從《金匱要略》虛勞論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)*

李敏，陳治梅，苗怡，折珍霞，曲秀芬

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指育齡夫婦連續(xù)3次或3次以上在28周之前的自然流產(chǎn)[1]。近年來，其發(fā)病率占育齡期婦女的1%～5%，自然流產(chǎn)的次數(shù)越多，發(fā)生RSA的風(fēng)險(xiǎn)也越高。研究表明，連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)就應(yīng)予以重視并進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2]。RSA屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”等范疇，巢元方在《諸病源候論》中言：“血?dú)馓摀p者……故不能養(yǎng)胎”，這是中醫(yī)學(xué)有關(guān)滑胎的最早記錄。由此可見，RSA亦是與虛損有關(guān)的疾病。

虛勞是以機(jī)體氣血陰陽虛衰，精血耗傷，臟腑虛損為主要表現(xiàn)的虛弱證候的總稱。張仲景在論述虛勞時(shí)多次提及男女生殖相關(guān)病證，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第7條言：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”，第8條言“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒……男子失精”，第12條言：“脈弦而大……此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下”。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論RSA亦與虛勞密切相關(guān)，二者均具有虛弱、勞損的共性。筆者基于《金匱要略》中虛勞的相關(guān)理論，從虛勞與RSA的病因病機(jī)、辨證論治等方面的相關(guān)性探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)藥治療。

1 病因病機(jī)

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第3條提出：“脈大為勞，極虛亦為勞”，“大脈”主要責(zé)之于虛陽外越，腎精虧損，真陰不足，陰不斂陽。“極虛脈”主要責(zé)之于氣血虛損，勞傷脾氣，精氣血內(nèi)損，脈管不充，揭示了虛勞病機(jī)為脾腎虧損。《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第12條言：“脈弦而大……此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下?！备锩}為復(fù)合脈，包括弦、大兩方面，弦脈按之不減，但革脈雖弦，重按減弱。弦而無力則為寒，大而中空則為虛，提示機(jī)體精血耗損嚴(yán)重，妊娠婦女見此脈象則多發(fā)為流產(chǎn)。精血在人體生長發(fā)育的過程中具有十分重要的作用，精血充沛與否與脾腎二臟密切相關(guān)。腎所藏之精，不僅稟受于先天父母，亦需后天水谷之精的不斷充養(yǎng)，腎精充盛，腎氣充沛則胎孕為之所成；若腎精虛損，腎氣不固則胎元難成。若脾虛無法運(yùn)化水谷則會(huì)導(dǎo)致血虛，既無法充養(yǎng)先天之腎精，又不能下行濡養(yǎng)胎元，胎失所養(yǎng)，則胎殞自墮。臨床上RSA患者以脾腎兩虛證最為常見[3]，故RSA的發(fā)生以脾腎兩虛為本，與張仲景《金匱要略》虛勞病機(jī)相似。

2 論治原則

2.1 補(bǔ)益脾腎《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本”，虛勞以虛為主，“虛則補(bǔ)之”。張淑香等[4]在探析張仲景辨治虛勞思想時(shí)認(rèn)為，其重在補(bǔ)益脾腎，提出了補(bǔ)脾腎益精血、健脾胃、和氣血等治法。腎寓真陰真陽，腎陰腎陽為臟腑陰陽之根，是維持臟腑正常功能活動(dòng)的原動(dòng)力；脾不主時(shí)，卻無時(shí)不主，脾臟屬土，為萬物之母，五臟之本，精氣血津液生化之源泉。虛勞病機(jī)為脾腎虧損，補(bǔ)腎則固其本，健脾則滋其源，故補(bǔ)益脾腎為虛勞基本治法。

3 辨證論治

3.1 補(bǔ)腎健脾，滋先后天之本補(bǔ)益脾腎是張仲景治療虛勞的基本治則。《金匱要略》中虛勞原文共16條，其中10條與脾腎虧損有關(guān)。方劑有治療腎陽虛腰痛的八味腎氣丸，治療腎陰陽兩虛的桂枝加龍骨牡蠣湯，治療脾陰陽兩虛偏于陽虛的小建中湯和治療脾陰陽兩虛偏于氣虛的黃芪建中湯等。女子孕育胎兒的過程中以腎中之精血系胎育胎，以脾化之氣血養(yǎng)胎滋胎，若腎虛則胎無所系，脾虛則胎失攝養(yǎng)，脾腎兩虛是RSA發(fā)生的根本[7]。孫佳寧等[8]通過整理、歸納、分析相關(guān)文獻(xiàn)得出，補(bǔ)腎健脾類中藥能夠有效改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。劉云鵬在治療RSA時(shí)重健脾益腎，養(yǎng)血安胎之法，自擬固胎湯，以參苓白術(shù)散加減化裁，加杜仲、枸杞子、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)腎安胎藥物，用于脾腎俱虛的RSA患者，療效較好[9]。陸啟濱認(rèn)為，補(bǔ)腎健脾為治療RSA基本法則，臨證多以壽胎丸合泰山磐石散等補(bǔ)腎健脾，并重用黨參、黃芪、阿膠、菟絲子等補(bǔ)益腎氣，強(qiáng)腎健脾，先后天同滋，則胎元得固[10]。

3.2 益氣養(yǎng)血，氣充血旺固胎元《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第16條言：“虛勞諸不足……薯蕷丸主之。”薯蕷丸中四君子湯益氣健脾，四物湯加大棗、阿膠養(yǎng)血滋陰，四君四物合用，共奏益氣養(yǎng)血之功。甘能入脾，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，芍藥、甘草合用，酸甘化陰，亦能補(bǔ)養(yǎng)陰血[11]。益氣養(yǎng)血之法體現(xiàn)了張仲景在論治虛勞時(shí)重視滋脾的主要思想。脾胃運(yùn)化得當(dāng)，可化生氣血，從而補(bǔ)氣血之不足。王秀云教授認(rèn)為，氣血虛弱型RSA在治療上以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，常以泰山磐石散為基礎(chǔ)治療[12]。羅頌平教授認(rèn)為，孕前可用四物湯合壽胎丸加減補(bǔ)養(yǎng)氣血，孕后可用壽胎丸合四君子湯加強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功，從而固沖任安胎元[13]。夏桂成教授常以壽胎丸、泰山盤石散、胎元飲、膠艾四物湯等益氣養(yǎng)血類方劑治療RSA，在益腎的同時(shí)補(bǔ)氣益血安胎，強(qiáng)調(diào)在保胎方藥中可適當(dāng)加入1～3味健脾益胃之品，如黨參、白術(shù)、砂仁、佛手等，既可補(bǔ)益后天脾胃，脾胃健運(yùn)化生氣血亦可補(bǔ)益先天腎精，還有助于藥食的消化吸收[14]。

3.4 清熱養(yǎng)血，熱清血和胎自安《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第17條言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！备侮幉蛔?，虛熱擾亂心神，火郁于中而虛煩不眠，故以酸棗仁湯，養(yǎng)血調(diào)肝，使陰血得復(fù)，虛熱得清。妊娠期月經(jīng)停閉，陰血聚于胞宮濡養(yǎng)胎元，機(jī)體為陰血相對(duì)不足的狀態(tài)[17]。多次不良妊娠者易思慮過度，久則營陰暗耗，出現(xiàn)血熱之象，因此，清熱養(yǎng)血在RSA的治療中亦十分重要。陳瑞雪教授認(rèn)為，RSA多為腎虛兼血熱，臨床用藥方面多選壽胎丸合芍藥甘草湯加減，共奏補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血清熱安胎之效[18]。杜寶俊教授認(rèn)為，孕后母體多陰血虛，虛熱生，因此在治療RSA時(shí)不僅要補(bǔ)益脾腎，亦應(yīng)注重滋陰清熱養(yǎng)血，多加用苧麻根、黃芩、生地黃等清熱安胎藥物[19]。羅頌平教授針對(duì)陰虛內(nèi)熱型RSA患者，多在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加用二至丸、麥冬、石斛、生地黃、苧麻根等滋陰養(yǎng)血藥物，伴虛熱者加西洋參[20]。故治療RSA時(shí)亦需重視清熱養(yǎng)血之法，熱清血和則胎元自安。

4 病案舉隅

趙某，女，28歲，已婚，2019年6月3日初診。計(jì)劃妊娠，自然流產(chǎn)3次，末次流產(chǎn)日期為2019年3月，后一直避孕至今。平素月經(jīng)周期正常，量稍少，色黯，有血塊，無痛經(jīng)，平素腰酸，手足涼，精神欠佳，納差，睡眠一般，二便正常，舌紅苔薄，脈沉無力。末次月經(jīng)日期為2019年5月15日。3天前婦科B超示：子宮稍小，性激素六項(xiàng)檢查正常。西醫(yī)診斷為：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷為：滑胎，證屬：脾腎兩虛兼瘀證。治法：溫補(bǔ)脾腎，活血調(diào)經(jīng)助孕。處方：自擬調(diào)經(jīng)助孕1號(hào)方加減：菟絲子30 g，巴戟天20 g，杜仲20 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，山萸肉20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，黃芪20 g，白術(shù)20 g，山藥 20 g，益母草20 g，澤蘭20 g，川牛膝20 g。15劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。滋腎育胎丸，每次5 g，日3次，口服。二診：2019年6月18日。末次月經(jīng)為2019年6月12日，5天凈，量正常，色稍黯，飲食量較前增多，仍感腰酸、手足涼、乏力，舌紅苔薄，脈沉緩無力，前方減益母草、澤蘭、川牛膝，加黨參30 g，炙甘草10 g，茯神20 g，夜交藤15 g，15劑。三診：2019年7月4日，精神一般，飲食尚可，偶腰酸，手足涼及睡眠欠佳癥狀稍緩解，繼守前方，15劑。后患者遵醫(yī)囑隨診，根據(jù)病情變化加減調(diào)方。6月后復(fù)診，停經(jīng)38 d，B超提示早孕，腰酸肢冷等癥狀明顯減輕，納眠可，繼予前方加減鞏固治療，1年后電話隨訪，順產(chǎn)一健康女嬰。

按：患者既往自然流產(chǎn)3次且平素腰酸肢冷，脈沉無力，皆為腎之陽氣虛少，溫養(yǎng)失司之征；納眠差，精神倦怠為脾虛失運(yùn)，氣血不足之征；經(jīng)血量少色黯，有血塊，乃血瘀為患。腎藏先天之精，主生殖發(fā)育，為天癸之源，胎元之根系，腎氣的強(qiáng)弱與否是胎元能否健固的關(guān)鍵，腎氣不足，則無力系養(yǎng)胎元。脾主運(yùn)化，為后天氣血化生之源，脾虛則致氣血虧虛，氣虛則無力載胎，血虛則無源養(yǎng)胎，均可導(dǎo)致滑胎。女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)均與血密切相關(guān)，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！别鲅嗍菍?dǎo)致滑胎的重要病因，故治療時(shí)注重培補(bǔ)脾腎同時(shí)宜佐以活血藥物以調(diào)經(jīng)助孕。方中山萸肉、枸杞子、覆盆子補(bǔ)益腎精陰血；天戟肉、杜仲、續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)益腎陽，溫腎助孕；黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)益脾胃，益氣血扶正虛；益母草、澤蘭、牛膝活血祛瘀生新以調(diào)經(jīng)。該患者服藥月余，月經(jīng)量色逐漸正常，治療7月余停經(jīng)受孕，繼用上方益腎助陽以固胎元。對(duì)于滑胎患者，在孕前以調(diào)經(jīng)助孕湯治療6月左右，以培先后天之本，孕后繼續(xù)服用至孕12周以上或超過以往自然流產(chǎn)時(shí)間以固胎元。

5 小結(jié)

虛勞與RSA均以脾腎虛損為本，且具有虛實(shí)錯(cuò)雜的共性，筆者從張仲景辨治虛勞的思想中受到啟發(fā)，以補(bǔ)益腎脾為根本大法，針對(duì)不同原因所致RSA，或補(bǔ)氣養(yǎng)血，或行氣化瘀，或滋陰清熱和血，隨證加減用藥，以期對(duì)RSA的診療有所啟示。目前RSA的中醫(yī)藥診療思維與治療方法眾多，但尚缺乏足夠的規(guī)范性，所以對(duì)中醫(yī)藥的選方配伍、用藥規(guī)律及其作用機(jī)制的研究需不斷深入，以求更好地指導(dǎo)RSA的治療，改善不良妊娠結(jié)局。