從內(nèi)癰分期論治潰瘍性結(jié)腸炎*

劉嫣然，王惠娟

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種原因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛是其典型臨床癥狀，為消化系統(tǒng)疑難病之一。近年來，該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，我國UC患病率為11.6／100 000人［1］。目前，西醫(yī)治療藥物有氨基水楊酸類制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等，但治療效果有限，不良反應(yīng)多，費(fèi)用昂貴，年復(fù)發(fā)率大于30%［1］。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，辨證與辨病結(jié)合，在臨床緩解、穩(wěn)定病情、提高患者生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面具有明顯優(yōu)勢。導(dǎo)師王惠娟長期致力于脾胃病證治規(guī)律研究，根據(jù)UC的證候特點(diǎn)、腸鏡下表現(xiàn)及演變規(guī)律，認(rèn)為本病可歸于中醫(yī)內(nèi)癰范疇，主張從內(nèi)癰分期論治，臨床療效顯著。

1 理論依據(jù)

癰，《釋名》曰：“癰，壅也，氣壅痞結(jié)，裹而潰也?！敝笟庋恍岸聚站?，蘊(yùn)結(jié)成癰。根據(jù)發(fā)病部位，可分為生于體表皮肉之間的外癰和生于臟腑的內(nèi)癰。本病病位在腸，屬中醫(yī)內(nèi)癰范疇?！吨T病源候論》曰：“大便膿血，似赤白下利而實(shí)非者，是腸癰也?！薄夺t(yī)部全錄》載：“腸癰小腹脹痛、脈滑數(shù)，或里急后重，或時(shí)時(shí)下血”?？梢娔c癰與UC的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等臨床表現(xiàn)頗為一致?！吨T病源候論·腸癰》論述了腸癰病機(jī)為氣血壅滯，血敗肉腐，曰：“使邪氣與榮衛(wèi)相干，在于腸內(nèi)，遇熱加之，血?dú)馓N(yùn)積，結(jié)聚成癰。熱積不散，血肉腐壞，化而為膿”。UC腸鏡下見黏膜充血水腫、多發(fā)性糜爛、潰瘍等，是濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)腸道，與腸內(nèi)氣血搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司，氣血凝滯，脂膜血絡(luò)損傷，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰而成癰所致［2］，可見兩者病機(jī)亦不謀而合。癰瘍臨床分為初期、成膿期和潰膿期，治療上分別對應(yīng)中醫(yī)外科治癰的總則“消、托、補(bǔ)”三法。而UC臨床常分為活動(dòng)期和緩解期，導(dǎo)師通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期和緩解期并非截然分開，兩期之間還存在一個(gè)正虛邪戀的恢復(fù)期，即把本病分為活動(dòng)期、恢復(fù)期和緩解期。兩者在演變規(guī)律上亦頗為相似。故認(rèn)為本病歸屬中醫(yī)內(nèi)癰范疇，可借鑒外科治癰三法從內(nèi)癰分期論治。

2 病因病機(jī)

2.1 活動(dòng)期－濕熱蘊(yùn)腸癰瘍初期以邪實(shí)為主，濕熱蘊(yùn)腸為其基本病機(jī)。常因外感邪毒、飲食勞倦或情志內(nèi)傷等損傷脾胃，使其運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁化熱毒，致氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，腸道脂膜血絡(luò)損傷，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰而成癰［3］。臨床常見腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重、發(fā)熱、肛門灼熱、小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑（數(shù)）。腸鏡下可見病變區(qū)域黏膜充血、水腫、出血，表面膿血性分泌物附著，重者可見黏膜糜爛、潰瘍［4］。病理組織學(xué)檢查可見隱窩炎，甚或隱窩膿腫的形成［5］。正如《沈氏尊生書》載：“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病”?！锻饪普凇つc癰論》云：“夫腸癰者，皆濕熱、瘀血流入小腸而成也”。張錫純曰：“熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也。”均指出濕熱為本病的重要致病因素，并貫穿疾病始終?；静C(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀而致癰瘍。

2.2 恢復(fù)期－脾虛濕蘊(yùn)癰瘍成膿期以正虛邪戀為主，脾虛濕蘊(yùn)為其基本病機(jī)。《素問·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”?！吨T病源候論》言：“凡癰皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則泄，故為痢也”，提出脾虛失健為飧泄、下痢的主要發(fā)病基礎(chǔ)?！锻饪迫吩疲骸澳撝畞肀赜蓺庋保?jīng)成膿破潰必耗氣血，致脾氣虧虛。脾胃虛弱加之濕熱毒邪內(nèi)伏腸中，伺機(jī)待發(fā)［6］。故臨床可見便下赤白膿血、腹痛、里急后重、苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱之證減輕，出現(xiàn)便溏、倦怠乏力、舌淡胖或有齒痕或暗、苔薄白或白膩、脈滑等脾虛之象。結(jié)腸鏡下常可見充血水腫、淺表糜爛、潰瘍較前減輕，表面可附著少量黏液。本期基本病機(jī)為正虛邪戀、脾虛濕蘊(yùn)。

2.3 緩解期－脾腎虧虛癰瘍潰膿期以本虛為主，脾腎虧虛為其基本病機(jī)。此期濕熱毒邪已去，癰瘍已潰，正氣已衰。《景岳全書》記載：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸，而在脾腎”，提出本病雖病位在腸腑，然與脾腎兩臟密切相關(guān)。《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“是知在脾者病淺，在腎者病深，腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者?！敝赋鼍昧”驹谄⑽?，但久病必傷及腎。瀉痢日久，正氣虧虛，脾土久泄無火，致脾陽不振，日久累及腎陽，后天無以滋養(yǎng)先天，最終導(dǎo)致脾腎俱虛［6］。臨床見大便溏薄，可伴畏寒肢冷，腰膝酸軟，倦怠納少，舌淡苔白，脈沉細(xì)等證。腸鏡下可見腸黏膜潰瘍、糜爛消失，多呈細(xì)顆粒狀改變或瘢痕形成。本期初為脾虛，久必及腎，致脾腎兩虛。

3 從內(nèi)癰分期論治

導(dǎo)師王惠娟師古而不泥古，借鑒并靈活運(yùn)用中醫(yī)外科治癰的消、托、補(bǔ)三法，主張對UC分活動(dòng)期、恢復(fù)期、緩解期三期論治?；顒?dòng)期以消法祛邪為主，恢復(fù)期以托法扶正祛邪兼顧，緩解期以補(bǔ)法扶正為主。

3.1 活動(dòng)期－消法（清熱燥濕，解毒消癰）消法見于《素問·至真要大論》中“堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之”?！动兛凭V要》中記載：“治癰之要，未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無形”。消法的運(yùn)用很廣泛，如表邪者解表，熱毒蘊(yùn)結(jié)者清熱解毒，寒邪凝結(jié)者溫通散結(jié)，氣滯者行氣，血瘀者和營化瘀等均屬消法。消法可用于活動(dòng)期癰瘍未成膿者，此期以濕熱蘊(yùn)腸為主，非清解無以化其熱、祛其邪，邪不去則正不復(fù)，應(yīng)爭取在膿成之前消散其邪。故治以清熱燥濕、解毒消癰，以期熱清濕化，腫結(jié)自消，癰瘍得散［6］。方選白頭翁湯、芍藥湯、五得湯等加減。《金匱要略》云：“熱痢下重者，白頭翁湯主之”。芍藥湯為清熱燥濕，調(diào)和氣血之代表方劑，體現(xiàn)“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”之意。兩方皆可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，抑制相關(guān)通路等減輕黏膜充血水腫炎癥反應(yīng)，起到“消散”的作用［7－8］。常用藥物為白頭翁、黃連、黃柏、黃芩、苦參、秦皮、蒲公英、敗醬草等。其中白頭翁、敗醬草清熱解毒、消癰散結(jié)、涼血止??；黃連、黃柏清熱解毒、燥濕厚腸，能除瘡中火毒余熱，祛瘍內(nèi)之濕邪，乃治瀉痢之要藥；蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)，為治療腸癰首選藥物?？膳湮槟鞠?、厚樸、當(dāng)歸以調(diào)和氣血。諸藥合用，共奏清熱燥濕、解毒消癰之功，使熱清濕去毒解，則癰瘍消散。

3.2 恢復(fù)期－托法（健脾化濕，清腸止瀉）托法指用補(bǔ)益藥物扶助正氣，托毒外出。《外科經(jīng)義·托里法》云：“膿未成者使膿早成，膿已潰者使新肉早生，氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽不和托里調(diào)之?！笨墒鼓撃[早日成熟、破潰，使病灶趨于局限化，使膿腫吸收消散或膿毒移深居淺皆為“托”之含義［9］。托法多用于恢復(fù)期癰瘍已成，膿尚未潰破，或癰瘍雖消而不散，毒邪深居，不易外潰。故以托法扶正達(dá)邪、透膿助潰、托毒外出。本期以脾虛濕盛為主，正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，若單純補(bǔ)益，則滯積不去；貿(mào)然通導(dǎo)，又恐傷正氣，故應(yīng)虛實(shí)兼顧，扶正祛邪，治以健脾化濕，清腸止瀉。方選透膿散、托里消毒散、資生丸加減。透膿散、托里消毒散可通過調(diào)控生長因子，促進(jìn)細(xì)胞增殖，刺激創(chuàng)面新生血管形成，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，加速膿腐組織排出，促進(jìn)瘡面愈合［10］，起到“托”的作用。常用藥物為黃芪、仙鶴草、敗醬草、連翹、薏苡仁、蒼術(shù)、赤芍、丹參等?！墩渲槟摇吩疲骸包S芪甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也：益元?dú)?，二也：壯脾胃，三也：去肌熱，四也：排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！惫庶S芪可補(bǔ)脾胃之不足，并能生肌斂瘡?！兜崮媳静荨费韵生Q草“治日久赤白血痢”，可補(bǔ)虛、收斂止血、澀腸止瀉。薏苡仁益氣健脾、消腫排膿，乃治腸癰之要藥，以上三藥均能固本祛邪，達(dá)標(biāo)本兼治之效。連翹歸肺經(jīng)，肺與大腸相表里，可除筋骨不能透達(dá)之熱，且能消腫散結(jié)，為“瘡家圣藥”［6］；敗醬草祛瘀解毒，消癰排膿，為腸癰之要藥，還可透毒外出，使內(nèi)癰消于內(nèi)而托于外［11］；赤芍、丹參為活血和營透毒之品，使癰瘍消散，膿潰而出［6］。合而為方，共奏健脾化濕、清腸止瀉之功，使脾健濕化，則余邪得清。

3.3 緩解期－補(bǔ)法（健脾溫腎，澀腸止瀉）補(bǔ)法見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之、損者益之”。指用補(bǔ)養(yǎng)的藥物恢復(fù)正氣，助養(yǎng)生新，促使瘡口早日愈合。補(bǔ)法多用于緩解期，本期濕熱瘀毒已清，膿瘍已潰，正氣已衰，以本虛為主，初為脾虛，久則脾腎兩虛。故早期重在健脾益氣，至后期則需健脾溫腎兼澀腸止瀉以培本固元，以免余邪復(fù)燃。方選參苓白術(shù)散、理中丸、真人養(yǎng)臟湯等。真人養(yǎng)臟湯可健脾溫腎，澀腸止瀉，且能抗腸黏膜炎癥發(fā)生，保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)人體細(xì)胞對糜爛潰瘍面的修復(fù)［12］，起到“補(bǔ)”的作用。常用藥物為黃芪、人參、白術(shù)、赤石脂、炮姜、當(dāng)歸、白芍、肉桂、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、訶子等。黃芪、人參、白術(shù)、肉桂等培本固元，鼓舞氣血生長，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)；訶子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子溫脾暖腎，澀腸止瀉。此期仍有邪毒內(nèi)伏于腸，可少佐防風(fēng)、荊芥等發(fā)散透邪兼勝濕止瀉，謂補(bǔ)中寓清。全方共奏健脾溫腎，澀腸止瀉之功，使脾健氣旺，則邪不可干。

此外，應(yīng)注意調(diào)和氣血、顧護(hù)胃氣，并應(yīng)貫穿本病治療始終。濕熱毒邪壅滯氣血，氣虛或久病入絡(luò)均可致瘀，故可酌加木香、枳實(shí)、檳榔、丹參、當(dāng)歸、三七、赤芍、川芎、白芍等化瘀止血、調(diào)和氣血、補(bǔ)血和血。《景岳全書》載：“凡欲治病者，必須常顧胃氣”。過用寒涼易損傷脾陽，使病情遷延難愈［13］。且脾胃作為氣血生化之源，脾健則瘡愈，并能防止復(fù)發(fā)。本病三期并非截然分開，故治法也不應(yīng)拘泥于一期一法，應(yīng)結(jié)合辨證靈活運(yùn)用。

4 中藥灌腸

中藥灌腸為中醫(yī)常用外治法之一，經(jīng)直腸給藥，使藥物直達(dá)病所，具有快速發(fā)揮藥效，且不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。UC腸道黏膜糜爛、潰瘍及隱窩膿腫與癰瘍有相似的病理表現(xiàn)，因此筆者汲取外科治癰的經(jīng)驗(yàn)，在活動(dòng)期采用中藥內(nèi)服配合自擬中藥愈瘍湯濃煎保留灌腸，內(nèi)治與外治結(jié)合，安全有效。愈瘍湯組方如下：黃連、黃柏、敗醬草、三七、白及、兒茶。方中黃連、黃柏清熱解毒，燥濕厚腸；敗醬草有清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛之功。三藥均有抑菌解毒、解熱抗炎、提高免疫、抗凝等作用［14］。三七化瘀止血生新，且“止血不留瘀，散瘀不傷正”，可抑制炎癥因子釋放，調(diào)節(jié)免疫，減少對腸黏膜的損傷，進(jìn)而抑制潰瘍的發(fā)生發(fā)展［15］?！侗静輩R言》言白及：“癰腫可消，潰破可托，死肌可去，膿血可潔，有托舊生新之妙用也”，且具有抗菌、止血、抗?jié)儭⒋龠M(jìn)傷口愈合之效［16］。兒茶能活血止痛、止血生肌、收濕斂瘡，《本經(jīng)逢源》載其“止血收濕，為金瘡止痛生肌之要藥”。諸藥合用，共奏清熱解毒消腫、祛腐化瘀生肌之功，使毒去腐脫，經(jīng)脈疏通，新肉自生，潰瘍愈合。

5 病案舉例

孫某某，男，49歲，2019年2月15日初診。UC病史2年余，曾間斷口服美沙拉嗪治療，效果不顯?，F(xiàn)癥見大便每日5～7次，不成形，為黏液膿血便，伴里急后重，有腹痛－排便－腹痛緩解的規(guī)律。納眠尚可，小便調(diào)，舌紅，舌體胖大，苔黃厚膩，脈弦滑。結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：內(nèi)癰。方用五得湯加減，治以清解濕熱、消散癰瘡、調(diào)和氣血。處方：黃連9 g，白芍30 g，當(dāng)歸12 g，木香12 g，甘草6 g，大黃3 g，蒲公英20 g，地榆炭15 g，馬齒莧20 g，椿根皮15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分2次溫服。灌腸方：黃連12 g，黃柏12 g，敗醬草20 g，三七粉3 g，兒茶9 g，白及15 g，7劑，日1劑，濃煎取汁150 mL，中藥直腸滴入。

2019年2月23日復(fù)診，患者訴大便每日4～6次，黏液膿血便中黏液及膿血量較前略有減少，腹痛較前緩解，無發(fā)熱，納眠可，舌紅苔厚略黃，脈滑數(shù)。上方去大黃，加黃芪30 g，仙鶴草30 g，薏苡仁30 g，繼服14劑。繼續(xù)上方中藥灌腸。

2019年3月10日三診，患者訴大便每日2～4次，時(shí)有膿血便，無明顯腹痛，舌紅苔白脈濡。予自擬健脾清腸方：黃芪30 g，仙鶴草30 g，薏苡仁30 g，敗醬草15 g，當(dāng)歸12 g，炒地榆15 g，椿根皮15 g，紅藤24 g，蒼術(shù)15 g，蓮子肉15 g，焦山楂12 g，黃柏9 g，苦參9 g，14劑，水煎服。

四診時(shí)大便每日1～2次，為黃色稀便，無黏液膿血，無腹痛，舌淡苔白脈濡，予中成藥參苓白術(shù)散顆粒。繼續(xù)治療2個(gè)月，隨訪半年，患者病情穩(wěn)定。

按：方中黃連苦寒燥濕以解腸中之熱毒，芍藥養(yǎng)血和營、緩急止痛，配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，寓“行血?jiǎng)t便膿自愈”之意；配大黃清中有瀉，導(dǎo)熱下行；配木香寓“調(diào)氣則后重自除”之意［17］。地榆炭止血，馬齒莧涼血止痢，蒲公英為治癰常用藥?！端幮哉摗分^椿根皮：“治赤白痢，腸滑，痔疾瀉血不注”。紅藤活血止痛、解毒消癰，主治腸癰腹痛。灌腸方中黃連、黃柏、敗醬草清熱解毒祛濕，三七粉化瘀止血，兒茶、白及斂瘡生肌。諸藥并用，體現(xiàn)消、托、補(bǔ)三法相結(jié)合的思路［18］，共奏清熱解毒消腫、化瘀斂瘡生肌之效。