干咳辨治芻議*

來要水，來要良

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，北京 100091；2.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京 100050

咳嗽為呼吸系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，干咳為其中較特殊的一種，癥狀為咳嗽無痰或痰少不易咯出，其病因包含外感風(fēng)、燥、火，或肝、肺功能失調(diào)，水液代謝失常，導(dǎo)致肺宣降功能失調(diào)。筆者根據(jù)臨床實踐，將干咳的病因、病機(jī)及對應(yīng)的辨證分析總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 風(fēng)邪閉肺外界六氣中風(fēng)氣太過，稱之為六淫之風(fēng)邪。風(fēng)邪致病后，又常可伴有寒、熱之邪。風(fēng)邪致干咳病因病機(jī)有：①風(fēng)寒或風(fēng)熱邪氣致病，病邪較輕或正氣充盈時，肺失宣降功能輕度受損，津液代謝影響不大，則表現(xiàn)為干咳無痰，或僅表現(xiàn)為輕微的咳嗽、咽癢、鼻塞、流涕、舌淡紅苔薄白，脈浮緊或數(shù)；②病邪相對較重或正氣不足時，風(fēng)寒邪氣可導(dǎo)致肺氣郁閉，宣降失常，津液輸布異常，痰邪內(nèi)生，因肺氣郁閉，肺宣發(fā)失常，痰出不暢，而出現(xiàn)干咳、咳聲高亢、胸悶憋氣、或惡寒發(fā)熱、口微干、舌淡苔白脈沉或?。伙L(fēng)熱邪氣較重時，熱煉津液成干痰，導(dǎo)致干咳無痰，或有痰塊，俗稱“痰疙瘩”，咳聲尖細(xì)，咳聲高亢或無力，舌紅苔少，脈浮數(shù)細(xì)；③外感經(jīng)過治療后，肺宣降功能逐漸恢復(fù)，余邪未盡，內(nèi)伏于肺，咳嗽遷延，遇外界冷熱空氣、油煙等刺激性氣味誘發(fā)，引動內(nèi)邪，可出現(xiàn)干咳、無痰和少痰、頓咳、咳嗽劇烈、難以抑制等癥狀，舌淡紅苔薄白，脈浮，體現(xiàn)了“風(fēng)之善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”等風(fēng)邪特點［1-2］，稱之為“風(fēng)咳”。感冒后咳嗽，咳嗽遷延不愈，具有內(nèi)外風(fēng)共同作用的特殊性，是導(dǎo)致其難治的重要原因［3］。此型多見于普通感冒、流行性感冒、支原體肺炎、病毒性肺炎等外感疾病。

1.2 燥邪犯肺《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“燥勝則干。”外感六淫中，燥邪致病分為涼燥和溫燥，燥邪兼有寒邪者為“涼燥”，兼有熱邪者為“溫燥”，兩者均具有燥的特點，如干咳、咳聲清亮而連續(xù)、無痰、口唇干燥、大便干硬、小便量少、舌紅苔少，脈浮等癥狀體征，正如清代喻嘉言云：“傷燥之咳，痰黏氣逆”。燥兼有寒者可見發(fā)熱惡寒、鼻塞、頭項疼痛、口唇干燥、干咳少痰、嗆咳等，稱之為涼燥；燥邪兼有熱者可見發(fā)熱、頭痛、干咳、口渴、咽痛、口鼻燥熱，舌紅苔少等癥狀。此型多見于外感疾病、肺炎后期、肺癌及放化療、特發(fā)性肺纖維化等疾病，存在燥傷津液的特點［4-6］。

1.3 火熱閉肺《素問·氣交變大論》曰：“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪。民病瘧，少氣咳喘?！狈螢閶膳K，不耐寒熱。外感溫?zé)帷⒁甙O之邪或風(fēng)熱、風(fēng)寒入里化熱，邪氣偏盛或體質(zhì)偏弱者，發(fā)病迅速，可導(dǎo)致肺失清肅，宣降失常，可見咳嗽、咳聲清高、無痰、喘促胸悶、高熱、舌紅脈數(shù)，如《溫病條辨》言：“手太陰暑溫，但咳無痰，咳聲清高者”。另外，體質(zhì)偏壯實或火熱邪氣相對較重，火熱襲肺，水液失調(diào)可見痰與熱結(jié)合，可見胸悶、喘促、咳嗽痰多色黃、舌紅苔膩、脈滑數(shù)。疾病日久，或失治誤治，熱傷津液，可出現(xiàn)干咳、痰少、咳聲無力或高亢、低熱或高熱、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等癥狀。此型臨床多見于小兒、老人的外感疾病各個階段。

1.4 肺陰不足《景岳全書》曰：“干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然”，“水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也?！狈螢槿A蓋，喜潤惡燥，為水之上源，賴腎水以滋養(yǎng)?；馃峄蛟镄叭站脗麣怅?、久病虛損或煙毒損肺，導(dǎo)致肺陰不足，津液被灼，肺失濡潤，宣降失常。臨床表現(xiàn)為：干咳、無痰、咳聲低微、痰少而黏不易出、咽部干燥、咽癢咳嗽、低熱、盜汗、口渴不欲飲、舌紅苔少、脈細(xì)等臨床癥狀。此型多見于熱病恢復(fù)期、慢性肺部疾病后期，如特發(fā)性肺纖維化、肺癌等。

1.5 肝氣郁滯《靈樞·經(jīng)脈》語：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺?！狈胃蝺膳K經(jīng)脈相連，互通氣血。從人體氣機(jī)運行角度來說，肝肺兩臟密切相關(guān)，生理狀態(tài)下肝升肺降，維持人體氣機(jī)平衡；病理狀態(tài)時，肝氣郁而易化火，循經(jīng)上擾灼傷肺臟，影響肺之宣肅，出現(xiàn)咳嗽咽干、咳引脅痛、甚或咯血、咽喉異物感、舌淡或紅，苔白，脈弦。巢元方言：“肝咳，咳而引脅下痛是也?！比~天士言：“肝陽化風(fēng)，旋擾不息，致嗆咳無期”。路志正教授認(rèn)為，情志不遂、精神抑郁或過度勞累，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝血虛，外邪犯肺，內(nèi)外合并，導(dǎo)致咳嗽頑固不愈［7］。此型多見于胃食管反流病、反流性咽喉疾病、咽源性咳嗽、外感咳嗽后期、肺炎、咳嗽變異性哮喘等［8-9］。

1.6 濕熱閉肺薛生白在《濕熱病篇》中專條論述了濕熱咳嗽，“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚則喘不得眠”。外感、飲食或情志因素，皆可導(dǎo)致濕熱侵襲肺臟，濕阻氣機(jī)，熱傷陰液。濕邪閉阻肺氣，肺氣失宣，可見咳嗽、胸悶氣短不暢。熱灼津液，肺氣郁閉，可見咳痰黏稠、咽干、口苦口黏。濕熱并重或濕重于熱時，肺氣郁閉癥狀相對明顯，如咳嗽少痰、胸悶憋氣、舌淡苔膩、脈濡；經(jīng)過治療后，濕阻氣機(jī)緩解，肺氣宣通，反可見咳痰，痰出后胸悶憋氣迅速緩解。當(dāng)熱重于濕時，咳嗽癥狀表現(xiàn)為干咳、咽干咽癢、咽喉腫痛、口干黏甚或口苦、舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)。此型病程長，纏綿難愈，治療相對困難，多見于外感咳嗽后期、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）、病毒性肺炎等。

1.7 水飲停滯漢代張仲景在《傷寒雜病論》中記載了大量水飲致病的癥狀、治法及方藥，如“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”“久咳數(shù)歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家”“膈間支飲，其人喘滿”“支飲不得息”。《金匱要略心典》言：“咳而上氣，此為肺脹……外邪內(nèi)飲，填塞肺中，為脹為喘”。水氣致病可表現(xiàn)為咳、短氣、喘、不得息等。飲停胸脅或肺，擾亂肺臟氣機(jī)，宣肅失?？梢姼煽?、胸悶憋氣、甚至喘促、舌淡苔滑、脈弦或沉。當(dāng)外邪或情志刺激引動水飲，沖擊氣道，出現(xiàn)刺激性嗆咳、聲音多高亢、遇寒加重。有學(xué)者提出，“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”為新型冠狀病毒性肺炎重癥患者的重要病機(jī)［10］。此型臨床多見于咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、新冠肺炎、咽源性咳嗽、病毒性肺炎等疾?。?1-12］。

需要注意的是，某些水飲患者，干咳無痰或夜間明顯，伴有明顯口干、口渴，醫(yī)者容易將水飲和肺燥混淆，水飲應(yīng)溫化，燥證宜滋潤，兩者混淆不清時，容易延誤病情。兩者可從兼證鑒別，燥邪者多有口干喜飲、舌紅、苔少而干，水飲者多口干不欲飲，或喜熱飲，舌淡胖而水滑。

1.8 燥濕犯肺燥為陽邪，其性干燥耗津，濕為陰邪，其性重濁黏膩，兩者性質(zhì)相反，一般很難相合為病，但在相對疑難的咳嗽中亦可見。《素問·六微旨大論》言：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰”，張從正《儒門事親·標(biāo)本運氣歌》云：“風(fēng)從火斷汗之宜，燥與濕兼下之可”。燥邪、熱邪襲肺，熱病日久，導(dǎo)致肺津液損耗，出現(xiàn)內(nèi)燥，表現(xiàn)為干咳、聲音頻發(fā)而低微、胸悶憋氣、口干咽燥、乏力消瘦、舌紅、脈細(xì)等癥狀。同時，又因肺布津液功能失調(diào)，出現(xiàn)水津輸布失常，變化為水濕，形成濕阻病機(jī)，出現(xiàn)咳嗽時自覺咽喉異物、流動感、體位變動時咳嗽加劇、夜間明顯、偶有清稀痰液咳出、苔少而水滑、脈細(xì)而濡。

久患肺病、情志失調(diào)、脾胃本虛、飲食失調(diào)等，導(dǎo)致脾失健運，水液輸布異常、不均，可既生內(nèi)燥，又能成內(nèi)濕，形成肺燥脾寒，正如清代石壽棠《醫(yī)原》說：“躁郁則不能行水而又化濕，濕郁則不能布津而又化燥”，臨床可見：干咳、口干、喜飲熱水、多尿、腹脹便溏、舌紅胖少苔、脈濡等。

燥濕相兼證型，病機(jī)相對復(fù)雜，同時還可合并氣郁、血瘀等因素，此類型多見于慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺癌、新冠肺炎等。

2 辨證治療

2.1 疏風(fēng)宣肺風(fēng)邪致病，首先明辨外感風(fēng)邪、風(fēng)邪伏肺，其次辨明兼夾病邪，如寒、熱，但總體治療原則為疏風(fēng)宣肺，恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能。①風(fēng)寒為主者，可以辛溫宣肺，方選三拗湯加減治療，內(nèi)有飲邪較輕者，可酌加二陳湯，較重者可直接采用小青龍湯，外寒在經(jīng)絡(luò)較重者可加用羌活、桂枝等。②風(fēng)熱為主者，治以辛涼宣肺，方選桑菊飲為主，風(fēng)熱咽喉疼痛明顯者，可合用銀翹散；夾有陰傷者，可加用北沙參、麥冬、石斛；熱入營分、血分可加用清營湯、地黃湯。③風(fēng)邪伏肺者，治以疏風(fēng)解痙，可以選用蘇黃止咳方，藥物如麻黃、紫蘇葉、紫蘇子、五味子、前胡、地龍、枇杷葉、蟬蛻和牛蒡子等［13］。

2.2 輕宣溫潤根據(jù)“燥者濡之”的原則，治療以甘潤為主。但在臨床上又要根據(jù)外感燥邪性質(zhì)分為溫燥、涼燥。①深秋之后，多發(fā)涼燥，治以辛甘溫潤，多選杏蘇散為主方，表寒較重者可少用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、炙麻黃等外散寒邪；兼有大便燥結(jié)者，可加厚樸、枳實、瓜蔞等。②初秋因夏季余熱尚存，或素體火熱之邪未清，燥氣侵犯人體而發(fā)溫燥，治以辛涼清熱潤肺，方選桑杏湯加減，咽痛明顯者，可用牛蒡子、金銀花、連翹、馬勃、梔子等；口干便干明顯者，可合用五汁飲或加用玄參、生地黃、麥冬、石斛、蘆根等；干咳帶血者，可選用藕節(jié)、女貞子、旱蓮草、生地黃、白及、白茅根、茜草等。

2.3 宣肺瀉熱邪熱閉肺早期，熱邪較盛，肺氣郁閉明顯，高熱、干咳，聲重高亢、喘甚者，此時宜辛涼或辛寒瀉熱，宜使用銀翹散或白虎湯合麻杏甘石湯，合并大便秘結(jié)者可使用宣白承氣湯；熱毒明顯者，可加用黃連解毒湯、梔子金花丸；熱陷心包者，可加用萬氏牛黃清心丸或安宮牛黃丸；外感肺病后期，出現(xiàn)輕微氣陰兩傷，熱邪尚存，此時應(yīng)以宣肺瀉熱為主，佐以養(yǎng)陰，方選清絡(luò)飲、竹葉石膏湯等清瀉熱，宣肺養(yǎng)陰。陰虛明顯者，可在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰藥物如北沙參、麥冬、石斛等；夾有暑濕者，加茯苓、六一散、扁豆花等。

2.4 養(yǎng)陰潤燥火熱熾盛或肺陰虧虛，需養(yǎng)陰潤肺止咳，常選用沙參麥冬湯治療，可酌加桑白皮、杏仁、枇杷葉降氣止咳；口干舌燥甚者重用沙參、麥冬，加百合、生地黃、石斛養(yǎng)陰潤燥；咳嗽甚者加蜜百部、蜜紫苑、款冬花潤肺止咳；咳血者可加白及、茜草、藕節(jié)、女貞子、旱蓮草涼血止血。

印會河教授將燥邪所致的肺萎涎沫與水飲之痰進(jìn)行了詳細(xì)鑒別，燥邪所致白沫無痰塊，痰黏難出，伴有口燥咽干；水飲之痰，咳之易出，落地成水；痰飲與白沫，一水一沫，一為寒濕，一為燥熱，臨床需認(rèn)真鑒別［14］。

2.5 平肝降逆肝氣郁結(jié)，脾胃升降失常，干咳伴有消化道癥狀者，可選用四逆散合半夏厚樸湯或旋覆代赭湯行氣降逆，以復(fù)肺之氣機(jī)；夾有脾虛水飲者，可合用五苓散或茯苓甘草五味干姜細(xì)辛湯；氣郁日久化熱，木火刑金，可以選用小柴胡湯加黛蛤散；若氣滯胸悶，可加用青皮、枳殼、郁金、瓜蔞皮等理氣寬胸之品；氣郁日久，化火傷陰，或肝陰本不足，可選用一貫煎合百合固金湯養(yǎng)陰潤肺，柔肝瀉火。陰虛陽亢導(dǎo)致的嗆咳，可采用葉天士“鎮(zhèn)補(bǔ)和陽熄風(fēng)法”，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合瀉白散加減治療［7］。

2.6 清化宣肺濕熱導(dǎo)致的干咳，常選用清化濕熱、宣暢氣機(jī)、恢復(fù)肺宣肅功能的方法，如咽喉癥狀明顯可選用甘露消毒丹、宣痹湯；全身癥狀明顯者，可選用三仁湯加減。如葉天士所言：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”。劉渡舟教授將甘露消毒丹與三仁湯合用，芳香化濕，宣肺清熱，利濕導(dǎo)滯。治療風(fēng)濕熱咳嗽、哮喘，肺胃郁熱較重時，可合用麻杏薏甘湯，如仍不能取效，可加用石膏［15］。

2.7 化飲宣肺“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，所以治療水飲停聚，或飲停胸脅，肺失宣降，當(dāng)以溫陽化飲為主。水飲停聚者，可使用小青龍湯、甘草干姜湯溫陽化飲；伴有少陽郁熱者，小柴胡湯去人參、生姜、大棗，加干姜、五味子；水飲日久，損耗脾腎陽氣，可采用真武湯、苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸等，亦可采用干姜、細(xì)辛、五味子等溫化寒飲?！秱摗费裕骸吧訇幉?，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，水飲聚于下焦，夾有里熱者，可選豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水，咳嗽自止。《金匱要略》言：“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”，飲停胸脅者，方選十棗湯加減瀉水逐飲，健脾通陽，可間斷服用，間歇期可予益氣健脾方藥顧護(hù)正氣，培土生金。

2.8 燥濕潤肺燥者宜潤，濕者宜燥，過于滋陰則助濕，過于溫燥則傷陰。燥傷肺臟，治以甘寒味薄之品，清滋津液；濕邪在肺，治以苦溫，而非辛溫；燥濕同病則甘寒苦溫并用，方選麥門冬湯、竹葉石膏湯；濕邪較重者，加生扁豆、薏苡仁、茯苓、陳皮、厚樸等健脾行氣利濕，補(bǔ)而不滯，或酌加五苓散淡滲利濕；肺燥脾濕者，當(dāng)潤肺止咳，健脾化濕，潤肺止咳可選清燥救肺湯，酌加川貝母、花粉、蘆根；脾虛有濕者，選用黨參、茯苓、黃芪、白術(shù)、山藥、白扁豆、砂仁、陳皮、薏苡仁等運脾健脾化濕。