對(duì)微觀的觀察方法與中醫(yī)宏觀、整體、動(dòng)態(tài)觀察方法結(jié)合起來(lái)，理化指標(biāo)與四診信息有機(jī)結(jié)合，二者可相輔相成，取長(zhǎng)補(bǔ)短，這在一定程度上為慢阻肺辨證提供了客觀證據(jù)，并可增加證候診斷的深度和廣度。阮越勇［22］發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的進(jìn)展和復(fù)雜化，中醫(yī)不同證候的理化檢測(cè)指標(biāo)數(shù)值如血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、肺功能、總膽固醇等亦可出現(xiàn)不同程度的變化。胡惠娟等［23］對(duì)慢阻肺患者胃電圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：脾腎兩虛患者胃電圖波幅明顯低于健康人和肺氣虛、腎氣虛患者，因此可根據(jù)胃電圖辨別脾腎兩虛型。韓桂玲等［24］探討了慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證患者證候與理化指標(biāo)的相關(guān)性，認(rèn)為高血清同型半胱氨酸及發(fā)熱、苔黃、怕熱等對(duì)慢阻肺急性加重痰熱郁肺證的辨證和診斷更具價(jià)值；王剛等［25］在慢阻肺穩(wěn)定期患者骨密度變化與證候相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)：脾腎兩虛患者的胃電圖波幅明顯低于肺氣虛、腎氣虛患者，此研究可為慢阻肺脾腎兩虛的辨別開辟新思路。因此，理化指標(biāo)可作為慢阻肺證候診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 體質(zhì)、病史、病程等是慢阻肺證候診斷的補(bǔ)充內(nèi)容體質(zhì)、病史、病程與發(fā)病有著明顯的相關(guān)性，甚至為發(fā)病的先決條件，在疾病證候診斷的外延方面起到了相輔相成的作用。臨床若出現(xiàn)無(wú)證可辨時(shí)，可通過(guò)體質(zhì)、病史、病程等分析病變性質(zhì)、反應(yīng)狀況、發(fā)展趨向等［26］，作為慢阻肺證候診斷的補(bǔ)充內(nèi)容，為證候診斷提供依據(jù)。劉波、李雪麗等［27-28］研究表明，體質(zhì)與證候存在相關(guān)性。劉煒等［29］對(duì)498例慢阻肺急性期患者中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行分析，得到氣虛質(zhì)與慢阻肺外寒里飲證、痰濁阻肺證、正虛喘脫證具有顯著相關(guān)性，痰濕質(zhì)與痰濁壅肺證、痰蒙神竅證顯著相關(guān)，濕熱質(zhì)與痰熱郁肺證顯著相關(guān)，說(shuō)明個(gè)人體質(zhì)的特異性對(duì)患者發(fā)病及病后表現(xiàn)的證候有一定的決定作用。劉波［27］認(rèn)為慢阻肺肺氣虛證與氣虛質(zhì)、腎陽(yáng)虛證與陽(yáng)虛質(zhì)或血瘀質(zhì)、脾氣虛證與痰濕質(zhì)或氣虛質(zhì)等具有相關(guān)性。

病史在證候診斷中也能起到一定的輔助作用。如苗青等［30］發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并焦慮癥患者的證候?yàn)榉螝馓撟C，并且隨著患者抑郁焦慮狀態(tài)程度的不同，表現(xiàn)為證候虛實(shí)不同。李慧娟［31］在對(duì)慢阻肺急性加重期并發(fā)有糖尿病患者臨床研究中發(fā)現(xiàn)，證候主要表現(xiàn)為氣陰兩虛兼痰熱壅肺證的虛實(shí)夾雜之證。

慢阻肺是呼吸系統(tǒng)常見慢性病，其病程也能為中醫(yī)證候診斷提供一定的參考價(jià)值。高正偉［32］在299例慢阻肺急性加重期虛證患者與其病程、肺功能等相關(guān)性分析中指出：虛證患者隨著自身病程逐漸延長(zhǎng)，病情由輕到重，其證候由肺氣虛至肺腎氣虛或多臟俱虛演變，為慢阻肺臨床辨證提供了參考。

3 討論

中醫(yī)藥治療慢阻肺具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確辨證是療效的關(guān)鍵，證候是辨證的核心，其內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)是證候診斷存在的重要條件，證候診斷作為證候?qū)傩员磉_(dá)形式的延伸，對(duì)其判定的精準(zhǔn)與否在一定程度上影響著診病、辨證的準(zhǔn)確性。目前證候診斷方面的研究取得了一定的成果，然而，其外延方面的研究相對(duì)欠缺。一方面，中醫(yī)證候診斷存在缺乏客觀統(tǒng)一的診斷、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主觀性強(qiáng)，量化難度大等問(wèn)題；另一方面，內(nèi)涵、外延概念相對(duì)抽象，易受到研究者主觀因素的影響，使研究缺乏客觀性及科學(xué)性。因此，在充分理解慢阻肺證候診斷、把握慢阻肺證候內(nèi)涵研究的基礎(chǔ)上探究證候診斷的外延，有助于豐富慢阻肺證候?qū)W理論，為臨床證候診斷研究提供新思路，有助于更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特長(zhǎng)，進(jìn)一步提高臨床診療水平。