許家松治療痛經(jīng)經(jīng)驗擷英*

辛雪艷，楊叢旭，付中學(xué)

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

痛經(jīng)是婦科臨床中最為常見的癥狀之一，指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、脹墜等，時常伴有腰酸等癥狀，部分患者需要服用止痛藥物，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該病分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，其中原發(fā)性痛經(jīng)指無盆腔器質(zhì)性病變；繼發(fā)性痛經(jīng)指由盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)［1］。痛經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇，中醫(yī)對痛經(jīng)的認識較早，通過辨證論證、治病求本，在治療痛經(jīng)方面具有優(yōu)勢［2］。

許家松，中國中醫(yī)科學(xué)院研究員，研究生院教授，學(xué)術(shù)委員會委員，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥高校教學(xué)名師，獲國務(wù)院特殊津貼。許老師臨床對內(nèi)、外、婦、兒均有很深的造詣，對痛經(jīng)治療經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

痛經(jīng)最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，其載：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見，土瓜根散主之?！睔v代醫(yī)家對痛經(jīng)有不同的認識?！吨T病源候論》提出風(fēng)冷邪氣致病，“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，致令體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖、任之脈……故月水將下之際，血氣動于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血氣相擊，故令痛也”。傅山認為熱極、寒濕、肝氣上逆、腎虛均可導(dǎo)致痛經(jīng)?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人有經(jīng)前腹痛數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎……婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎……婦人有經(jīng)未行之前一二日忽然腹痛而吐血，人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎……婦人有經(jīng)水將來三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者……沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯。經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛?！标愃剽终J為痛經(jīng)病因有氣滯、血滯、氣血虧虛，《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》云：“婦人經(jīng)欲來而腹痛者，氣滯也……婦人經(jīng)正行而腹痛者，血滯也……婦人經(jīng)行后腹痛者，是氣血兩虛也。”許老師認為痛經(jīng)病位在胞宮，病有虛實，虛證多由臟腑氣血虧虛，胞宮失養(yǎng)所致不榮則痛；實證多由氣滯、血瘀、寒凝、痰濕等阻滯胞宮所致不通則痛。

2 辨治特點

2.1 以氣血辨證為主許老師認為痛經(jīng)病在氣血，女子以血為本，以氣為用。歷代醫(yī)家皆重視氣血在婦科病中的作用［3－4］?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生?！睔庋谂由聿±碜兓衅鸬街匾饔?，女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)均以氣血為基礎(chǔ)，誠如薛立齋所說：“血者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，婦人上為乳汁，下為月水?！痹S老師認為氣血作為女子的生理基礎(chǔ)，與痛經(jīng)的發(fā)生關(guān)系密切。從病因病機上可分為不榮則痛和不通則痛。前者責(zé)之于氣血虧虛，素體脾胃虧虛或勞倦內(nèi)傷，氣血生產(chǎn)不足或虛耗過多，以致沖任胞宮失養(yǎng)，不榮則痛，常以月經(jīng)期小腹隱痛為主，或伴有疲乏無力等癥狀；后者責(zé)之于氣血失和，運行不暢，氣滯或瘀血阻于沖任胞宮，不通則痛。病在氣分者，常由患者情志抑郁、肝氣不舒，肝失疏泄，導(dǎo)致一身氣機失調(diào)，肝經(jīng)過陰器走少腹，肝氣郁結(jié)于胞宮、少腹，適值經(jīng)期而為?。怀Ｒ娚俑姑浲?，可伴有乳房脹痛等癥。病在血分者，常有癥瘕包塊形成，瘀結(jié)于沖任胞宮，患者常疼痛劇烈，難以忍受。許老師在多年臨床中發(fā)現(xiàn)氣血虧虛引起的痛經(jīng)相對較輕，因痛經(jīng)難忍就醫(yī)者多以氣血失和、不通則痛為主。

2.2 顧護月經(jīng)許老師認為痛經(jīng)以圍繞月經(jīng)期發(fā)生的小腹疼痛為特點，與月經(jīng)的生理變化密切相關(guān)，治療痛經(jīng)當(dāng)顧護月經(jīng)。《女科萬金方·調(diào)經(jīng)門》言：“凡婦女諸病，當(dāng)以調(diào)經(jīng)為先?！痹陆?jīng)是在腎氣充盛，天癸至，作用于沖任二脈，精血溢出胞宮而成?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸岸叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下?！睆男薪?jīng)期開始依次出現(xiàn)陰長（陽消）—重陰轉(zhuǎn)陽—陽長—重陽轉(zhuǎn)陰的轉(zhuǎn)變［5］。許老師認為在月經(jīng)周期中，經(jīng)前氣血充足，陽氣旺盛；行經(jīng)期經(jīng)血外泄，血?？仗摚幯鲩L，由重陽轉(zhuǎn)陰；隨著陰血的增長，氤氳之時，重陰轉(zhuǎn)陽，陽氣開始生長，因此陰陽的轉(zhuǎn)化是月經(jīng)周期中氣血生長變化的結(jié)果，治療痛經(jīng)時當(dāng)順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽變化，調(diào)其氣血，氣血調(diào)和，經(jīng)血應(yīng)時而下，則痛經(jīng)自愈。

2.3 辨病與辨證相結(jié)合許老師在治療繼發(fā)性痛經(jīng)的同時，積極治療原發(fā)病，辨病與辨證相結(jié)合，治病求本。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥是繼發(fā)性痛經(jīng)最常見的原發(fā)病，患者伴隨月經(jīng)周期常有劇烈的小腹痛。子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等［6］，主要表現(xiàn)為盆腔疼痛、痛經(jīng)、盆腔結(jié)節(jié)、不孕等。子宮腺肌癥是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變，好發(fā)于生育年齡的女性［7］。該病引起痛經(jīng)的機制尚不明確，可能涉及激素、神經(jīng)和物理、化學(xué)等因素。其中神經(jīng)和激素參與的調(diào)節(jié)可能在引起繼發(fā)性痛經(jīng)機制中發(fā)揮重要的作用［8］。子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥可同時存在，不僅引起痛經(jīng)，還可以影響女性生育能力。卵巢巧克力囊腫影響卵巢儲備功能，造成卵泡質(zhì)量下降或衰竭，從而影響女性的生育能力，可能與不孕、流產(chǎn)和多種產(chǎn)科并發(fā)癥相關(guān)［9－10］。在治療上，由于子宮腺肌癥病灶與正常子宮肌層缺乏界限，因而病灶很難切凈，其根治的唯一辦法是子宮切除，對于有生育要求的女性，是不可接受的。因此藥物治療應(yīng)用更為廣泛，西醫(yī)常用NSAID、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH－a等藥物治療，但停藥后容易復(fù)發(fā)，需要長期管理［11－15］。中醫(yī)治療該病發(fā)揮了優(yōu)勢，相關(guān)指南明確推薦中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等婦科疾?。?6］。

許老師認為子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，當(dāng)從瘀血論治。氣虛血行不暢，瘀阻于沖任胞宮，久而成瘀，或癥瘕日久，阻于胞宮，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致崩漏，形成氣虛血瘀之證；或患者肝氣不舒，疏泄失調(diào)，經(jīng)血逆流，瘀阻于沖任胞宮，久而化瘀成癥瘕包塊；或患者感寒受涼，適值經(jīng)期，經(jīng)血瘀滯，而成癥瘕；或患者素體陽盛，或五志化火，或熱邪入侵，熱灼血脈，瘀熱互結(jié)，阻于沖任，或癥瘕形成，瘀久化熱，形成瘀熱互結(jié)之證。許老師認為虛、瘀、寒或熱可同時存在，形成虛實錯雜之證，治療當(dāng)審因辨證論治，分別采用益氣活血、行氣化瘀、溫經(jīng)化瘀、清熱化瘀等治療方法。

3 用藥特點

3.1 調(diào)和氣血，以通為用許老師在治療痛經(jīng)時，以氣血辨證，認為“不榮則痛”和“不通則痛”是痛經(jīng)的重要病因病機，因此治療以調(diào)和氣血為原則，以“通”為用。通可去滯，通亦是補，以氣血流通為根本，以通為補［17］。主要分為兩個方面：一是補氣養(yǎng)血、疏通氣機；二是行氣活血、破除瘀滯。肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機，調(diào)氣主要在于調(diào)肝。許老師認為肝體陰而用陽，調(diào)肝不僅在于理氣，尚要滋補肝陰肝血。此外，氣為血之帥，血為氣之母，氣血充足是氣血調(diào)和的基礎(chǔ)，因此常選用黃芪、黨參補氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，香附、青皮疏肝理氣。破除瘀滯主要是祛除瘀血、包塊等有形之邪，如子宮腺肌癥、卵巢巧克力囊腫、子宮內(nèi)膜腹腔內(nèi)異位結(jié)節(jié)等。許老師認為瘀血已成，阻滯于經(jīng)脈，經(jīng)脈不通，不通則痛。常用行氣活血、破血消癥之品，如丹參、雞血藤、三棱、莪術(shù)等。

3.2 溫經(jīng)散寒，通陽止痛許老師在多年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)以寒證居多，表現(xiàn)為經(jīng)期小腹涼痛，或伴有四肢厥冷，得溫痛減。中醫(yī)理論認為溫則通，寒則凝，凝則不通而痛?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止?！痹S老師認為其病因有素體陽虛，或感受寒邪，客于胞宮；或血瘀、痰濕阻遏胞宮，陽氣郁滯，胞宮失于溫煦。對于陽虛感寒者，治以溫經(jīng)散寒，藥用小茴香、炮姜；腎陽虛者加肉桂、淫羊藿等；肝經(jīng)受寒者加吳茱萸、荔枝核。對于陽郁者則通陽止痛，常用辛溫之藥，如桂枝、細辛。血瘀者加赤芍、丹參活血化瘀；痰濕者加陳皮、半夏、茯苓化痰祛濕。

3.3 順應(yīng)月經(jīng)周期用藥，經(jīng)調(diào)則痛止許老師在治療痛經(jīng)時，遣方用藥順應(yīng)月經(jīng)周期的生理變化。經(jīng)后期以養(yǎng)陰精為主，可選用熟地黃、菟絲子、女貞子、龜甲等滋腎填精；經(jīng)間期交通陰陽、活血理氣促排卵為主，選用王不留行、皂角刺、青皮、柴胡等理氣活血藥，更用桂枝交通陰陽，又能溫通血脈；經(jīng)前期在補益的基礎(chǔ)上溫補腎陽，可選用淫羊藿、肉桂、鹿角霜等；行經(jīng)期以活血化瘀為主，可選用益母草、丹參、赤芍、桃仁、紅花、通草等活血調(diào)經(jīng)。

3.4 善用少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》?！按朔街紊俑狗e塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無積塊，或少腹脹滿，或經(jīng)血見時，先腰痠少腹脹……小茴香（七粒，炒）、干姜（二分，炒）、元胡（一錢）、沒藥（二錢，研）、當(dāng)歸（三錢）、川芎（二錢）、官桂（一錢）、赤芍（二錢）、蒲黃（三錢）、五靈脂（二錢，炒）”。方中小茴香、干姜溫經(jīng)散寒；桂枝溫通血脈；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血、行氣、活血；沒藥、赤芍活血化瘀；延胡索行氣止痛；蒲黃、五靈脂意為失笑散，活血祛瘀止痛。全方為祛少腹瘀血而設(shè)，被譽為調(diào)經(jīng)種子第一方。該方被廣泛用于婦科疾病中，如盆腔炎性后遺癥、慢性盆腔痛、不孕癥、月經(jīng)病、痛經(jīng)等［18－19］，并被中西醫(yī)結(jié)合診治指南推薦用于子宮內(nèi)膜異位癥寒凝血瘀型的治療［16］。許多臨床醫(yī)生也對少腹逐瘀湯治療痛經(jīng)、子宮腺肌癥進行了探索研究，取得了良好的臨床效果［20］。現(xiàn)代藥理研究顯示該方具有抗炎、抗凝血、解痙、鎮(zhèn)痛的作用［21］。研究表明，該方可有效降低異位宮腔組織中GPER2 mRNA以及MAPK、STAT1蛋白的表達，降低腫瘤壞死因子－α、白細胞介素－6、NK1 mRNA的含量而達到治療痛經(jīng)的作用［22］。此外該方可調(diào)節(jié)MAPK／ERK信號通路中的關(guān)鍵分子，這也是治療子宮內(nèi)膜異位癥的機制之一［23］。許老師認為該方以調(diào)和氣血為基礎(chǔ)，同時溫經(jīng)散寒，血得熱則行，血行則瘀消，氣血通暢則痛經(jīng)消，因此該方可作為治療痛經(jīng)的基礎(chǔ)方，寒熱虛實均可在此基礎(chǔ)上加減運用。

3.5 重視平時調(diào)養(yǎng)痛經(jīng)與個人體質(zhì)、情緒等多種因素相關(guān)。痛經(jīng)的疼痛程度與軀體化、抑郁、焦慮、恐怖具有相關(guān)性，痛經(jīng)可能對患者的精神心理造成一定影響［24－25］。因此在治療痛經(jīng)時，要重視對患者進行心理、生活方式等方面的調(diào)整。許老師認為應(yīng)從以下3個方面進行調(diào)護：①保持健康的生活方式。現(xiàn)代生活節(jié)奏快，加班熬夜成為年輕人常態(tài)，壓力大、情緒緊張，精氣耗傷，容易臟腑失調(diào)，氣血失和，感觸外邪則可導(dǎo)致痛經(jīng)復(fù)發(fā)，因此調(diào)節(jié)生活方式，保持良好的生活習(xí)慣，使正氣存內(nèi)，邪不可干。②反復(fù)痛經(jīng)會引起患者焦慮、緊張不安、恐懼等不適情緒，要調(diào)節(jié)患者情緒，保持心情舒暢，正確認識和面對痛經(jīng)。③保持生殖健康，固定性伴侶及注意性衛(wèi)生，防治下生殖道感染，減少宮腔操作的機會，可有效預(yù)防盆腔感染、子宮內(nèi)膜異位癥，從而減少痛經(jīng)的發(fā)生。對于子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后患者，許老師建議可以間斷服用中藥，調(diào)理氣血，預(yù)防復(fù)發(fā)，這也符合其治未病思想。

4 典型病例

許某，女，33歲，2020年3月8日初診。主訴：痛經(jīng)5年，加重2年?；颊?年前剖宮產(chǎn)后開始痛經(jīng)，3年前發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫6 cm，行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后GnRH－a治療3個月。半年后患者再次出現(xiàn)痛經(jīng)，并逐漸加重，經(jīng)期小腹痙攣性疼痛，伴腰骶部疼痛，小腹墜脹，四肢發(fā)涼，需服用止痛藥物，嚴(yán)重影響生活工作?；颊咂綍r月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量稍大，經(jīng)前乳房脹痛，情緒急躁，飲食可，二便調(diào)，舌黯淡苔薄白，脈沉弦稍澀?；颊咭鸦橐延?，無生育要求，末次月經(jīng)2020年2月14日，婦科檢查：外陰：已婚式，陰道：暢，宮頸：光滑，子宮：前位，稍大，質(zhì)中，活動可，無壓痛，左側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛陽性，骶韌帶增厚，有觸痛小結(jié)節(jié)，考慮盆腔子宮內(nèi)膜異位灶形成。超聲檢查提示：子宮稍增大，肌壁間回聲不均，懷疑子宮腺肌癥，左側(cè)卵巢可見卵巢巧克力囊腫，體積1.5 cm×2.0 cm。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢巧克力囊腫。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)、癥瘕，辨證：氣滯血瘀。治則：溫經(jīng)散寒、活血化瘀。方藥：少腹逐瘀湯加減：小茴香10 g，干姜10 g，延胡索12 g，川芎12 g，桂枝6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生黃芪15 g，太子參15 g，淫羊藿10 g。7劑水煎服。2020年3月15日二診：患者用藥后于2020年3月13日月經(jīng)來潮，經(jīng)期小腹痛及經(jīng)前乳脹明顯減輕，未服用止痛藥?，F(xiàn)值月經(jīng)期，患者無其他不適，舌暗苔薄白，脈沉弦。仍以溫經(jīng)散寒、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)陰調(diào)經(jīng)。處方：小茴香10 g，干姜10 g，延胡索12 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，桂枝6 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生黃芪15 g，太子參15 g，熟地黃12 g，菟絲子15 g，女貞子15 g。14劑水煎服。上兩方加減交替服用3個月，患者痛經(jīng)癥狀基本消失，復(fù)查超聲左側(cè)卵巢巧克力囊腫減小至1.0 cm×1.0 cm，婦科檢查盆腔異位結(jié)節(jié)消失。隨診半年未見復(fù)發(fā)。

按語：患者子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)卵巢巧克力囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。許老師認為患者癥瘕已成，阻于胞宮而為病，以少腹逐瘀湯治之。在原方基礎(chǔ)上加三棱、莪術(shù)破血祛瘀，白芍、炙甘草緩急止痛，更用黃芪、太子參補氣，以防攻伐太過，損傷正氣。同時許老師考慮到月經(jīng)周期氣血陰陽的變化，經(jīng)前加淫羊藿溫補腎陽，經(jīng)后加熟地黃、菟絲子、女貞子補腎填精以調(diào)月經(jīng)，取得了很好的臨床效果。