從“腸胃不通，九竅不利”論治鼻鼽

薄全，郭裕

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

中醫(yī)鼻鼽病相當(dāng)于西醫(yī)的過(guò)敏性鼻炎，以鼻癢、打嚏不止、涕多如泉為特征，是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病、疑難病，雖不至于威脅生命，但嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。郭裕教授是我國(guó)著名的中醫(yī)耳鼻咽喉科專家、博士生研究導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，在臨床上衷中參西、針?biāo)幉⑴e，對(duì)五官科的常見(jiàn)病、疑難病有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將郭裕教授治療鼻鼽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 因食制宜：肥甘厚味有頑疾

古籍所云：“九竅不利，腸胃之所生也”“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！北砻髁酥薪蛊⑽笇?duì)五官科疾病的影響。一檔《舌尖上的中國(guó)》從南到北、從東到西地將中國(guó)飲食文化揮灑得淋漓盡致。正如“有人的地方便是江湖”，中醫(yī)認(rèn)為，“肥甘厚味有頑疾”。蓋因“腸胃為市，無(wú)物不受，無(wú)物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃”。

上海飲食流派紛呈、美不勝收，京、粵、揚(yáng)、川、本地菜、西餐沿著地域化的路線呈獻(xiàn)，一飲一啄盡顯中國(guó)烹飪風(fēng)格的多樣豐富。生活在此，美食成為了風(fēng)情世味的窗口［1］。無(wú)論是借此宣泄壓力或是社會(huì)交往，都不可避免地刺激了腸胃。以本幫菜為例，濃油赤醬的飲食結(jié)構(gòu)下是腸胃功能的紊亂及腸道菌群多樣性的失調(diào)?！八热胛福渚珰馍献⒂诜?，濁溜于腸胃，飲食不節(jié)而病者也?！绷酝橛?、以降為順，其中又以大腸為最。大腸傳導(dǎo)功能賴肺氣的下達(dá)。若水谷寒熱交錯(cuò)，有損大腸，便打破菌群的動(dòng)態(tài)平衡，則胃之榮氣無(wú)法上行滋養(yǎng)，濁氣滯留，逆行而影響肺之肅降，則鼻窠不利。

據(jù)估計(jì)，人類腸道中有多達(dá)100萬(wàn)億個(gè)微生物、500余種菌群［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入，腸道菌群與免疫功能的調(diào)節(jié)以及過(guò)敏性疾病之間的關(guān)系受到越來(lái)越多的人重視。兒童出生伊始，便會(huì)被微生物定植，分娩方式、抗生素的使用、衛(wèi)生條件等都會(huì)影響到這一環(huán)節(jié)。相關(guān)小鼠實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)微生物定植延遲時(shí)，內(nèi)臟相關(guān)的淋巴組織無(wú)法發(fā)育，最終導(dǎo)致Th2扭曲的免疫反應(yīng)發(fā)生［3］。剖宮產(chǎn)已被證明可以延遲腸道菌群的發(fā)育：兒童在出生后2年內(nèi)微生物多樣性減少，比經(jīng)陰道分娩的孩子更晚出現(xiàn)雙歧桿菌和乳酸桿菌的菌群，Th1反應(yīng)降低，表現(xiàn)出更頻繁的呼吸道過(guò)敏［4－6］。長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)造成有益菌群減少，如雙歧桿菌和乳酸菌比例降低、變形桿菌和腸桿菌比例升高［7－8］。人從出生開(kāi)始便已伴隨著腸道菌群與腸道免疫的動(dòng)態(tài)變化，著眼于中醫(yī)“脾胃乃后天之本”之說(shuō)，調(diào)理脾胃就是加強(qiáng)二者間的正向關(guān)系，但為何古人要言“九竅不利，腸胃之所生也”，結(jié)合以下兩條經(jīng)典原文則可得出答案?！队駲C(jī)真臟論》云：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽(yáng)氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟；今脾無(wú)所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也。雖言脾虛，亦胃之不足所致耳?！薄饵S帝針經(jīng)》曰：“手陽(yáng)明大腸，手太陽(yáng)小腸，皆屬足陽(yáng)明胃。小腸之穴，在巨虛下廉，大腸之穴，在巨虛上廉，此二穴，皆在足陽(yáng)明胃三里穴下也。大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實(shí)腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉”。古人所言皆意在強(qiáng)調(diào)以胃為主、脾腸共輔的關(guān)系決定了九竅功能的好壞。

鼻竅的諸多功能包括呼吸、嗅覺(jué)、過(guò)濾與清潔、溫度與濕度的調(diào)節(jié)、共鳴、免疫等。一方面依靠肺氣的宣發(fā)肅降，另一方面則需要中焦的升清泄?jié)?，二者相互作用才能達(dá)到氣機(jī)、津液、精微的協(xié)調(diào)，而其中又以氣機(jī)最為關(guān)鍵。陽(yáng)明多氣多血，最易“病從口入”，凡肥甘厚味、辛辣煙酒皆可助病邪內(nèi)生，氣機(jī)升降不利。如《醫(yī)學(xué)綱目》所講“肥人鼻流清涕，乃飲食痰積也?！比舴饍?nèi)生，則灼津煉液、凝痰聚瘀；若痰濕中阻，則清濁不分、陽(yáng)氣耗損；若痰熱腑實(shí)，則通降失責(zé)、斂邪于內(nèi)；若腸胃虛弱，則化生不足、滋養(yǎng)不能。故郭裕主任對(duì)病人總是望其身形體態(tài)，詢其飲食習(xí)慣及二便情況，而且會(huì)考慮病人對(duì)湯劑的接受程度。在上海這樣快節(jié)奏、高壓力的環(huán)境中，不耐湯劑者大有人在，此時(shí)便要發(fā)揮中醫(yī)特色技術(shù)如針刺、艾灸等方式為病人解決痛苦，但不論如何治療，郭師始終將調(diào)和腸胃貫穿始終、重點(diǎn)干預(yù)。如鼻鼽病的針刺治療，除局部取穴外，更要結(jié)合遠(yuǎn)端取穴，如天樞、上巨虛、下巨虛、手三里、足三里。《黃帝針經(jīng)》所講大腸小腸皆屬于胃，二者腑氣亦同歸胃經(jīng)之中，分別下注于足三里下的上下巨虛穴，受胃氣滋助行津布液，針刺此二穴可助疏通腑氣、升清降濁。

2 避實(shí)就虛：不以痊愈為目的，從改善患者生活質(zhì)量出發(fā)

耳鼻咽喉科癥狀多有很強(qiáng)的主觀性，比如鼻塞、頭暈、耳鳴等，即使通過(guò)客觀檢查也很難診斷。人的嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、呼吸等功能是個(gè)體與外界交流的主要形式，且五官之處神經(jīng)豐富，具有高度的敏感性，主觀癥狀稍有增加，病人便覺(jué)“星星之火，可以燎原”，極大地影響了患者的日常生活。長(zhǎng)此以往，則容易出現(xiàn)精神疾患，這也是為什么耳鼻咽喉科被列入高?？剖业脑颉?duì)此，郭裕教授認(rèn)為，鼻鼽作為本科的常見(jiàn)病、難治病，不可妄圖手到病除。但若拉長(zhǎng)戰(zhàn)線，攻堅(jiān)克難也要斬草除根則勞民傷財(cái)。不如改變觀念，從情緒、飲食、嗅覺(jué)、睡眠等方面著手，提高患者對(duì)鼻鼽病的耐受程度，改善患者的生活質(zhì)量，既是另一種意義上的“痊愈”，同時(shí)又緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.1 脾胃：調(diào)節(jié)情志之機(jī)要人的情志處于心神的統(tǒng)領(lǐng)下，臟腑各司其職，相互協(xié)調(diào)而達(dá)到平和狀態(tài)。臟腑之中尤以脾胃最為緊要?！鹅`蘭秘典論》云：“心之神，真氣之別名也，得血?jiǎng)t生……善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無(wú)凝滯，或生歡忻，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見(jiàn)欲受事，則慧然如無(wú)病矣，蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室??！币环矫嫫⑽改c道提供的水谷精微是情志活動(dòng)的物質(zhì)動(dòng)力，中焦之汁，奉心化赤為血，方可“以血養(yǎng)神”。另一方面，中焦氣機(jī)的升降相宜也是人精神內(nèi)守的必要條件，脾升胃降，才能將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)布散出去，將情緒活動(dòng)平衡好。反之，情緒的紊亂也將影響到中焦的代謝，如“思則氣結(jié)”“郁病多在中焦”“脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”。此外，臨床上調(diào)理情志病多著眼于心、肝、脾三臟，除去心脾，肝脾之間亦可相互干預(yù)。肝主疏泄功能正常，可助精神愉快、思維敏捷，還可借暢達(dá)氣機(jī)助脾胃運(yùn)化。若怒而氣上，剛烈郁逆，則犯脾克胃；若脾胃運(yùn)作無(wú)能，則可通過(guò)血之化藏、氣之升降疏泄影響肝體，導(dǎo)致情志的易郁、易逆。西醫(yī)的腸易激綜合征、中醫(yī)的痛瀉要方證便是證明。

2.2 腸道：陰平陽(yáng)秘之所在在鼻鼽病中，9%～11%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的精神疾病。以抑郁癥為例，近年來(lái)的大量研究證明，腸道菌群失調(diào)在抑郁情緒的產(chǎn)生中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。微生物－內(nèi)臟－大腦軸（MGB）是一個(gè)雙向的溝通網(wǎng)絡(luò)，借助神經(jīng)、免疫和代謝途徑連接中樞和腸神經(jīng)系統(tǒng)，而這些途徑在抑郁癥中是失調(diào)的［9－10］，其中微生物群及其代謝產(chǎn)物發(fā)揮了主要功能［11］。人腸道內(nèi)的數(shù)萬(wàn)億微生物是精神健康的重要因素，每個(gè)人至少有160種優(yōu)勢(shì)菌群分布在腸道不同部位，尤其以結(jié)腸部位密度最高。這些微生物菌群在人體腸道的定植影響著宿主的生理機(jī)能，其中就包括促進(jìn)大腦發(fā)育。因此，一旦受到宿主及外環(huán)境變化的影響，腸道菌群與宿主相互依存、相互制約的動(dòng)態(tài)平衡便會(huì)被打破，進(jìn)而可能導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)生、軸突和樹突生長(zhǎng)以及突觸發(fā)生的缺陷，為之后出現(xiàn)的精神癥狀埋下了種子。有研究稱，抑郁癥患者的糞便微生物群組成與健康受試者存在差異［12－15］，其中就包括了腸桿菌類與雙歧桿菌類等有益菌群的變異。究其因素，以心理壓力及不健康的飲食模式影響最大，二者會(huì)增加腸壁的通透性，從而導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，這種病理狀態(tài)被稱為“腸漏”。這使得細(xì)菌和脂多糖從腸腔轉(zhuǎn)移到血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)［16－18］，造成免疫激活和炎癥反應(yīng)、MGB軸正常的信息交流被破壞，從而促進(jìn)了抑郁癥的發(fā)生。

微生物代謝產(chǎn)物主要包括了中樞神經(jīng)遞質(zhì)、膽堿代謝物、乳酸和維生素等。以神經(jīng)遞質(zhì)和維生素為例，大多數(shù)中樞神經(jīng)遞質(zhì)也存在于胃腸道之中，由腸道菌群合成，如乳酸桿菌和雙歧桿菌產(chǎn)生γ－氨基丁酸、大腸桿菌產(chǎn)生5－羥色胺和多巴胺、乳酸菌產(chǎn)生乙酰膽堿［19］。這些生產(chǎn)出來(lái)的神經(jīng)遞質(zhì)可以通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的特定受體或免疫細(xì)胞上的外周受體結(jié)合而影響情緒行為。此外，腸道中的大多數(shù)菌群，如乳酸菌和雙歧桿菌，會(huì)合成維生素。在包括大腦在內(nèi)的人體眾多器官的生理活動(dòng)中，維生素起著普遍的正面作用。維生素B9（葉酸）被廣泛認(rèn)為與抑郁癥的形成有關(guān)，有三分之一的抑郁癥患者可表現(xiàn)出葉酸的缺乏［20］。在抑郁癥動(dòng)物模型中，葉酸具有公認(rèn)的抗抑郁作用［21－23］。因此，有學(xué)者認(rèn)為，葉酸可作為抗抑郁療法之一［24－25］。

3 嗅覺(jué)與鼻

“朝霏作雨連天濕，春氣熏人到骨香?！比祟愋嵊X(jué)不如其他哺乳動(dòng)物重要，嗅區(qū)僅占鼻腔的1／3，因個(gè)體、性別、年齡差異而有所不同，受氣溫與濕度的影響［26］。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)慢性鼻鼽患者伴有嗅覺(jué)功能的減退。張麗川等［27］在106例鼻鼽患者中發(fā)現(xiàn)，嗅覺(jué)功能障礙發(fā)病率高達(dá)47.1%，以嗅覺(jué)減退為主，而嗅覺(jué)的減退會(huì)妨礙到人類情緒的變化。因?yàn)樵诮馄噬希嵊X(jué)與情緒的處理部位大致吻合，以杏仁核、海馬、眶額皮層和腦島為主要結(jié)構(gòu)。如情緒一樣，氣味之中夾帶著積極、消極、中性等標(biāo)簽，當(dāng)氣味以“受體碼”的形式組合并被大腦識(shí)別后，情緒也隨之釋放［26，28］?？茖W(xué)家發(fā)現(xiàn)，人們能夠分辨出近親和陌生人身體發(fā)出的氣味，但卻不喜歡前者的氣味，這也許是生物界拒絕近親繁殖的一種本能，借此確保物種的進(jìn)化。反之，情緒的變化也能影響到嗅覺(jué)。當(dāng)患者情緒安寧舒暢時(shí)，鼻甲的活組織檢查顯示正常黏膜結(jié)構(gòu)和中等量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；在患者受到挫折而情緒低落時(shí)，同樣檢查顯示黏液腺充滿分泌物，血管和淋巴管擴(kuò)張，組織中出現(xiàn)很多嗜酸性粒細(xì)胞。

中醫(yī)認(rèn)為，鼻乃心肺之門戶?！端貑?wèn)·五臟別論》云：“五氣入鼻，藏于心肺。”《難經(jīng)》曰：“肺主鼻，鼻和則知香臭，心主嗅，故令鼻知香臭”。若心火偏亢，灼傷肺津心血，則鼻竅失養(yǎng)而嗅覺(jué)失靈，神明失養(yǎng)而情志異常，而嗅覺(jué)與情志又相互影響。郭師認(rèn)為，若心肺之間借脾以加強(qiáng)聯(lián)系，則更有助于恢復(fù)嗅覺(jué)?！笆?jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為臭?！弊跉庥善⑽皋D(zhuǎn)輸?shù)乃染珰夂头挝氲淖匀磺鍤饨Y(jié)合后，走息道以助肺司呼吸，貫心脈以助心行氣血。脾胃作為氣血生化之源，其盛衰關(guān)系到鼻竅內(nèi)細(xì)微絡(luò)脈的盈虛。“鼻為肺竅，外象又屬土?！彼染⒌娘枬M可使肺臟充分地布散津液于鼻竅，滋養(yǎng)嗅區(qū)黏膜，提高腔內(nèi)對(duì)空氣的濕潤(rùn)與加溫能力。培土生金助肺氣充沛，則可恢復(fù)肺屏障功能以御外邪。久病入絡(luò)，嗅區(qū)的固有層含有豐富的上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)、靜脈叢以及淋巴管，極易受慢性炎癥影響而產(chǎn)生濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物。通過(guò)建中焦、資宗氣、助心活血祛瘀、行血養(yǎng)神，可保證嗅腺的不斷分泌、氣體物質(zhì)溶劑的不斷更新。郭師臨床上常針?biāo)幉⑴e，湯劑多以四君子湯為基礎(chǔ)方，配以對(duì)藥山藥、佛手調(diào)中理滯；茜草、蒼耳子，辛夷、白芷，五味子、路路通通竅復(fù)嗅；丹參、遠(yuǎn)志寧心安神。“手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”故針刺多取陽(yáng)明經(jīng)，常用穴位有合谷、迎香、上星、鼻通、通天、足三里、天樞、上巨虛、下巨虛等穴。其中上星、迎香為對(duì)穴，出自《臥巖凌先生得效應(yīng)穴針?lè)ㄙx》：“鼻塞無(wú)聞，迎香可引，應(yīng)在上星”之說(shuō)法；鼻通穴下含有豐富的靜脈叢，針刺此處可快速緩解患者的嗅覺(jué)遲鈍；《素問(wèn)·生氣通天論》云：“五臟九竅十二節(jié)皆通乎天氣?！蓖ㄌ煅砷_(kāi)通肺竅，搭配迎香、上星，有清熱利竅的作用；《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之。”天樞穴居陰陽(yáng)升降之中，配合上下巨虛能調(diào)理腸腑、理氣化滯。此外，伴隨焦慮、抑郁的鼻鼽患者往往會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，應(yīng)調(diào)和胃氣，因“胃不和則臥不安”，可取神庭、百會(huì)（刮針催氣）寧心安神。除上述常見(jiàn)穴位外，郭師還首創(chuàng)天突穴水針療法。此療法是在天突穴上注射中西醫(yī)藥物，讓藥物持續(xù)刺激該穴位，同時(shí)發(fā)揮藥效，具有既改善病理狀態(tài)、又調(diào)節(jié)免疫功能的特點(diǎn)，可用于緩解急性期鼻鼽病的癥狀及體征，同時(shí)也可在鼻鼽病舒緩期起到預(yù)防作用。天突穴位居胸腔最上部，既為清氣之所入，又為濁氣之所出，猶如肺氣出入也，故以為名。刺激或作用此穴位可以調(diào)節(jié)肺氣、益衛(wèi)固表，用于治療各種肺氣虛損、反復(fù)易感的疾病尤為有效。從解剖學(xué)分析，該穴臨近甲狀腺及胸腺組織，持續(xù)刺激天突穴，也可進(jìn)一步激發(fā)這些免疫器官和組織，讓它們更好地起到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用［29］。

4 小結(jié)

綜上所述，郭裕教授從“腸胃不通，九竅不利”出發(fā)，注重對(duì)患者飲食、情緒、壓力的干預(yù)，從細(xì)節(jié)處著手，以改善患者生活質(zhì)量為目的，發(fā)揮脾胃、腸腑功能在鼻鼽病及其他耳鼻咽喉科疾病中的作用，頗為起效。