眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙Meta分析*

王琦，邵妍，王梅，趙曦彤，馬南廷，王鵬琴

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

中風(fēng)是以猝然昏倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂為主要癥狀的疾病，是危害中老年人健康的主要疾病之一。其具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，其致殘率占生存者的50%～85%[1]。中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙是中風(fēng)臨床最常見(jiàn)的癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，中風(fēng)患者及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是降低患者致殘率最有效的方法[2]，及時(shí)改善中風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)功能，是提高患者日常生活能力，使其盡早回歸社會(huì)的關(guān)鍵。

眼針療法是彭靜山教授原創(chuàng)的一種微針療法。其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)受華佗“觀目可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病”的啟發(fā)[3]，并以中醫(yī)五輪八廓及八卦學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)。操作時(shí)依據(jù)“眼針八區(qū)十三穴”的取穴原則，進(jìn)行中醫(yī)辨證診斷后，在眼眶周圍穴區(qū)進(jìn)行針刺，改善患者的臨床癥狀[4]。相較于常規(guī)療法，眼針療法在臨床應(yīng)用已40余載具有操作方便、費(fèi)用低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙方面具有較好的臨床療效。近年來(lái)，有大量將眼針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合以改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本研究根據(jù)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行證據(jù)等級(jí)分析。為了評(píng)價(jià)眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效，并且為臨床規(guī)范應(yīng)用眼針提供依據(jù)，本研究選取相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 資料篩選選擇明確提出“隨機(jī)”方法的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，不受療程及是否使用盲法的限制。不受文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)言、地區(qū)及患者年齡、性別等限制。排除非以眼針治療或中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的研究，以及其他類型文獻(xiàn)，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、研究現(xiàn)狀調(diào)查、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、文獻(xiàn)研究、護(hù)理類研究等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)PICO原則進(jìn)行篩選，P(participation)為研究對(duì)象：臨床試驗(yàn)納入病例均為存在中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者。其西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

I(intervention)為干預(yù)措施：試驗(yàn)組干預(yù)措施為單純眼針(包括眼針結(jié)合體針)或眼針結(jié)合其他常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；C(control)為對(duì)照措施：對(duì)照組選擇常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(兩組均包含常規(guī)基礎(chǔ)治療)；O(outcome)為結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局評(píng)價(jià)選取日常生活評(píng)定量表(barthel index，BI)、Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)功功能評(píng)分和臨床療效。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)措施非以眼針為主的研究，或?yàn)楸容^不同類型針刺療效的研究；②重復(fù)會(huì)議論文，同篇文章不同語(yǔ)種的翻譯版本；③僅發(fā)表摘要而無(wú)法聯(lián)系作者獲得全文或其他數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；④綜述、試驗(yàn)設(shè)計(jì)及其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)。

1.4 檢索策略

1.4.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 檢索MEDLINE、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2019年11月31日，結(jié)合主題詞和自由詞且不限語(yǔ)種，并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4.2 檢索方式 檢索中文關(guān)鍵詞：“眼針”“中風(fēng)”“腦梗塞”“卒中”“腦梗死”“運(yùn)動(dòng)功能障礙”，英文關(guān)鍵詞：“eye acupuncture”“stroke”“cerebral infarction”“motor dysfunction”。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)初次篩選：在初步獲得的文獻(xiàn)中，由兩名研究員分別閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，初步排除明顯不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如現(xiàn)狀調(diào)查類及理論研究類、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類、文獻(xiàn)及傳統(tǒng)綜述、隊(duì)列研究、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)。

二次篩選：將各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索所得題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.2.0軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀題錄后。由兩名研究員分別閱讀其余文獻(xiàn)摘要，進(jìn)一步剔除不符合要求的文獻(xiàn)后下載全文。

三次篩選：通讀全文后選擇納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)符合該綜述研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)，初步納入文獻(xiàn)研究。如果文獻(xiàn)提供信息不完整，則設(shè)法與作者取得聯(lián)系獲取全文。依據(jù)CONSORT聲明設(shè)計(jì)資料提取表格，并于正式提取前進(jìn)行預(yù)提取以調(diào)整內(nèi)容。如果兩名評(píng)價(jià)員提取信息有出入則請(qǐng)第三方評(píng)定。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量分析兩名研究員各自獨(dú)立依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦使用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①是否有明確的隨機(jī)分配方法；②是否隱藏分配方法；③是否對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者使用盲法；④是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)員使用盲法；⑤是否有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦是否有其他偏倚。針對(duì)以上評(píng)價(jià)單元，評(píng)價(jià)員判定為“是”(低風(fēng)險(xiǎn)，low risk)、“否”(高風(fēng)險(xiǎn)，high risk)、“不確定”(未知風(fēng)險(xiǎn)，unclear risk)。出現(xiàn)分歧則由第三位研究員協(xié)助解決。

1.7 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析選用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.2進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。①異質(zhì)性檢驗(yàn)：選用χ2檢驗(yàn)評(píng)估納入研究的異質(zhì)性，根據(jù)結(jié)果決定采用何種模型及是否合并效應(yīng)量。對(duì)于連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)(weighted mean difference，WMD)，選取95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2<50%可采用固定效應(yīng)模型，若I2>50%，其異質(zhì)性較大，則盡可能找出異質(zhì)性來(lái)源并依據(jù)不同文獻(xiàn)選取具體干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析。若異質(zhì)性仍較大則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。顯著性水平定為0.05，即P<0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。②效應(yīng)量合并：對(duì)于計(jì)數(shù)資料選擇風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio，RR)，計(jì)量資料選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standard Mean Difference，SMD)，兩種均選用95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)。③偏倚分析：使用漏斗圖分析文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)情況MEDLINE 5篇、Cochrane Library14篇、CBM 8篇、CNKI 27篇、WANFANG 32篇、VIP 16篇。二次篩選將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.2.0軟件，查重后為75篇。閱讀題錄及摘要去除32篇，下載全文43篇，閱讀全文后去除31篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[7-19]。流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)一般資料納入12項(xiàng)研究發(fā)表時(shí)間為2009年1月至2018年12月，發(fā)表地點(diǎn)為中國(guó)，共納入1 017例患者，各文獻(xiàn)樣本量為60～240例，所納入研究組間一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料比較 例

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

鞠慶波等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組存在1例脫落，原因?yàn)橹委熯^(guò)程未結(jié)束患者離院。

王琛琛等[18]研究報(bào)道了不良反應(yīng)，試驗(yàn)組：局部疼痛1例，汗出異常1例；對(duì)照組：皮膚肌肉萎縮2例，局部疼痛2例，活動(dòng)受限2例，汗出異常2例。王鵬琴等[17]報(bào)道了不良反應(yīng)，試驗(yàn)組出現(xiàn)皮膚干燥。

所納入研究均為單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象均來(lái)源于門(mén)診或住院患者。所有研究均提供具體基線資料，各研究組間基線資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。試驗(yàn)組均選取眼針(可含體針)配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組選取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，其中2項(xiàng)研究，柏強(qiáng)等[7]和王琛琛等[18]明確提出兩組均給予降壓、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。

納入研究觀察指標(biāo)：10項(xiàng)研究[7，8，10-15，17-18]采用BI評(píng)定日常生活能力，11項(xiàng)研究[7-9，11-18]采用FMA評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能，6項(xiàng)研究[ 9，12-13，15-17]使用有效率評(píng)定臨床療效。

2.3 納入試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量納入的12篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，所有的研究質(zhì)量等級(jí)整體不高。納入研究均未報(bào)道隨訪情況及樣本量估算方法。僅有2項(xiàng)研究，王鵬琴等[17]和王琛琛等[18]報(bào)道了不良反應(yīng)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖見(jiàn)圖2。

2.3.1 隨機(jī)分配方法 納入的12項(xiàng)研究均采用隨機(jī)對(duì)照原則進(jìn)行分組，6項(xiàng)研究[11-14，17-18]明確描述均采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，該方法可靠，該條目評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)，其余研究?jī)H在文中提到隨機(jī)字樣，均評(píng)定為未知風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3.2 分配隱藏 所納入研究均未報(bào)道分配隱藏，故評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 盲法 受限于針灸技術(shù)的局限性，盲法的實(shí)施較為困難，因此，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4 結(jié)局評(píng)價(jià) 2項(xiàng)研究，何宇等[11]、廖亮華等[14]在結(jié)局評(píng)價(jià)過(guò)程中對(duì)評(píng)價(jià)員使用了盲法，故該條目評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.5 選擇性報(bào)告結(jié)局 所有研究的研究結(jié)果均有詳細(xì)報(bào)道，未能發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)道，故評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.6 數(shù)據(jù)完整性 1項(xiàng)研究，鞠慶波等[13]研究中報(bào)道存在1例脫落情況，并未納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。所有研究結(jié)果例數(shù)與分析例數(shù)相同，因此，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.7 其他偏倚 所有研究均報(bào)道治療前組間基線資料具有可比性，因此，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 療效評(píng)估根據(jù)各研究采取不同具體措施進(jìn)行亞組分析，具體如下(試驗(yàn)組/對(duì)照組)：A：眼針+體針/體針；B：眼針+體針+PT/體針+PT；C：眼針+雷火灸+PT/PT；D：眼針+熥療+PT/PT；E：眼針+PT/體針+PT；F：眼針+OT/OT；G：眼針+PT/PT；H：眼針+PT+OT/PT+OT。

2.4.1 日常生活能力評(píng)定 10項(xiàng)[7，8，10-15，17，18]研究采用日常生活能力評(píng)定量表對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，共納入837例患者。Meta分析結(jié)果存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=38.90，P<0.000 1，I2=77%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析。

具體措施分別為A[15]、B[10]、E[12]、H[17]的研究分別有1個(gè)，在BI方面，試驗(yàn)組較對(duì)照組有顯著性意義(P<0.05)；具體措施為D[13，18]的2個(gè)研究進(jìn)行Meta分析顯示，在BI方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較有顯著性意義[MD=9.64，95%CI(6.59，12.69)]；具體措施為F[7，11]的2個(gè)研究進(jìn)行Meta分析顯示，在BI方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較無(wú)顯著性意義[MD=11.83，95%CI(-1.26，24.92)]；具體措施為G[8，14]的2個(gè)研究進(jìn)行Meta分析顯示，在BI方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較有顯著性意義[MD=10.55，95%CI(7.90，13.19)]；上述10項(xiàng)[7-8，10-15，17-18]研究的Meta分析顯示，試驗(yàn)組在提高日常生活能力評(píng)分上優(yōu)于對(duì)照組[MD=12.68，95%CI(9.71，15.64)]，森林圖見(jiàn)圖3。納入研究文獻(xiàn)呈不對(duì)稱分布，可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖4。

2.4.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 11項(xiàng)[7-9，11-18]研究采用Fugl-Meyers運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法(Fugl-Meyer ActivityScale，F(xiàn)MA)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，共納入947例患者。Meta分析結(jié)果存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=758.77，P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析。

圖3 BI日常生活能力評(píng)分森林圖

圖4 BI日常生活能力評(píng)分漏斗圖

具體措施分別為A[15]、C[16]、E[12]、H[17]的研究分別有1個(gè)，在FMA方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較有顯著性意義(P<0.05)；具體措施為D[13，18]的2個(gè)研究進(jìn)行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較有顯著性意義[MD=15.24，95%CI(12.35，18.13)]；具體措施為F[7，11]的2個(gè)研究進(jìn)行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較有顯著性意義[MD=6.71，95%CI(3.71，9.71)]；具體措施為G[8-9，14]的3個(gè)研究進(jìn)行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，無(wú)顯著性意義[MD=21.25，95%CI(-8.27，50.78)]；上述11項(xiàng)[7-9，11-18]研究Meta分析顯示，試驗(yàn)組在提高肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分上優(yōu)于對(duì)照組[MD=14.35，95%CI(6.28，22.42)]，森林圖見(jiàn)圖5。納入研究文獻(xiàn)呈不對(duì)稱分布，可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖6。

圖5 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分森林圖

圖6 FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分漏斗圖

2.4.3 眼針提高運(yùn)動(dòng)功能的療效評(píng)定 6項(xiàng)[ 9，12-13，15-17]研究采用臨床有效率對(duì)眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善中風(fēng)后患者運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，共納入607例患者。研究結(jié)果具有異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=20.34，P=0.001，I2=75%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有顯著性意義[RR=1.40，95%CI(1.17，1.68)]。合并效應(yīng)量位于試驗(yàn)組一側(cè)，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在臨床療效上優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖7。

2.4.4 不良事件發(fā)生情況 2項(xiàng)研究對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，王鵬琴等[17]報(bào)道試驗(yàn)組出現(xiàn)3例皮膚干燥。王琛琛等[18]報(bào)道試驗(yàn)組出現(xiàn)局部疼痛1例，汗出異常1例；對(duì)照組出現(xiàn)皮膚肌肉萎縮2例，局部疼痛2例，活動(dòng)受限2例，汗出異常2例。其余研究未提及存在不良反應(yīng)。

圖7 FMA臨床有效率森林圖

3 討論

本研究共納入12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括1 017例患者，試驗(yàn)組干預(yù)措施均為眼針(包含結(jié)合體針)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組干預(yù)措施均為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。本研究以BI評(píng)分、FMA評(píng)分作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床有效率作為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)眼針改善中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，得出結(jié)論為眼針提高中風(fēng)后患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力方面相較于對(duì)照組療效更高。

但12項(xiàng)研究在風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估方面存在不同程度的問(wèn)題，方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，主要體現(xiàn)在分配隱藏和盲法缺失。納入文獻(xiàn)的整體證據(jù)等級(jí)偏低，降低了評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，說(shuō)明本研究還有一定局限性，尚不能對(duì)眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效做出肯定結(jié)論。除本系統(tǒng)評(píng)價(jià)本身的局限性以外，本項(xiàng)研究納入的試驗(yàn)研究地點(diǎn)均為中國(guó)，且評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量有限，使得研究結(jié)果的應(yīng)用范圍較局限。

由于納入研究的患者病情不能完全統(tǒng)一，這可能是Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大的主要因素。另外，納入研究的對(duì)照組的治療內(nèi)容不完全相同，以及不同研究的干預(yù)周期不同，也是結(jié)果產(chǎn)生較大異質(zhì)性的重要原因。

綜上所述，眼針作為一種特色療法，具有針具便攜，易于操作，取穴較少，患者易于接受，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，眼針療法可以增加腦部的血液流動(dòng)，從而改善腦部供血，對(duì)于改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙具有協(xié)同作用[19]。未來(lái)尚需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以增強(qiáng)評(píng)價(jià)的證據(jù)等級(jí)，以支持本研究所得出結(jié)論。