黨中勤多途徑給藥治療頑固性肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)*

魏天貴，黨中勤

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

黨中勤為河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省首屆名中醫(yī)，國家臨床重點(diǎn)?？萍皣抑嗅t(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)主任委員。從事臨床、科研與教學(xué)工作近40年，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療各種肝膽脾胃疾病，臨床上注重突出中醫(yī)特色，尤其在中醫(yī)藥治療重型肝炎肝功能衰竭、頑固性肝硬化腹水等重癥肝病療效突出。

頑固性肝硬化腹水是肝臟疾病終末期肝硬化失代償期的主要并發(fā)癥之一，屬危重疑難病癥，目前尚無理想的治療方法［1］。研究顯示，10%～20%肝硬化患者有頑固性腹水［2］。經(jīng)過利尿藥物治療后腹水消退療效欠佳，或經(jīng)排放腹水治療后不能防止腹水的早期復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。黨中勤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)黃芪澤苓湯口服、逐水膏穴位貼敷、消臌方高位保留灌腸，多途徑給藥獨(dú)具匠心，治療頑固性肝硬化腹水屢獲良效?，F(xiàn)將黨中勤教授臨床治療頑固性肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 肝脾腎俱傷、水濕內(nèi)停為主要病機(jī)

頑固性肝硬化腹水在臨床上多表現(xiàn)為腹部膨隆、青筋暴露、臍部突出皮光、頸胸部赤絲血縷、手部肝掌、四肢消瘦、面色青黃等一系列癥狀，屬中醫(yī)學(xué)學(xué)“臌脹”范疇，也是中醫(yī)學(xué)中的“風(fēng)、癆、臌、嗝”四大頑癥之一，治療上比較困難。

歷代醫(yī)家對臌脹病的論述頗豐，臌脹病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］?！鹅`樞·水脹》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄端貑枴り庩杽e論》云：“陰陽結(jié)斜，多陰少陽曰石水，少腹腫。”《素問·水熱穴論》云：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病。”《金匱要略》中之肝水，以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，身體不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下脹滿腹痛，時(shí)時(shí)有津液微生，小便續(xù)通［4］，與現(xiàn)代肝硬化腹水肝失疏泄，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，脾虛土壅，水濕內(nèi)聚所致的描述相類似。隋代巢元方《諸病源候論》記載“水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲”者，稱為“水蠱”［5］，認(rèn)為本病發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)，并提出臌脹的病機(jī)為氣滯血瘀，水氣停聚，在于腹內(nèi)。宋代陳言的《三因極一病證方論·脹滿》認(rèn)為，郁怒傷肝，肝郁氣滯，導(dǎo)致肝脾不和，肝木克脾，脾土受損，脾失健運(yùn)，水濕積聚腹中則為臌脹［6］；金元時(shí)期朱丹溪認(rèn)為，外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房勞過度……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。此期在治法上有主攻有主補(bǔ)的不同爭論，深化了臌脹的研究。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“在病名有臌脹與蠱脹之殊。臌脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲即血也?！睆埦霸缹㈦浻址Q為“單腹脹”，他認(rèn)為臌脹的形成，與情志、勞欲、飲食等有關(guān)，指出“少年縱酒無節(jié)，多成水臌”，并提出“治脹當(dāng)辨虛實(shí)”?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬?！奔爸燎宕?，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識到本病病機(jī)為氣、血、水互結(jié)，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐［7］。

黨中勤教授認(rèn)為本病的病機(jī)為肝病日久，氣滯血瘀，肝木乘脾，脾土受損，脾虛土壅，水濕內(nèi)停。體內(nèi)水濕蘊(yùn)結(jié)不去，若水濕寒化，則會(huì)進(jìn)一步加劇脾腎陽虛；若水濕熱化，則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肝腎陰虛，進(jìn)而病情惡化，變證峰起，甚至可見吐血、便血、神昏、痙厥等危象。因此，在腹水形成之前，肝病日久導(dǎo)致的氣滯血瘀是主要矛盾，但是在脾虛水停腹水形成之后，水濕蘊(yùn)結(jié)就變成了主要矛盾，腹水能否順利消除也就決定了本病的轉(zhuǎn)歸［8］。

2 健脾利濕，補(bǔ)氣利水，活血化瘀，攻逐水飲為治療大法

針對本病肝脾腎俱損、水濕內(nèi)停的主要病機(jī)，黨中勤教授提出了健脾利濕、補(bǔ)氣利水、活血化瘀、通腑降濁的治療大法，在治療中注重腹水的消退，治療上健脾祛濕、補(bǔ)氣利水、活血化瘀、攻逐水飲，做到標(biāo)本兼顧，辨證用藥，方證合一，達(dá)到臨床預(yù)期效果。

2.1 注重健脾利濕黨中勤教授認(rèn)為，頑固性肝硬化腹水的形成主要是由于肝病日久，肝木乘脾，脾失運(yùn)化之職，水濕停聚體內(nèi)，水毒泛濫成災(zāi)，導(dǎo)致腹部甚至四肢、面部水腫等癥狀。諸濕腫滿，皆屬于脾，肝硬化腹水也是脾虛水濕內(nèi)停形成的。對于該病的治療，黨中勤教授非常注重“實(shí)脾”以治肝病，正如《難經(jīng)》《金匱要略》所言，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，實(shí)脾則肝病自愈，這是治療肝病的妙處。在頑固性肝硬化腹水的治療中，黨中勤教授著力于健脾益氣，脾的運(yùn)化功能恢復(fù)正常，體內(nèi)無水濕積聚，肝腹水自能減輕甚至消除。臨證時(shí)黨中勤教授喜歡用黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾利水滲濕之藥，以補(bǔ)后天之本，脾胃健運(yùn)，“水津四布，五經(jīng)并行”腹水得以消除。

2.2 注重補(bǔ)氣利水頑固性肝硬化腹水病理實(shí)質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，肝脾腎受損為本，水濕蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。因?yàn)槠⑻撏鳞?，所以在臨床表現(xiàn)中，患者除了腹大脹滿、面黃肌瘦、大便溏薄等脾胃虧虛癥狀外，還多伴有困倦乏力、有氣無力、氣短息促、語聲低微、脈弱無力等氣血虧虛癥狀?！皻庑袆t水行，氣停則水聚”，補(bǔ)氣藥在治療頑固性肝硬化腹水中起著非常重要的作用。黨中勤教授在臨床治療中補(bǔ)氣藥首推黃芪，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，而名之曰芪也?！秉S芪補(bǔ)中益氣、升清降濁，使生化有源?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，并且對治療尿潴留有明顯效果。

2.3 注重活血化瘀肝硬化腹水的產(chǎn)生階段為肝硬化的失代償期，雖然此階段以水濕蘊(yùn)結(jié)腹中為主要矛盾，治療以利水消腫為主，但氣滯血瘀的病理因素仍不可忽視。肝硬化腹水的形成是氣血水三者互為因果的結(jié)果，只有病情階段主次矛盾之分，沒有單獨(dú)成病的可能。黨中勤教授在臨床治療頑固性肝硬化腹水中，常喜歡加入澤蘭、丹參等藥物，活血化瘀以利水，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

2.4 注重保留灌腸通腑降濁肝硬化腹水的產(chǎn)生源于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，祛除體內(nèi)水濕是此階段的主要矛盾?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉?！闭f明三焦是人體管理水液的器官，有疏通水道、運(yùn)行水液、主持諸氣的作用。黨中勤教授在肝硬化腹水的治療中，非常注重通利三焦，臨床治療中加入高位保留灌腸法以通腑降濁，消退腹水，預(yù)防肝病腦病，并且告誡學(xué)生切不可口服妄用峻下逐水藥，有害無益。

2.5 注重外用峻下逐水藥峻下逐水藥是瀉下藥中的一類，藥力峻猛，服藥后能引起劇烈腹瀉，有的兼能利尿，使體內(nèi)潴留的水飲通過二便排出，消除水腫。該類藥包括芫花、甘遂、大戟等，因?yàn)樗幬锕シチ?qiáng)，不良反應(yīng)大，易傷正氣。所以黨中勤教授在治療頑固性肝硬化腹水時(shí)多將此類藥物制成外用劑型，穴位貼敷使用，使藥力緩慢吸收發(fā)揮其攻逐水飲的功效。既發(fā)揮了峻下逐水藥的優(yōu)勢，又避免了損傷患者正氣的效果，可謂一舉兩得，相得益彰。

3 多途徑給藥的臨床應(yīng)用

黨中勤教授在多年的臨床治療中，創(chuàng)制出了黃芪澤苓湯口服、逐水膏穴位貼敷、消臌方高位保留灌腸等多途徑給藥，標(biāo)本兼顧，在臨床應(yīng)用中，療效肯定，副作用小，經(jīng)得起驗(yàn)證，可重復(fù)性應(yīng)用。

3.1 黃芪澤苓湯方解及臨床應(yīng)用具體藥物組成：黃芪30 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，豬苓20 g，澤瀉20 g，澤蘭20 g，丹參20 g，車前子30 g，大腹皮30 g，玉米須30 g。濕熱蘊(yùn)結(jié)、水濕內(nèi)停證加茵陳、半邊蓮；氣滯濕阻、水濕內(nèi)停證加厚樸、陳皮；肝郁血滯、水濕內(nèi)停證加莪術(shù)、益母草；脾腎陽虛、水濕內(nèi)停證加肉桂、制附子；肝腎陰虛、水濕內(nèi)停證加生地黃、枸杞子。方中黃芪為君藥，以健脾補(bǔ)氣利濕為主；白術(shù)、茯苓共為臣藥，以健脾滲濕為主；豬苓、澤瀉、大腹皮、車前子、澤蘭、益母草等共佐藥，為行氣、活血、通腑；玉米須為使藥，清熱滲濕。諸藥合用，共奏行氣利水、健脾益腎、活血化瘀、通腑降濁之功。

在現(xiàn)代藥理研究中，黃芪能增強(qiáng)非特異免疫系統(tǒng)的功能，對正常機(jī)體的抗體生成功能有顯著促進(jìn)作用［9］，且有效成分黃芪皂苷和黃芪多糖有顯著的抗肝損害作用［10］。白術(shù)中含有白術(shù)多糖，具有提高免疫力、抗氧化、減輕病毒性肝損傷的功效［11］，白術(shù)還可呈現(xiàn)顯著和持續(xù)性的利尿作用。茯苓具有明顯的利尿消腫作用，并且對肝損傷有明顯的保護(hù)作用，可降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的活性，防止肝細(xì)胞壞死［12］。豬苓具有明顯利尿作用，其含有豬苓多糖，可增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)肝功能，減輕肝組織病理損傷，降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性［13］。澤瀉具有明顯的利尿和免疫調(diào)節(jié)作用［14］；澤蘭具有保護(hù)肝功能、抗肝硬化、抗血栓形成的作用［15］；大腹皮對消化系統(tǒng)有生理活性，可用于治療各型腹水［16］。黃芪澤苓湯具有保肝利尿、提高血漿白蛋白、降低門靜脈壓的作用，能夠明顯提高肝硬化腹水的臨床療效。

3.2 逐水膏神闕穴貼敷處方：藥用芫花、甘遂、大戟各等分，打?yàn)榧?xì)粉，每次6 g，適量蜂蜜調(diào)勻，外敷神闕穴，每天1次，每次貼敷時(shí)間12 h。

逐水膏中芫花、甘遂、大戟配伍攻逐水飲，芫花善消痰癖水飲，甘遂善消惡性水腫，大戟善泄臟腑水濕。三藥合用，其逐水飲、除積聚、消腫滿之功甚著，經(jīng)隧、臟腑、胸脅等積水皆能攻逐，故《圣濟(jì)總錄》名此為“三圣散”?，F(xiàn)代藥理研究表明，芫花、甘遂和大戟均有瀉下、利尿作用，且大戟有抗腫瘤作用。因?yàn)楦斡不顾∽C正虛邪實(shí)，治療以補(bǔ)正為主，逐邪為輔，以上三藥屬于峻下逐水藥，攻下逐水力量峻猛，且有毒，不宜口服使用，故通過神闕穴位貼敷外用，使藥力緩慢吸收發(fā)揮其攻逐水飲的功效，臨床應(yīng)用，療效頗佳。

3.3 消臌方高位保留灌腸具體藥物組成：大黃25 g，黃連25 g，烏梅25 g，牡蠣30 g，水煎，每次用藥液200 mL，高位保留灌腸，每天1～2次。消臌方中大黃通腑瀉濁、解毒、逐瘀通經(jīng)；黃連清熱燥濕解毒；烏梅酸澀收斂、牡蠣收斂正氣以防瀉下太過。

實(shí)驗(yàn)研究表明，大黃有瀉下作用，能加速腸道病原體毒素和多種腸源性毒素排出體外，且具有保護(hù)肝功能、利膽、抗菌、止血的作用［17］；黃連具有明顯的抗菌、抗病毒作用，并且對腦損傷有保護(hù)作用［18］，可以減少腹膜炎的發(fā)生和預(yù)防肝性腦??；烏梅有抗菌、抗肝纖維化的藥理活性［19］，并且其酸性能夠減少腸道對氨的吸收，起到預(yù)防肝性腦病的作用；牡蠣具有保肝、保護(hù)肝功能、提高免疫力作用，且對腸黏膜有保護(hù)作用，能在腸道中呈高滲透狀態(tài)，起到“透析樣作用”［20］。因此，消臌方灌腸具有緩解腹脹，排除毒素，消退腹水及防治肝性腦病作用［21］。

4 結(jié)語

黨中勤教授認(rèn)為，肝硬化腹水是由于肝病日久，肝郁氣滯，疏運(yùn)失常，氣滯血瘀，進(jìn)而肝木克脾，脾土受損，水濕內(nèi)停，進(jìn)而損傷腎臟，為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝脾腎受損為本，體內(nèi)水濕蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。黨中勤教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制出了黃芪澤苓湯口服、逐水膏穴位貼敷、消臌方保留灌腸等一套多途徑給藥的治療方法，在治療頑固性肝硬化腹水中充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的治療特色，并且取得了非常滿意的療效。該治療方法不僅能夠利水消腫、保肝降酶、提高血漿白蛋白、緩解癥狀、縮短療程，而且在不同患者中具有可重復(fù)使用性，為治療肝硬化腹水的效驗(yàn)方法。由于肝硬化腹水屬于中醫(yī)“風(fēng)、癆、臌、嗝”四大頑癥之一，所以黨中勤教授強(qiáng)調(diào)，在臨床治療中，無論從病因病機(jī)出發(fā)，還是從辨病辨證論治施治，都應(yīng)恪守病變規(guī)律，辨證用藥，緩緩圖之，必能取得滿意的療效。