《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾氣所見之病為吞”芻議*

方朝暉，吳袁元，尹昀東，謝靜

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031

“脾為吞”乃《素問·宣明五氣》中所載關(guān)于“五氣所病”之脾病的病理論述。原文為“脾氣所見之病為吞”?！墩f文解字》中“吞”的解釋為“咽也”，亦有“咽喉本名為吞”的釋義記載。脾居中州之位，為后天之本，樞紐之機(jī)，承上啟下，承擔(dān)著運(yùn)化水谷和水液的作用，明確其病理規(guī)律對臨床病證的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

1 “脾為吞”理論闡釋

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言簡義豐，對脾病的論述頗多，然未對“吞”做明確的闡釋說明。歷代醫(yī)家結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，對此條經(jīng)文闡幽抉微，多有發(fā)揮。甚有近代學(xué)者認(rèn)為，“脾為吞”是“脾為否”之謠傳，乃脾氣病則生腹脹滿、痞塞不通之義［1］。

1.1 失吞之證《尚書·洪范》曰：“土爰稼穡”，指土具有生化、承載、受納的特性。王冰［2］注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》言：“脾象土包容，物歸于內(nèi)，翕如皆受，故為吞也?！睆埦霸溃?］《類經(jīng)》言：“脾受五味，故為吞，象土包害，萬物所歸也。”馬蒔［2］曰：“此言五臟邪氣各有所病也……脾為吞者，象土包容物歸于內(nèi)，故為吞也?！贬t(yī)家滑壽［4］、薛雪［5］、李學(xué)川［6］、顧世澄［7］、顧靖遠(yuǎn)［8］、馮楚瞻［9］皆承此觀點(diǎn)。雖受納水谷一般歸屬于胃的功能，然《脾胃勝衰論》有言：“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也”。脾主運(yùn)化，胃主受納及腐熟水谷，二者相互協(xié)調(diào)，靜中有動，互為表里，共同作用，才得以營養(yǎng)全身，陳剛等［10］提出，小腸承接了脾胃受盛化物、運(yùn)化輸布的泌清別濁作用，亦可以歸屬于脾系，所以不可拘泥于臟或者腑的作用?！短m室秘藏》記載：“脾胃為血?dú)怅庩栔佟?，表明了人體之中脾胃的核心作用。如果將人體比作一棵大樹，血?dú)怅庩柤礊閳F(tuán)簇之枝葉，脾胃就是供給參天之樹營養(yǎng)的根部，氣血陰陽只有通過脾胃的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，不斷吸收營養(yǎng)，才能支撐整個(gè)身體。沈金鰲《沈氏尊生書》曰：“脾統(tǒng)四臟。脾有病，必波及之，四臟有病，亦必有待養(yǎng)脾?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味”。人稟天氣以生，賦地氣以成形，總歸是以形而載氣，方使五臟安和，是以治病必求脾胃。中焦首病，則食欲下降，以致受納無常，水谷無以為入，是為失吞。

1.2 吞咽之證脾臟生理活動正常，發(fā)揮輸布水谷精微的功能，脾氣布散脾精上溢于口而化生為涎液。若脾臟失布，則會使涎液溢口太過或不及［11］。清代張志聰［12］《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“脾主為胃行其津液。脾氣病而不能灌溉于四臟。則津液反溢于脾竅之口。故為吞咽之證”。清代唐宗海［13］《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·下卷》云：“臟腑為病，脾為吞，脾主化谷生津，凡口中津液少者，時(shí)常作吞，引之狀反吞為吐又是水谷不下之故，皆屬脾病，可以互勘?！绷硪环矫?，不少醫(yī)家針灸臨證時(shí)亦有發(fā)揮。元代戴起宗［14］于《脈訣刊誤集解》中表示：“《素問》‘剌中脾，十日死，其動如吞’”。不宜用“吞”狀形容緊數(shù)之脈狀。清代高士宗［15］、王邦傅［16］分別在《黃帝素問直解·刺禁論》與《脈訣乳?！氛撌觥搬槾淌б恕痹斐伞捌鋭訛橥獭?。高士宗認(rèn)為，吞咽動作是脾氣虛表現(xiàn)于舌的癥狀。王邦傅認(rèn)為，查脈象時(shí)脾病患者脈道緊數(shù)之狀為“吞”，乃口中可出現(xiàn)連連吞咽之狀，即“失則氣連吞”，而非脈象。筆者認(rèn)為，臨床上無論是吞咽口涎，或是吞下無物只為吞咽動作，皆可據(jù)吞咽癥狀考慮脾胃受損，并通過健脾養(yǎng)胃法治療此證?！鹅`樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也?！毕到y(tǒng)如同整條高速公路，脾胃是高速車流，咽部相當(dāng)于匝道。咽部作為消化道的沖要部位，為食物送入食管必經(jīng)之地，具有承上啟下的作用，早在《難經(jīng)》“七沖門”就有記載。

1.3 吞酸之證“酸”始見于《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！蔽钢兴崴戏河诳诩赐掠谕庹邽橥滤?，上泛至咽隨即咽下者為吞酸，泛酸介于兩者之間［17］。醫(yī)家多從肝論治吐酸、吞酸，分為“熱證”與“寒證”兩類。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》中記載：“人凡積滯中焦，久郁成熱，則本從熱化，因而作酸者，酸之熱也，若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也?！钡げㄔ啠?8］在《素問識》中云：“脾為吞……即吞酸酢吞之謂”，并且論述了吞酸癥狀伴隨納差、噯氣存在，對張志聰觀點(diǎn)作出補(bǔ)充?！秲?nèi)科摘要》曰：“脾胃虧損，吞酸噯腐?！庇纱丝梢?，吞酸病因亦是脾胃氣機(jī)的升降失調(diào)，其病因病機(jī)特質(zhì)不需要作為相對獨(dú)立的病證來看待。元代朱震亨《丹溪心法·吞酸》有“平時(shí)津液隨上升之氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味”的表述，指出水谷精微郁滯，水隨氣逆而致吞酸。《壽世保元·吞酸》曰：“飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸?！薄夺t(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食?！吩疲骸把仕嵴?、吐酸者俱是脾虛不能運(yùn)化飲食，郁積已久……遂作酸也?！鼻宕吖姆逶唬骸叭挥钟酗嬍程^，胃脘填塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太熱則酸也?！敝赋鲲嬍巢还?jié)，自傷脾胃是病因所在?！毒霸廊珪ね趟帷吩唬骸胺布”肀┦茱L(fēng)寒，則多有吞酸者……故風(fēng)寒氣一入，則胃中陽和之氣，被抑不舒；所以滯濁隨見，而即刻見酸，此明顯系寒邪犯胃也。”脾胃氣虛或者虛寒亦是導(dǎo)致脾失健運(yùn)、胃失和降而表現(xiàn)為吞酸的關(guān)鍵，且容易受到饑飽失當(dāng)、情志不遂、外來邪氣的影響［19］。筆者認(rèn)為“脾為吞”理解為吞酸十分契合現(xiàn)代人群的疾病譜。由于生活節(jié)奏及生活方式的改變，中焦之氣易受影響，導(dǎo)致脾胃虧損，漸傷脾陽，形成虛寒之證，繼而引發(fā)吞酸，臨床上并非一定需要從肝論治，需嚴(yán)勘虛實(shí)寒熱以調(diào)和中州。

1.4 吞引之證朱立偉［20］從自身臨證經(jīng)驗(yàn)觀察總結(jié)，“脾為吞”的含義除吞咽、吞酸兩種情況外，還可延為“吞引”之義，多見于痰氣互結(jié)，咽中如有物阻，津液失于敷布，常伴口咽干澀，頻頻吞引可疏導(dǎo)氣機(jī)，暫緩不適。結(jié)合足太陰脾經(jīng)“上隔，挾咽，連舌本散舌下”的特點(diǎn)，頸前不適、吞咽不利與脾為病有著密切的聯(lián)系。吞引之證是三種原因?qū)е碌慕Y(jié)果：其一是氣機(jī)。氣機(jī)不暢則會發(fā)生氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物。脾為后天之本，氣血生化之源，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則不能有效地推動血的運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀。其二是血液虧虛。脾具有生血、統(tǒng)血，使血不溢于脈外的功能，若脾氣健旺，運(yùn)化正常，生化有源，氣足而固攝作用健全，血液不逸出脈外而遵循血脈運(yùn)行之理，若脾功能失常，則血脈虧虛，血液運(yùn)行異常，可見氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物。其三是津液輸布不暢。太陰脾土，喜燥惡濕，此為生痰之源。若脾運(yùn)化水液功能失常，導(dǎo)致水液代謝發(fā)生障礙，則水聚成飲，飲凝成痰?！巴桃敝C乃痰挾瘀血，礙氣為病，經(jīng)絡(luò)不通，阻于頸前咽旁，牽挽無力。甲狀腺結(jié)節(jié)［21］是最常見的病例，其主要臨床表現(xiàn)為頸部腫塊、頸部壓迫性憋悶、產(chǎn)生阻塞感，恰與“吞引”表現(xiàn)相合。《醫(yī)宗金鑒》曰：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭?！薄夺t(yī)宗必讀·痰飲》言：“治痰不理脾胃，非其治也?！币虼?，在治療此類疾病時(shí)，無論是否已有脾的癥狀表現(xiàn)，當(dāng)需復(fù)脾的功能，先安未受邪之地，使脾運(yùn)得健，水濕不濫，氣血調(diào)暢。

2 “脾為吞”理論的臨床指導(dǎo)意義

對“脾為吞”理論的理解從失吞之證、吞咽之證、吞酸之證或吞引之證來看，都離不開咽喉部位的作用。在臨床實(shí)踐過程中，“脾為吞”理論可靈活變通，運(yùn)用于防治各種相關(guān)性疾病，對臨床診病具有重要的指導(dǎo)意義。

2.1 扶土通脾，顧護(hù)后天《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有“脾胃虛則九竅不通”的理論記載。李東垣亦言“脾胃內(nèi)傷，百病由生”。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升降相因，調(diào)理一身上下之氣機(jī)，運(yùn)用調(diào)理脾胃法治療“吞”性疾病，療效顯著。臨床有不少醫(yī)家發(fā)揮調(diào)理脾胃功能治療咽部疾病，如干祖望［22］、李云英［23］、申萬里［24］論治慢性咽炎重在健脾；王京奇［25］運(yùn)用健脾配合疏肝、化痰、滋腎、溫補(bǔ)脾腎等七種基本治法治療慢性咽炎。李欣旭等［26］發(fā)現(xiàn)，對于以咽喉不適為主要表現(xiàn)的病人從脾胃論治效果更佳，在治療喉痹的過程中，可選用補(bǔ)脾、健脾祛濕等治療手段；劉啟泉［27］以健脾為重心，旨在恢復(fù)脾升胃降之功能來改善咽部異感癥；唐漢鈞［28］運(yùn)用健脾理氣、化痰散結(jié)法治療多發(fā)性甲狀腺腫；健脾補(bǔ)氣、滋陰降火法治療毒性彌漫性甲狀腺腫；健脾養(yǎng)血、扶正解毒法治療甲狀腺癌等，均取得臨床預(yù)期效果；鄭啟仲［29］選用苓桂術(shù)甘湯治療兒童慢性發(fā)聲性抽動障礙；吳彩達(dá)等［30］在健脾化痰基礎(chǔ)上，配合益氣、活血、滋陰法治療喉部慢性非特異性炎癥，療效顯著。

2.2 見吞調(diào)脾，防控疾病張仲景《金匱要略》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。中醫(yī)“治未病”思想是日常疾病防控的優(yōu)勢體現(xiàn)。早在《喉風(fēng)論·咽喉總論》中，已有“經(jīng)曰喉通天氣，呼吸之道也，俗名氣喉；咽通地氣，飲食之道也，俗稱食喉”的說法?？梢娧屎砗w了人體語言、呼吸、飲食功能，尤其重要，自古以來就有“咽喉要塞”之說。所以，“脾為吞”起到了各種相關(guān)慢性病“烽火臺”的作用。在臨床早期發(fā)現(xiàn)吞咽、吞酸、吞引等相關(guān)不適表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)及時(shí)注意疾病發(fā)展與脾胃的關(guān)系，注意調(diào)理脾胃，積極改善脾胃功能，達(dá)到“異病同防”的目的。

3 臨證舉隅

患者女，47歲，2019年10月30日于我科門診就診。主訴：乏力1年，伴頸部不適1周?；颊?018年無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為橋本氏甲狀腺炎。予LT－4每次50μg、每日1次口服治療，服用1周后癥狀好轉(zhuǎn)自行停藥。后自覺乏力癥狀反復(fù)，頸部有腫脹不適感?？淘\：神疲乏力，晨起眼瞼浮腫，四肢沉重如鉛錘，口干稍苦，自覺有痰，咳之不出，偶有頸前部腫脹感，甚時(shí)有觸衣麻木感，納食一般，睡眠一般，醒后乏力感無法減輕，小便可，大便不成形，舌淡紅、有齒痕、苔薄白微膩，脈濡滑。甲狀腺功能及抗體提示：FT3 1.73 pmol·L－1，F(xiàn)T4 8.59 pmol·L－1，TSH 5.49 mIU·L－1，TG＞1 000 IU·mL－1，TPO＞1 000 IU·mL－1。甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變。觸診：雙側(cè)甲狀腺I°腫大，質(zhì)韌，壓痛（±），皮色正常。診斷：癭瘤（甲減合并橋本甲狀腺炎），辨證屬脾虛痰結(jié)證。治以健脾理氣，化痰散結(jié)。藥用茯苓、茯神各15 g，炒山藥20 g，太子參10 g，炙黃芪30 g，廣陳皮12 g，法半夏12 g，浙貝母10 g，葛根12 g，山豆根6 g，建神曲10 g，炙甘草8 g。早晚各1次，連服14劑?；颊咦栽V對西藥有抵觸感，建議其西藥口服LT－4減至每次25μg，每日1次。二診：2019年11月13日復(fù)診，患者訴乏力感明顯減輕，食欲改善，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，自覺頸部較前舒緩，未見脖頸局部麻木癥狀反復(fù)，舌淡胖苔白，脈滑。擬上方去茯神、廣陳皮，加首烏藤12 g，炒白術(shù)10 g，續(xù)進(jìn)14劑；LT－4續(xù)服，每次25μg，每日1次。三診：2019年11月27日復(fù)診，訴諸癥明顯改善，患者無特殊不適主訴，觸診：雙側(cè)甲狀腺稍有腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），皮色正常。宗此方加減用藥2個(gè)月余，LT－4維持在每次12.5μg，每日1次；后復(fù)查甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺未見明顯腫大。甲 狀 腺 功 能 檢 查：FT3 3.39 pmol·L－1，F(xiàn)T4 9.53 pmol·L－1，TSH 2.21 mIU·L－1，TG 992.8 IU·mL－1，TPO 940.4 IU·mL－1。繼服上方加減30劑，囑其定期復(fù)查甲狀腺功能。

按：甲狀腺功能減退、橋本氏甲狀腺炎作為免疫反應(yīng)性疾病，亦是慢性虛弱性疾病。顧護(hù)脾胃，以養(yǎng)后天應(yīng)貫穿于病程治療始終。此患者脾虛癥狀明顯，倦怠乏力，肢體沉重，口干口苦皆是水濕聚集，津液及精微不及運(yùn)化所致。日久津煉成痰，聚于皮下，乃成腫大、結(jié)節(jié)。與現(xiàn)代病理學(xué)所認(rèn)為甲減的病理特征乃是黏多糖在組織和皮膚堆積道理類似。筆者基于“脾為吞”理論，從“吞引”層次加以考慮，運(yùn)用茯苓、炒山藥、太子參、炒白術(shù)健脾，炙黃芪、廣陳皮、法半夏、建神曲補(bǔ)氣理氣，以復(fù)脾之運(yùn)化；加養(yǎng)胃生津又可通絡(luò)之葛根，養(yǎng)心安神又可通絡(luò)之首烏藤，配以祛痰利咽之品，共奏健脾理氣、化痰散結(jié)之效。

4 小結(jié)

綜上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾為吞”理論言簡意深，其致病范圍可涉及內(nèi)、外、兒、喉等科。匯通各家觀點(diǎn)，盡管其他臟腑虛損也是“吞”性疾病的原因，但根本原因在于脾胃失健。張景岳言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也?！彼?，“脾為吞”理論的涵義多元，其癥狀表現(xiàn)形式亦可多元化，契合臨床實(shí)際情況，可用于指導(dǎo)辨治大多數(shù)脾胃疾病患者。