下法治療黃疸探析

豆鵬程，舒勁，代禹紅，田利利

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

黃疸作為臨床肝膽系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病之一，對(duì)人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，其中以目睛發(fā)黃為主要診斷依據(jù)，中西醫(yī)對(duì)于該病有不同的分型，在治療上均有一定的效果。研究表明[1]，中醫(yī)藥在加快該病消退、改善其預(yù)后、提高生活質(zhì)量等方面效果顯著。下面將以下法為治則和中心，對(duì)黃疸展開論述。

1 黃疸

1.1 黃疸歷史沿革黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的一種疾病，其中目睛黃染是此病最為重要的特點(diǎn)[2]?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中有對(duì)黃疸最早的記錄[3]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確提出“黃疸”病名。《素問·平人氣象論》言：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”；《素問·六元正紀(jì)大論》言：“溽暑濕熱相薄……民病黃癉”；《靈樞·論疾診尺》云：“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥……不嗜食[4]”。漢代張仲景在《金匱要略》中將其歸納為黃疸、黑疸、谷疸、酒疸、女勞疸5類，并創(chuàng)立了治療陽(yáng)黃的專用方劑。隋代巢元方《諸病源候論》依據(jù)本病出現(xiàn)的情況和臨床表現(xiàn)，將其分為二十八候。宋代《圣濟(jì)總錄》又將其分成九疸、三十六黃。元代《衛(wèi)生寶鑒》一書將陽(yáng)黃、陰黃的理論體系進(jìn)一步豐富和完善，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義較大。明代《景岳全書·黃疸》提出“膽黃”的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液瀉，故為此證[5]”。逐漸意識(shí)到膽汁的外泄和黃疸發(fā)生具有一定的聯(lián)系。清代沈金鰲在《沈氏尊生書》中指出：“天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急[6]”，對(duì)黃疸的嚴(yán)重性和傳染性有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)并且完善了黃疸的內(nèi)容?！杜R證指南醫(yī)案·疸》言：“黃疸，身黃、目黃、溺黃之謂也”。從黃疸的最早記載到明確病名、癥狀、分類、病機(jī)等過程中可見，人們對(duì)此病的認(rèn)識(shí)逐漸深入。

西醫(yī)學(xué)對(duì)于黃疸的命名與中醫(yī)一致，將臨床常見的多種肝炎、肝硬化、膽石癥、消化系統(tǒng)中部分腫瘤及黃疸的敗血癥等疾病歸屬于黃疸的范圍，并規(guī)定當(dāng)血清總膽紅素值在17.1～34.2 μmol·L-1，且肉眼不能發(fā)現(xiàn)時(shí)，即可出現(xiàn)隱形黃疸；當(dāng)血清膽紅素值超過34.2 μmol·L-1時(shí)，肉眼發(fā)現(xiàn)黃疸，也稱顯性黃疸[7]。

1.2 黃疸病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)中本病的病理因素可歸納為：寒、熱、瘀、濕、疫毒、氣滯6類；常見病因有以下4種[8]：①感受外邪，外感濕熱疫毒，從表入里，郁而不達(dá)，內(nèi)阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，不能外泄，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。②飲食所傷，饑飽失常，或嗜酒過度，皆能損傷脾胃，以致運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，發(fā)為黃疸。③脾胃虛寒，素體脾胃陽(yáng)虛，或病后脾陽(yáng)受損，濕從寒化，阻滯中焦，膽道被阻，溢于肌膚發(fā)黃。④他病繼發(fā)，如癥積等病，積聚不散，瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢，也可引起黃疸。綜上，黃疸致病尤以濕邪為患最為關(guān)鍵?！督饏T要略》言：“黃家所得，從濕得之[9]”。濕邪雖有內(nèi)生、外感之分，但最易困阻脾胃，而阻遏氣機(jī)，使肝膽疏泄失常，導(dǎo)致膽汁滲入血液，浸淫肌膚，下注膀胱，發(fā)為黃疸[10]。

西醫(yī)學(xué)中，黃疸是由于血清中膽紅素超過正常水平而出現(xiàn)鞏膜、黏膜、皮膚發(fā)黃等一系列表現(xiàn)[11]，膽紅素?cái)?shù)值是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)。膽紅素是衰老的紅細(xì)胞中血紅蛋白自身分解后在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)作用下形成非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素被肝細(xì)胞攝取形成結(jié)合膽紅素，經(jīng)膽管排入腸道后，在回腸末端形成尿膽原從糞便中排出；其中小部分尿膽原經(jīng)過腸道重新吸收在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素，即形成“膽紅素的腸肝循環(huán)”。臨床上將黃疸主要分為先天性非溶血性黃疸、溶血性黃疸、梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸4類[12]。產(chǎn)生黃疸的原因是多方面的，其機(jī)制主要分為5類[13]：①膽紅素生成過多；紅細(xì)胞被大量破壞，使得非結(jié)合膽紅素增多，當(dāng)超過肝細(xì)胞攝取的能力時(shí)，則造成血液中高濃度的非結(jié)合膽紅素，出現(xiàn)黃疸。②肝細(xì)胞功能低下或數(shù)量減少；由于肝硬化、肝炎、肝功能衰竭等疾病，導(dǎo)致干細(xì)胞數(shù)量減少，不能正常攝取非結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致其在血液中堆積增多而出現(xiàn)黃疸。③肝細(xì)胞破壞使結(jié)合膽紅素外溢，肝炎患者中，肝細(xì)胞變性、壞死，非結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)換發(fā)生障礙，在血液中堆積，未受損的肝細(xì)胞仍能合成結(jié)合膽紅素，部分反流入肝淋巴液或血液中，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素增高出現(xiàn)黃疸。④膽汁瘀積，部分患者毛細(xì)膽管、小膽管病變，小膽管膽汁栓形成，使得膽紅素排泄受阻，造成結(jié)合膽紅素反流入肝淋巴液與血液中，出現(xiàn)黃疸。⑤大膽管梗阻中肝膽管、總肝管、膽總管任何部位阻塞，則郁積上方膽管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致膽管破裂，結(jié)合膽紅素從破裂的膽管反流入血液發(fā)生黃疸。

2 下法

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)審癥求因，黃疸在臨床上雖有陰黃、陽(yáng)黃之分，但其病因終以濕邪為主，古籍中記載：“治黃不利小便，非其治也”，張仲景對(duì)此病的治療也提出“但利其小便”“當(dāng)下之”等原則，一直為后世醫(yī)家遵守。研究表明[14]，在治療黃疸的所有方劑配伍中，利水滲濕藥位列第一位，且加減用藥中攻下藥出現(xiàn)的頻率位于第二位(解表藥位于第一位)。表明下法治療該病療效確切。從黃疸的形成機(jī)制來看，膽紅素的生成過多，肝細(xì)胞功能低下或數(shù)量減少或破壞，膽汁的瘀積及膽管阻塞皆可導(dǎo)致黃疸的發(fā)生。因此，有效阻斷膽紅素腸肝循環(huán)、避免膽紅素的再形成、加快膽紅素的排出、避免其堆積以及減壓、利膽、促進(jìn)膽汁的排泄等方法，都是治療黃疸的有效途徑。臨床研究表明[15]，具有瀉下作用的方藥能明顯阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，減少其吸收，還能有效減少膽紅素流入血液。還有研究認(rèn)為[16]，瀉下法能加速糞便的排泄，減輕腸內(nèi)壓和膽總管內(nèi)壓，疏通肝內(nèi)毛細(xì)血管，促進(jìn)膽汁排泄。大黃為瀉下法的代表藥物，同時(shí)也是治療黃疸的基礎(chǔ)藥物，現(xiàn)代藥理研究表明[15，17]，大黃可以有效增強(qiáng)機(jī)體防御病毒的能力，改善肝臟的微循環(huán)，消除肝臟炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁流量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，減少體內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。實(shí)踐證明[18]，以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)，合用澤瀉湯加重瀉下之功，能通腑瀉濁，阻斷腸肝循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善臨床癥狀，對(duì)急性黃疸型肝炎、瘀阻性肝炎、肝炎肝硬變、肝性腦病均能取得較好的療效。綜上，不管是中醫(yī)學(xué)中歷代醫(yī)家對(duì)于該病治法的遵守和延續(xù)，還是瀉下作用的方藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)黃疸中的作用機(jī)制都可以得出，具有瀉下作用的中藥經(jīng)辨證論治均可有效治療黃疸。

下法首見于《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》一書，根據(jù)“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。其實(shí)者，散而瀉之”的原則確立。張仲景在《金匱要略》中指出：“一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之[19]”“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯”。《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證》指出：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者……身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。張從正在《儒門事親》中說到：“至如目黃、九疸、食勞皆屬脾土，可下之，宜茵陳蒿湯?！睆堊雍椭^“汗、吐、下三法盡痊百病”[20]。吳有性[21-22]認(rèn)為，退黃以大黃為專功，茵陳蒿湯中應(yīng)重用大黃，并指出“設(shè)去大黃而服山梔、茵陳蒿，是忘本治標(biāo)，鮮有效矣”。以上諸家理論思想及治則一直被后代醫(yī)家遵受，并且持續(xù)至今。研究表明[23]，在353首治療黃疸的方劑中，使用頻率超過10次的前兩位方劑分別為茵陳蒿湯、梔子大黃湯。茵陳蒿為清熱利濕退黃的要藥，梔子有清泄三焦?jié)駸嶂?，大黃有降瀉胃腸瘀熱之效，故茵陳蒿配梔子使?jié)駸釓男”愣?，茵陳蒿配大黃使瘀熱從大便而解，三藥相合，共奏清利降瀉之功，黃疸用之最宜。清代黃元御在《四圣心源》中言：“其病起于濕土，而成于風(fēng)木”。胡世平[24]指出，黃疸病位與肝膽脾胃相關(guān)。肝喜條達(dá)而惡抑郁，膽為中精之府，性宣通泄，脾胃的升降有助于肝膽的疏泄；反之，肝膽疏泄功能也影響脾胃的升清降濁。二者生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響；若濕熱困阻中焦，則脾胃失司，肝膽疏泄失常，膽汁不循常道，導(dǎo)致胃腑氣滯，日久則會(huì)加重黃疸。胃為六腑之一，根據(jù)“六腑以通為用，瀉而不藏”的生理特點(diǎn)，通下之法能使胃降腑通，有助于恢復(fù)肝膽之疏泄功能，使氣機(jī)調(diào)達(dá)。

3 下法治療黃疸

牛學(xué)恩[25]以常規(guī)輸液，加入維生素C、門冬氨酸鉀鎂、甘草酸二胺作為對(duì)照組，以合用具有瀉下作用的中藥作為治療組，分別對(duì)30例急性黃疸型肝炎進(jìn)行治療，其中治療組有效率為97%，顯著高于對(duì)照組，總膽紅素下降值也較對(duì)照組更顯著。裴紅英[26]運(yùn)用瀉下法治療84例黃疸型肝炎，歷經(jīng)1年的觀察和對(duì)比，有效率為98%，劉通英等[27]在常規(guī)輸液及口服保肝藥的基礎(chǔ)上加服梔子大黃湯作為治療組，對(duì)照組采用常規(guī)輸液及口服保肝藥治療，分別治療45例病毒性肝炎，治療組的退黃效果更顯著。金輝等[28]自擬利膽消黃湯治療35例梗阻性黃疸術(shù)后持續(xù)黃疸患者，退黃效果明顯。陳立新[17]以下法為原則，治療13例肝性腦病，有效率為90%?？梢娺\(yùn)用中醫(yī)下法治療黃疸效果顯著，能有效改善患者臨床癥狀。

該病遷延難愈，易反復(fù)發(fā)作，有效預(yù)防和康復(fù)是關(guān)鍵。預(yù)防措施有：①保持心情舒暢、愉悅?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！毙那橐钟簦橹静粫?，最易引起肝氣郁滯，克傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，水液積聚，進(jìn)一步加重黃疸。②飲食有節(jié)，禁食辛辣、油膩、生冷食物。③病情危重者以臥床休息為主，病情輕者或處于恢復(fù)期患者依據(jù)自身情況，適量運(yùn)動(dòng)。

4 小結(jié)

張仲景在《傷寒雜病論》中詳述了黃疸的理、法、方、藥，并提出 “但利其小便”“當(dāng)下之”等治療原則[29]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從膽紅素的產(chǎn)生、代謝、排泄機(jī)制論述了黃疸的形成，中醫(yī)下法能有效阻斷腸肝循環(huán)、減壓、促進(jìn)膽汁排瀉及肝細(xì)胞再生，是中醫(yī)方藥治療黃疸的關(guān)鍵所在。中醫(yī)下法治療黃疸能迅速改善癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，但運(yùn)用下法時(shí)，不能僅限于有“下之之證”才能用，也勿受限于“痞、滿、燥、實(shí)”等大實(shí)之證才用，需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。還應(yīng)注意中病即止，以免使用過度傷及脾胃陽(yáng)氣。