井夫杰推拿治療小兒厭食經(jīng)驗(yàn)

戎 姣，李 鏡，井夫士，井夫杰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南250014；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊261000；3.莒縣人民醫(yī)院，山東 日照276800）

小兒厭食又稱惡食，是以較長(zhǎng)時(shí)間食欲不振、見(jiàn)食不貪、甚至不思飲食為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]，為兒童常見(jiàn)病。若不及時(shí)治療將造成患兒營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，可導(dǎo)致佝僂病、貧血、壞血病等，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)、智力發(fā)育和心理健康[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒厭食與胃動(dòng)力不足、腸胃黏膜結(jié)構(gòu)改變、微量元素缺乏、食欲調(diào)節(jié)因子異常、腸道菌群失調(diào)、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[3-4]，多采用補(bǔ)充益生菌、微量元素（如鋅和維生素制劑），口服消化酶制劑、促胃腸動(dòng)力型藥物，心理療法等對(duì)癥治療，但療效不甚理想，而且某些藥物還具有明顯的不良反應(yīng)[5-7]。井夫杰教授，博士生導(dǎo)師，從事臨床、科研、教學(xué)工作二十余載，對(duì)推拿治療小兒厭食有獨(dú)特的見(jiàn)解與治療經(jīng)驗(yàn)。筆者師從井夫杰教授，有幸跟其臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將井夫杰教授推拿治療小兒厭食的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，立足整體

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，但發(fā)育迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求尤為迫切，與“脾常不足”的生理特點(diǎn)相矛盾，又乳食不知自節(jié)，寒溫不知自調(diào)，若喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)、情志失調(diào)或病后失養(yǎng)易損傷脾胃，使脾胃失健，納化失和而成厭食。故小兒厭食病在脾胃，治療以調(diào)理脾胃為主。然井教授強(qiáng)調(diào)五臟雖不同，但同屬一體，多相互影響，或多臟合病，指出小兒厭食雖病在脾胃，但與肝、肺、腎的功能密切相關(guān)，治療時(shí)應(yīng)兼顧其他臟腑的影響。

井教授認(rèn)為過(guò)食零食、生冷、油炸、肥甘厚味及高營(yíng)養(yǎng)的滋補(bǔ)食物易致乳食停滯中脘，日久化熱傷津，津虧滯礙，脾運(yùn)失健，食物更不得運(yùn)化，長(zhǎng)期惡性循環(huán)致其食量減少，見(jiàn)食不香。故井夫杰認(rèn)為厭食初起食滯為先，多為實(shí)證；繼之脾運(yùn)失健與食積共存，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜；后期則無(wú)積滯征象，多見(jiàn)虛證。因此在臨床治療厭食中，井教授謹(jǐn)守小兒厭食脾胃失健，納化失和的病機(jī)，以調(diào)理脾胃為主，分期論治小兒厭食，并立足整體，重視肝、肺、腎對(duì)脾胃運(yùn)化的作用，仔細(xì)分辨厭食輕重程度及所累積臟腑，靈活采用疏肝健脾、補(bǔ)肺調(diào)脾、溫腎健脾之法。

2 以推拿代藥，分期論治

井教授善于以推拿代藥，分期論治小兒厭食之疾。其選取穴位時(shí)，按照辨證、分期及穴性進(jìn)行選穴，選穴少、專、精，且不拘泥于小兒特定穴，靈活運(yùn)用十四經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴，并結(jié)合君臣佐使組方配伍理論，使推拿處方嚴(yán)謹(jǐn)清晰。操作時(shí)要求嚴(yán)格按照推拿手法操作規(guī)范，結(jié)合患兒年齡大小、病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱及耐受力選擇適宜的手法及刺激量。井夫杰以《理瀹駢文》中“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”為理論基礎(chǔ)，辨證選用推拿介質(zhì)，以提高療效，保護(hù)小兒皮膚。

2.1 厭食初起，消積導(dǎo)滯厭食初起，食滯為先，有滯當(dāng)消，正所謂“不消其滯則其疾不平”，但應(yīng)顧護(hù)脾胃，不得攻伐太過(guò)，中病即止。癥狀多見(jiàn)不欲飲食，食量減少，脘腹脹滿，疼痛拒按，或伴有口氣臭穢，噯腐吞酸，夜寐不安，大便干結(jié)，舌紅，苔黃厚或膩，指紋紫滯，脈滑數(shù)。治法：消食導(dǎo)滯，佐以健脾和胃。推拿介質(zhì)：消食運(yùn)脾膏，即將蒼術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、神曲、雞內(nèi)金、山楂等藥物烘焙研制為細(xì)末過(guò)篩，將藥粉與凡士林按照1∶1的質(zhì)量比例，攪拌均勻，每次取適量藥膏涂于穴位處。取穴：清補(bǔ)脾經(jīng)，清胃經(jīng)，清肝經(jīng)，清板門，掐揉四橫紋，順時(shí)針?lè)较蚰Ω?，按揉中脘、足三里，捏脊。夜寐不安者加清小天心，大便秘結(jié)者加清肺經(jīng)，清大腸，揉龜尾，推下七節(jié)骨；手足心熱者加清天河水。

推拿處方中清補(bǔ)脾經(jīng)為君，以健脾消食、增食欲；清胃經(jīng)、清板門為臣，以消宿食，降胃通腑氣；掐揉四橫紋、揉中脘、順時(shí)針摩腹為佐，消食理氣導(dǎo)滯；清肝經(jīng)與捏脊均為使穴，清肝經(jīng)可調(diào)暢氣機(jī)，捏脊可通經(jīng)絡(luò)，和臟腑，調(diào)陰陽(yáng)，理氣血。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為捏脊可以調(diào)節(jié)腸道菌群，提高微量元素，調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力[8-10]。大便秘結(jié)及手足心熱為食積化熱的表現(xiàn)，應(yīng)佐以通便清熱?！巴庵沃幖磧?nèi)治之藥”，故推拿介質(zhì)選用消食運(yùn)脾膏，其中蒼術(shù)、茯苓燥濕運(yùn)脾，陳皮、砂仁理氣助運(yùn)化，雞內(nèi)金、山楂、麥芽、神曲開(kāi)胃消食，化積導(dǎo)滯，以上藥物在推拿的促進(jìn)下可直接通過(guò)皮膚，傳至經(jīng)絡(luò)臟腑，直達(dá)病所，發(fā)揮健脾消食助運(yùn)之功。

2.2 厭食遷延，健脾化滯厭食遷延，脾運(yùn)失健與食積共存，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，則應(yīng)消食化滯治其標(biāo)，健脾助運(yùn)治其本。癥見(jiàn)食欲不振，多食或強(qiáng)迫飲食后脘腹脹滿，噯氣不適，形體偏瘦，面色少華，但精神尚好，大便不調(diào)，舌淡紅，苔薄白或膩，指紋淡紅，脈滑。治法：健脾助運(yùn)，佐以消食化滯。推拿介質(zhì)：同上。取穴：補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)胃經(jīng)，運(yùn)內(nèi)八卦，揉板門，推四橫紋，順時(shí)針?lè)较蚰Ω?，按揉中脘、足三里、脾俞、胃俞，捏脊。噯氣、脅脹，脾氣急躁不安者加清肝經(jīng)。

補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)胃經(jīng)為君，可健脾胃，促進(jìn)納運(yùn)；運(yùn)內(nèi)八卦、揉板門、推四橫紋、順時(shí)針摩腹為臣，以寬胸理氣，健脾助運(yùn)，消食導(dǎo)滯，使補(bǔ)不宜過(guò)盛，以免壅中；按揉中脘、足三里、脾俞、胃俞為佐可健脾消食，捏脊為使。以上諸穴配合消食運(yùn)脾膏使脾運(yùn)滯消，則飲食自香。

2.3 厭食日久，健脾養(yǎng)胃厭食日久，脾胃虛弱，氣血化生不足，應(yīng)健脾養(yǎng)胃培補(bǔ)正氣，防其罹患它病。癥見(jiàn)不思乳食，面色萎黃，精神倦怠，形體偏瘦，肢倦乏力，大便質(zhì)稀，并夾有不消化食物，或食后即泄。舌淡紅，苔薄白，脈無(wú)力。治法：健脾助運(yùn)，養(yǎng)胃和中。推拿介質(zhì)：健脾益胃膏，藥物組成為太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、神曲等，制備及使用方法同消食運(yùn)脾膏。取穴：補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)胃經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，推三關(guān)，揉外勞宮，推四橫紋，按揉足三里、脾俞、胃俞，捏脊。若出現(xiàn)口干多飲，五心煩熱，舌紅少苔，為胃陰不足，處方應(yīng)去推三關(guān)，揉外勞加清天河水、揉二人上馬、清肝經(jīng)。

補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)為君，補(bǔ)腎健脾助運(yùn)，即培補(bǔ)先天以資后天；補(bǔ)胃經(jīng)、推三關(guān)、揉外勞為臣，以開(kāi)胃消食、溫陽(yáng)益氣；推四橫紋，按揉足三里、脾俞、胃俞為佐，以調(diào)中行氣、消食助運(yùn)，捏脊為使，以振奮脾陽(yáng)。若出現(xiàn)胃陰不足之證，揉二人上馬、清天河水、清肝經(jīng)可滋陰補(bǔ)腎，調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)。推拿介質(zhì)選用健脾益胃膏，其中太子參、甘草健脾益氣，養(yǎng)胃護(hù)陰；茯苓、白術(shù)健脾燥濕；佐以陳皮理氣助運(yùn)。藥物與推拿手法協(xié)同發(fā)揮作用，可增強(qiáng)健脾益氣的療效，并起到保護(hù)小兒皮膚的作用。

3 多措并舉，雜合以治

傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法多樣，各有所長(zhǎng)，治病亦各有所側(cè)重，故井教授推崇推拿，但不為推拿所制，擅長(zhǎng)運(yùn)用多種外治療法，根據(jù)患兒的體質(zhì)、病情、年齡、癥狀等，辨證協(xié)同應(yīng)用推拿、針刺、耳穴等治療方法，或單一應(yīng)用某一種方法，或結(jié)合應(yīng)用，綜合治療，達(dá)到“治所以異而病皆痊”，以提高臨床療效。正如《素問(wèn)·異法方宜論篇》所言：“雜合以治，各得其所宜?！?/p>

3.1 刺四縫四縫穴是經(jīng)外奇穴，最早見(jiàn)于明·董宿《奇效良方》：“四縫四穴，在手四指內(nèi)中節(jié)。是穴用三棱針出血，治小兒猢猻勞等癥?！盵11]現(xiàn)臨床廣泛應(yīng)用四縫穴治療厭食、疳積、便秘、咳喘等病[12-14]。有研究發(fā)現(xiàn)四縫穴可促進(jìn)腸道胰脂肪酶、胰淀粉酶及胰蛋白酶的分泌，降低血清瘦素水平，促進(jìn)脾胃消化功能，增強(qiáng)食欲，改善患兒厭食癥狀[15-16]。井教授常規(guī)消毒四縫穴，避開(kāi)血管，使用一次性無(wú)菌采血針迅速點(diǎn)刺該穴，擠出少許黃白色黏液或血液后按壓止血，點(diǎn)刺多快速輕淺準(zhǔn)確。針刺結(jié)束后囑患兒勿玩泥沙、污物，以防感染。病情輕者，多為清白或黃白色黏液，夾有少量血液；病情重者血液多，夾有少量淡黃色黏液。且井教授常根據(jù)患兒病情、耐受程度及所累及臟腑，針刺三縫（示指、中指、無(wú)名指三指掌面，手指第一指關(guān)節(jié)橫紋中央）或針刺某一指即止，不必皆刺，均取得較好效果。

3.2 壓耳穴《靈樞·口問(wèn)》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，耳與臟腑關(guān)系密切，耳穴貼壓可持續(xù)刺激耳穴，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，反射到相關(guān)臟腑，激發(fā)臟腑經(jīng)氣，達(dá)到穩(wěn)定治療效果的目的[17]。井教授治療厭食一般選取脾、胃、肝、饑點(diǎn)、交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴進(jìn)行貼壓。其中脾、胃針對(duì)病位取穴，可調(diào)理脾胃功能，肝可調(diào)暢情志，起到抑木扶土之功，饑點(diǎn)為治療厭食的經(jīng)驗(yàn)效穴，而交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌是根據(jù)西醫(yī)理論取穴，可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[18]。且井教授認(rèn)為耳穴貼壓作為廣義針灸的一種，亦有補(bǔ)瀉之分。對(duì)于厭食初期偏實(shí)證者，采取瀉法，即運(yùn)用直壓法，用拇指與示指指腹對(duì)所選穴位進(jìn)行垂直按壓，刺激量大，按壓時(shí)間長(zhǎng)，以出現(xiàn)脹痛感為宜。對(duì)于虛實(shí)夾雜及厭食后期以虛證為主者，采用補(bǔ)法，即用輕柔的旋轉(zhuǎn)按壓法，用拇指、示指指腹沿順時(shí)針?lè)较驅(qū)ρㄎ贿M(jìn)行輕柔按壓，刺激量小，按壓時(shí)間短，以患兒出現(xiàn)微微疼痛為宜。

3.3 施艾灸井教授治療厭食后期脾胃虛弱患兒，多選用足三里、中脘等穴位，進(jìn)行溫和灸，即患兒取仰臥位，醫(yī)者手持清艾條，距皮膚3～4 cm，點(diǎn)燃后依次灸足三里、中脘。施灸時(shí)醫(yī)者將手指放在穴位旁，以感知溫度，防止溫度過(guò)熱燙傷患兒。每穴灸5～10 min，以穴位處皮膚潮紅為度。清代吳亦鼎《神灸經(jīng)綸》云：“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”，足三里為胃經(jīng)之合穴，“合治內(nèi)腑”，且《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“食飲不下，取之三里”，中脘為胃之募穴，且為腑會(huì)，二者合用為合募配穴，可協(xié)同增強(qiáng)療效，艾灸可將溫和熱力透達(dá)于經(jīng)脈和腧穴深部，通過(guò)臟腑經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到健運(yùn)脾胃，補(bǔ)中益氣，調(diào)和氣血的作用。

4 標(biāo)本相得，防治結(jié)合

《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》曰：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服?！贝颂幓颊邽椤氨尽保t(yī)生為“標(biāo)”，強(qiáng)調(diào)的是標(biāo)本相得，醫(yī)患配合。朱丹溪云：“與其求療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無(wú)疾之先。”即未病先防，既病防變，愈后防復(fù)。井教授將“標(biāo)本相得”及“治未病”的思想始終貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。強(qiáng)調(diào)以患者為本，接診時(shí)耐心交流，悉心溝通，取得患者的信任，消除小兒恐懼之心，以全面把握病情及了解患兒身心特點(diǎn)，對(duì)于年齡稍大或有情志問(wèn)題的患兒，可與其建立良好關(guān)系，積極尋找使患兒憂思惱怒的癥結(jié)所在，并耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)以暢其志或順其意，同時(shí)配合移情易性、情志相勝的中醫(yī)特色心理療法，心身共調(diào)，促進(jìn)康復(fù)。治療時(shí)修齊指甲，擦熱雙掌，分期論治，因人施治；治療后健康宣教，根據(jù)患者病情及身心特點(diǎn)針對(duì)性的指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)飲食、起居及精神情志調(diào)節(jié)。未病先防，即嬰兒時(shí)期提倡母乳喂養(yǎng)，循序漸進(jìn)添加輔食；家長(zhǎng)應(yīng)培養(yǎng)孩子按時(shí)定量飲食的習(xí)慣，糾正挑食、偏食；避免辛辣刺激、生冷堅(jiān)硬食物，不濫服營(yíng)養(yǎng)品及高蛋白高糖類食物，多吃蔬菜及粗糧。既病防變，即小兒病后應(yīng)盡早、盡快系統(tǒng)治療，以把握治療的最佳時(shí)機(jī)，做到“無(wú)后其時(shí)”，且與醫(yī)者配合尋其原因，積極疏導(dǎo)，勿責(zé)怪、訓(xùn)斥患兒；鼓勵(lì)式進(jìn)食，不強(qiáng)迫喂食；增加食物品種，葷素搭配，菜肴講究色、香、味齊全，以促進(jìn)兒童食欲，并營(yíng)造良好的進(jìn)食氛圍。愈后防復(fù)即指經(jīng)治療痊愈的小兒，家長(zhǎng)應(yīng)做到“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)”，為小兒提供合理的營(yíng)養(yǎng)搭配，糾正其不良生活及飲食習(xí)慣，注意調(diào)暢小兒情志，防治該病再次發(fā)生。

5 病案舉隅

患兒，女，6歲，2019年11月20日初診。家長(zhǎng)代述：食欲不振2個(gè)月余?；純河?個(gè)月余前因食物中毒腹瀉而出現(xiàn)食欲不振，脘腹脹滿，噯氣不適，食后更甚，且癥狀日漸加重，精神倦怠，懶言、乏力，時(shí)有惡心欲吐，平素易感冒。曾口服中藥治療，療效欠佳，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：精神一般，面色萎黃，形體偏瘦，倦怠乏力，懶言，眠可，納差，大便溏，小便調(diào)。查體：腹部脹滿，舌質(zhì)胖嫩，苔白膩，脈緩無(wú)力。西醫(yī)診斷：厭食；中醫(yī)診斷：厭食癥（脾胃氣虛），治療原則：健脾助運(yùn)，養(yǎng)胃和中。治療方法：推拿聯(lián)合艾灸、針刺四縫。推拿操作，推拿介質(zhì)：健脾益氣膏；推拿處方：補(bǔ)脾經(jīng)300次，補(bǔ)胃經(jīng)300次，補(bǔ)腎經(jīng)200次，補(bǔ)肺經(jīng)200次，推三關(guān)100次，揉外勞宮100次，推四橫紋100次，按揉足三里、脾俞、胃俞各50次，捏脊6遍。1次/d。艾條溫和灸足三里、中脘，每穴5 min，隔日1次。針刺四縫：常規(guī)消毒四縫穴，避開(kāi)血管，使用一次性無(wú)菌采血針迅速點(diǎn)刺該穴，擠出少許黃白色黏液或血液后按壓止血，7日1次。治療期間囑患兒家長(zhǎng)多與患兒交流，采取鼓勵(lì)式進(jìn)食，不強(qiáng)迫喂食；增加食物品種，葷素搭配，菜肴講究色、香、味齊全，以促進(jìn)兒童食欲，并營(yíng)造良好的進(jìn)食氛圍。治療4 d后患兒食欲明顯增加，腹脹、噯氣減輕。繼續(xù)治療6 d患兒食欲明顯好轉(zhuǎn)，腹脹消失，倦怠、乏力，惡心、噯氣明顯緩解，精神狀態(tài)佳。繼續(xù)鞏固治療4 d，患兒納食良好，體重有所增加。囑患兒家長(zhǎng)培養(yǎng)孩子按時(shí)定量飲食的習(xí)慣，避免辛辣刺激、生冷堅(jiān)硬食物，不濫服營(yíng)養(yǎng)品及高蛋白高糖類食物，多吃蔬菜及粗糧，做到“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)”。

按語(yǔ)：本案厭食患兒，乃外邪傷脾，使脾胃失健，不能受納水谷所致。且厭食日久，脾胃虛弱，無(wú)法運(yùn)化水谷精微，致氣血化源不足，則出現(xiàn)精神倦怠，懶言、乏力。脾為肺之母，脾病及肺，肺衛(wèi)不固，則平素易感冒。治療時(shí)宜健脾助運(yùn)，養(yǎng)胃和中，兼以補(bǔ)肺。推拿處方選取補(bǔ)脾經(jīng)，以健脾助運(yùn)，培土生金，補(bǔ)胃經(jīng)，以開(kāi)胃消食，補(bǔ)腎經(jīng)，培補(bǔ)先天以滋后天，補(bǔ)肺經(jīng)，實(shí)衛(wèi)固表，推三關(guān)、揉外勞，以溫中散寒、溫陽(yáng)益氣，推四橫紋，以調(diào)中行氣、消食助運(yùn)，捏脊，以振奮脾陽(yáng)。推拿手法配合推拿介質(zhì)健脾益氣膏，協(xié)同發(fā)揮健脾益氣的作用。聯(lián)合刺四縫、艾灸共奏健脾助運(yùn)，養(yǎng)胃和中，補(bǔ)肺固表之功。再佐以生活調(diào)護(hù)，則脾健胃和，飲食自香。