六經(jīng)表證脈證與病機(jī)探析

閆寧哲，閻 玥，史 綺，李友林

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病二部/國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室(肺病慢性咳喘)/中醫(yī)藥防治過(guò)敏性疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（BZ0321）/中日友好醫(yī)院呼吸中心/國(guó)家呼吸疾病臨床研究中心，北京 100029）

張仲景的《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，以六經(jīng)六氣結(jié)合八綱分類(lèi)疾病。六經(jīng)立足于經(jīng)脈，而不完全等同于十二經(jīng)脈。六經(jīng)上應(yīng)天之六氣，下應(yīng)地之五行（含相火），外合經(jīng)脈，內(nèi)合臟腑。六經(jīng)為病，既可以表現(xiàn)出所屬臟腑的病理改變，也可以表現(xiàn)出相應(yīng)經(jīng)脈的病理變化。

《傷寒論》中對(duì)“表”和“里”有著多種描述，如：“寸口脈浮為在表，沉為在里”，“四肢、經(jīng)絡(luò)為表，臟腑為里”，“五臟為里，六腑為表”，“三陽(yáng)為表，三陰為里”等相關(guān)論述。因其對(duì)“表”與“里”關(guān)系的論述不一[1]，以及對(duì)“表證”“里證”未給出確切的定義與界定，留下了重重疑惑，故后世醫(yī)家對(duì)表證、里證與六經(jīng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。筆者就此整理歷代醫(yī)家注解，進(jìn)行探析，以闡釋表證并非太陽(yáng)經(jīng)獨(dú)有，而是貫穿于整個(gè)六經(jīng)。

1 歷代醫(yī)家解析

歷代醫(yī)家對(duì)于表證分經(jīng)的解析，可以總結(jié)為表證只在太陽(yáng)、表證只在三陽(yáng)、六經(jīng)皆有表證。

1.1 表證只在太陽(yáng) 以朱肱、龐安時(shí)等為代表的醫(yī)家認(rèn)為太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里。肖相如亦認(rèn)為：“《傷寒論》中的太陽(yáng)病就是表證”[2]。表證，是外感病的初期階段，由外邪犯衛(wèi)所導(dǎo)致的臨床證候。據(jù)此定義，表證再無(wú)其他病因，特征性臨床表現(xiàn)為惡寒。

1.2 表證只在三陽(yáng) 以成無(wú)己、劉完素、張景岳等為代表的醫(yī)家主張三陽(yáng)為表、三陰為里的觀點(diǎn)。張景岳言：“若不由陽(yáng)經(jīng)逕入三陰者，即為直中陰經(jīng)，必連臟矣。故陰經(jīng)無(wú)可據(jù)之表證?！盵3]其認(rèn)為，三陽(yáng)經(jīng)為三陰經(jīng)之表，風(fēng)寒之邪一般先侵犯三陽(yáng)經(jīng)，如若徑直入于三陰經(jīng)，則邪連臟腑。1.3六經(jīng)皆有表證 目前學(xué)者大多認(rèn)為“六經(jīng)皆有表證”的明確系統(tǒng)提出始自清代著名的《傷寒論》注疏家柯琴?？虑僬J(rèn)為“六經(jīng)各有傷寒，非傷寒獨(dú)有六經(jīng)”。其在《制方大法篇》中言道：“麻黃桂枝，太陽(yáng)陽(yáng)明之表藥；瓜蒂梔豉，陽(yáng)明里之表藥；小柴胡，少陽(yáng)半表半里之表藥；太陰表藥桂枝湯；少陰表藥麻黃附子細(xì)辛湯；厥陰表藥當(dāng)歸四逆湯?！盵4]醫(yī)者意也，用表藥必有表證，這段論述明示了六經(jīng)表證的方藥及治法，明確提出了六經(jīng)皆有表證的存在依據(jù)。尤在涇對(duì)此亦有所探微，其在《傷寒貫珠集》中云：“夫風(fēng)寒中人，無(wú)有常經(jīng)，是以傷寒不必定自太陽(yáng)，中寒不必定自三陰。論中凡言陽(yáng)明中風(fēng)，陽(yáng)明病若中寒及少陽(yáng)中風(fēng)，太陰少陰厥陰中風(fēng)等語(yǔ)，皆是本經(jīng)自受風(fēng)寒之證，非從太陽(yáng)傳來(lái)者也?！盵5]尤在涇與柯琴觀點(diǎn)不謀而合，明確說(shuō)明表證并非只在太陽(yáng)，其他五經(jīng)感受風(fēng)寒之后，亦有中風(fēng)和傷寒之別。

姚荷生亦持“六經(jīng)皆有表證”之說(shuō)，其主編的《〈傷寒論〉有關(guān)疾病分類(lèi)學(xué)綱目》將六經(jīng)表證具體詳盡的進(jìn)行分類(lèi)，以傷寒六經(jīng)表證的分類(lèi)為主，并將《金匱要略》《溫病學(xué)》、時(shí)方代表類(lèi)方等亦納入其中[6]。薛伯壽同樣認(rèn)為“傷寒六經(jīng)皆有表”[7]，六經(jīng)中并非僅太陽(yáng)主表，其余五經(jīng)亦有表證。

2 六經(jīng)皆有表證的依據(jù)

“表證只在太陽(yáng)”“表證只在三陽(yáng)”的論述有所局限?！鹅`樞·海論》言：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！盵8]十二經(jīng)脈運(yùn)行營(yíng)衛(wèi)之氣，人體周身上下、表里內(nèi)外無(wú)處不到，若六淫邪氣入侵，循行于十二經(jīng)脈的營(yíng)衛(wèi)之氣首當(dāng)其沖。六經(jīng)皆可感受六淫之邪，同一種邪氣，侵襲經(jīng)脈不同，故而亦有不同的癥狀表現(xiàn)，張仲景在辨證論治的同時(shí)，亦辨證分經(jīng)。用六經(jīng)來(lái)統(tǒng)率百病，抓住了六經(jīng)提綱證，則綱舉而目張。

論及表證，之所以易于接受太陽(yáng)經(jīng)表證，而往往忽略其他五經(jīng)表證，其原因大概有以下兩點(diǎn)[9]：（1）六經(jīng)表證，在《傷寒論》中雖均有所提及，理法方藥亦十分詳備，然而太陽(yáng)病篇占據(jù)了《傷寒論》大部分篇幅，對(duì)表證、表證入里、誤治后引起的變證等內(nèi)容的闡釋非常詳細(xì)，故而無(wú)需再在其余篇中重復(fù)論述。而其他五經(jīng)的論述則更偏重于里證，詳于里而略于表，故容易忽視其他五經(jīng)表證的存在。（2）六經(jīng)提綱證的緣故，凡《傷寒論》中論及提綱，皆具有統(tǒng)攝與指導(dǎo)的意義。正如柯琴所言：“觀五經(jīng)提綱，皆指內(nèi)證，惟太陽(yáng)提綱為風(fēng)寒傷表設(shè)”[4]，因此易把表證歸屬于太陽(yáng)病篇。

3 六經(jīng)表證的脈證與病機(jī)

3.1 太陽(yáng)表證的脈證與病機(jī)《素問(wèn)·熱論篇》言：“傷寒一日，巨陽(yáng)受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)?！盵10]太陽(yáng)為諸經(jīng)之藩籬，主一身之表，風(fēng)寒之邪侵襲，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。六經(jīng)病提綱中，唯太陽(yáng)病提綱言及表證。太陽(yáng)表證的本證有太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒兩種證型，太陽(yáng)表證的變證主要為太陽(yáng)風(fēng)溫。

3.1.1 太陽(yáng)中風(fēng)的脈證與病機(jī) 太陽(yáng)中風(fēng)以頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈浮緩或浮弱為基本表現(xiàn)。如《傷寒論》原文第12條云：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！盵11]風(fēng)邪輕揚(yáng)開(kāi)泄，而寒邪收引凝滯，風(fēng)寒之邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈，肌表感受風(fēng)寒之邪，腠理欲閉不能而現(xiàn)嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱之癥；衛(wèi)陽(yáng)強(qiáng)則脈浮，營(yíng)陰偏弱，則脈緩弱無(wú)力。此太陽(yáng)中風(fēng)，當(dāng)以和營(yíng)解肌，可予桂枝湯，服后啜熱稀粥并溫覆一時(shí)許，而后得汗則解。

3.1.2 太陽(yáng)傷寒的脈證與病機(jī) 太陽(yáng)傷寒以頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡風(fēng)寒，無(wú)汗，身痛腰痛、骨節(jié)疼痛，脈浮緊或浮數(shù)為基本表現(xiàn)。《傷寒論》原文第3、35條即是此證，“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊”[11]，“頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)無(wú)汗而喘”[11]。寒性凝斂，寒邪外束肌表，則惡風(fēng)寒、后項(xiàng)拘緊不舒；外邪侵襲營(yíng)衛(wèi)則寒熱并作，初起時(shí)，衛(wèi)陽(yáng)不得伸張而未發(fā)熱，少頃衛(wèi)陽(yáng)奮起與寒邪相爭(zhēng)于肌表，故而發(fā)熱；寒束肌表則無(wú)汗而身痛腰痛、骨節(jié)煩疼；邪正相爭(zhēng)于肌表則脈浮，寒邪外束故而脈緊。當(dāng)辛溫發(fā)汗，可予麻黃湯解表散寒。

3.1.3 太陽(yáng)風(fēng)溫的脈證與病機(jī) 據(jù)《傷寒論》原文第6條“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫”[11]，及第113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必譫語(yǔ)”[11]示，太陽(yáng)病不僅有風(fēng)寒證，亦有風(fēng)溫證。之所以言太陽(yáng)風(fēng)溫為太陽(yáng)表證的變證，緣風(fēng)溫之“不惡寒”與太陽(yáng)病提綱證之“惡寒”發(fā)生了根本沖突，且溫病以熱邪為病的總綱，與“太陽(yáng)之上，寒氣主之”截然不同[12]。“形作傷寒”即已指出風(fēng)溫貌似傷寒，而實(shí)非傷寒，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱而渴不惡寒，脈浮弱不弦緊。原文第6、113條互參，提出太陽(yáng)風(fēng)溫被誤診反與辛溫發(fā)汗之品，病入厥陰血分的危重轉(zhuǎn)歸，“譫語(yǔ)”亦表明了誤用辛溫?zé)崛腙?yáng)明氣分和逆?zhèn)髫赎幮陌鼉煞N轉(zhuǎn)歸。解之之法仍當(dāng)以汗出而愈，但并非辛溫解表而宜辛涼解表，如桑菊飲、銀翹散之屬。若風(fēng)溫犯肺，影響肺之清肅而喘者，兼以甘寒以清氣分之熱，如麻黃杏仁甘草石膏湯。

3.2 陽(yáng)明表證的脈證與病機(jī) 陽(yáng)明五行居中主土，為水谷之海，氣化主燥?！秱摗吩牡?84條言：“陽(yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止”[11]，指出外邪侵犯陽(yáng)明經(jīng)，亦可惡寒，只因居中屬土，氣化主燥，所以惡寒程度輕、時(shí)間短，能自罷，但若不及時(shí)治療，易從燥化熱。姚荷生依據(jù)“陽(yáng)明之上，燥氣主之”，結(jié)合胃氣之強(qiáng)弱來(lái)細(xì)分陽(yáng)明中風(fēng)、陽(yáng)明傷寒、陽(yáng)明風(fēng)溫、陽(yáng)明風(fēng)濕等表證，別具匠心[6]。

3.2.1 陽(yáng)明中風(fēng)、陽(yáng)明傷寒的脈證與病機(jī) 陽(yáng)明中風(fēng)以發(fā)熱惡寒，繼則汗出，稍能食，但仍微惡寒，煩熱，汗出則解，脈浮虛為主要臨床表現(xiàn)，宜桂枝湯；陽(yáng)明傷寒以發(fā)熱惡寒，無(wú)汗而喘，嘔不能食，脈浮緊為主要表現(xiàn)，宜麻黃湯。原文第190條“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒”[11]，即為陽(yáng)明中風(fēng)、傷寒證之鑒別。陽(yáng)明中風(fēng)和陽(yáng)明傷寒在脈證、病機(jī)、治法上與太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒并無(wú)太大差異?？马嵅畬?duì)此注曰：“要知二方專(zhuān)為表邪而設(shè)，不為太陽(yáng)而設(shè)。見(jiàn)麻黃證，即用麻黃湯；見(jiàn)桂枝證，即用桂枝湯，不必問(wèn)其太陽(yáng)、陽(yáng)明也?！盵4]

3.2.2 陽(yáng)明風(fēng)溫的脈證與病機(jī) 陽(yáng)明風(fēng)溫以發(fā)熱，自汗，不惡寒，或始雖惡寒，繼而汗出惡熱，頭眩，目痛，面色赤，咽痛鼻干，腹?jié)M微喘，脈浮大或浮數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。原文第206條“陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之”[11]，即是此證。陽(yáng)明為兩陽(yáng)合明之經(jīng)，外感風(fēng)寒尚且容易化熱，風(fēng)溫更直接親和陽(yáng)明而表現(xiàn)為發(fā)熱不惡寒，即使始雖惡寒，也可短暫自罷而汗出惡熱；風(fēng)性清揚(yáng)開(kāi)泄，故自汗出較多；風(fēng)性渙散與寒邪緊束不同，故頭眩而不痛；風(fēng)溫循經(jīng)上攻則目痛鼻干、咽痛。熱勢(shì)在表，故脈仍??；熱勢(shì)偏中上而性溫，故脈大或數(shù)。治以辛涼解表，甘寒清熱，如竹葉石膏湯、麥門(mén)冬湯。

3.2.3 陽(yáng)明風(fēng)濕的脈證與病機(jī) 陽(yáng)明風(fēng)濕以微發(fā)熱惡寒，或翕翕如有熱狀，不惡寒，汗出多而齊頸、齊腰不易下達(dá)，甚則身黃，肢體痛而兼重，脈濡或脈遲浮弱為主要臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕寒熱之勢(shì)較低，濕性滯緩，熱為濕遏，若小便不利或無(wú)汗不得越，須防發(fā)黃，以麻黃連翹赤小豆湯主之?！夺t(yī)門(mén)法律·黃癉門(mén)諸方》言：“麻黃連翹赤小豆方，乃仲景治傷寒發(fā)黃，熱瘀在表之方也。此方乃仲景治傷寒發(fā)黃，熱瘀在里，血蓄下焦之方也?！盵13]

3.3 少陽(yáng)表證的脈證與病機(jī)《素問(wèn)·六微旨大論篇》言：“少陽(yáng)之上，火氣治之”[10]。少陽(yáng)為一陽(yáng)，由陰出陽(yáng)的初始狀態(tài)，故少陽(yáng)為樞，表連太陽(yáng)，內(nèi)接陽(yáng)明[7]，外合腠理，內(nèi)通臟腑。若腠理不固，風(fēng)寒之邪可直犯少陽(yáng)，形成少陽(yáng)中風(fēng)、少陽(yáng)傷寒之表證。

3.3.1 少陽(yáng)中風(fēng)的脈證與病機(jī) 少陽(yáng)中風(fēng)以嘔而發(fā)熱，口苦咽干，胸中滿(mǎn)而煩，耳鳴、耳聾，甚則耳前耳后焮赤腫痛，目赤，脈浮弦而數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。如《傷寒論》原文第264條所述：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩”[11]。風(fēng)為陽(yáng)邪，易與少陽(yáng)相火之氣親和，故風(fēng)邪從腠理直中少陽(yáng)，外則發(fā)熱而未必惡寒，內(nèi)則循少陽(yáng)三焦焦膜，氣逆胸膈煩滿(mǎn)欲嘔；上犯空竅，則出現(xiàn)口苦、咽干、目赤；三焦手少陽(yáng)之脈、膽足少陽(yáng)之脈均“從耳后入耳中，出走耳前”，風(fēng)火灼至耳中經(jīng)脈而現(xiàn)耳鳴、耳聾，甚則耳前耳后焮腫疼痛。治以苦寒降火，兼以清透，可予黃芩湯，若耳前耳后焮赤腫痛則用普濟(jì)消毒飲。

3.3.2 少陽(yáng)傷寒的脈證與病機(jī) 少陽(yáng)傷寒以寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)，不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦偏浮細(xì)為主要臨床表現(xiàn)?！秱摗吩牡?65條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”[11]，即是此證。少陽(yáng)經(jīng)循行于人體兩側(cè)，三焦經(jīng)則滿(mǎn)布胸腹兩脅上下。外邪乘虛入腠理直中少陽(yáng)，邪正交爭(zhēng)多在胸脅，故而寒熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)。膽經(jīng)受邪，腹痛的部位較膽而言為下[14]，此實(shí)則言病在膽而痛在腹。肝木克脾土則腹痛；膽熱犯胃，故使嘔逆。因“血弱氣盡，腠理開(kāi)”，不可用汗、吐、下等祛邪之法，宜小柴胡湯和解之法。

3.4 太陰表證的脈證與病機(jī) 太陰病篇第276條云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”[11]太陰雖為里之表，但太陰亦有表證，其表證也有傷寒中風(fēng)之別，如柯琴言：“太陰以四肢煩溫別風(fēng)寒”，太陰中風(fēng)和太陰傷寒以四肢煩溫為鑒別要點(diǎn)。

3.4.1 太陰中風(fēng)的脈證與病機(jī) 太陰中風(fēng)以不嘔不渴，四肢煩疼，脈浮虛而澀，甚則不能自轉(zhuǎn)側(cè)為主要臨床表現(xiàn)。原文第274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”[11]，此條言明了太陰中風(fēng)的脈證和預(yù)后。太陰本虛，風(fēng)邪侵襲太陰，即使邪正交爭(zhēng)，一般也無(wú)發(fā)熱惡寒之癥；病在表不在里，故無(wú)嘔、渴；脾主四肢，太陰中風(fēng)，外風(fēng)合內(nèi)熱致四肢煩疼[15]，如《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云：“人有四肢熱，逢風(fēng)而如炙如火者何也？是人者，陰氣虛，陽(yáng)氣盛”[10]；脈浮取而微，說(shuō)明風(fēng)邪不盛，沉取而澀，知中焦不足。治宜滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可予桂枝湯治療。若陽(yáng)微陰澀之脈轉(zhuǎn)化為和緩而長(zhǎng)者，是邪氣欲退、正氣來(lái)復(fù)之象，病欲愈。

3.4.2 太陰傷寒的脈證與病機(jī) 太陰傷寒以手足自溫，脈遲浮弱或浮而緩，身發(fā)黃（小便不利）為主要臨床表現(xiàn)?！秱摗吩牡?78條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”[11]，即是此證。虛弱衛(wèi)陽(yáng)與寒邪相爭(zhēng)，不甚劇烈而僅僅表現(xiàn)出手足自溫。但與內(nèi)傷又有所區(qū)別，如李東垣所云：“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)，病手心熱，手背不熱；外傷風(fēng)寒，則手背熱，手心不熱”[16]。脾為濕土，寒邪外犯，易與濕相合，若小便自利，則濕邪可從小便而去；若小便不利，濕邪無(wú)以從下而出，日久寒濕內(nèi)蘊(yùn)，肝膽失疏則身發(fā)黃。病在表，故脈??；現(xiàn)因寒濕故脈遲弱或緩。治以散寒利濕，可予麻黃杏仁薏苡甘草湯。

3.5 少陰表證的脈證與病機(jī) 少陰病陰陽(yáng)氣血俱不足，少陰表證正氣不足之象亦比較突出[17]。太陽(yáng)以表為主，少陰以里為主，主次乃相對(duì)而言，絕非太陽(yáng)有表證而無(wú)里證、少陰只有里證而無(wú)表證。少陰之表與太陽(yáng)表證均可見(jiàn)發(fā)熱，然兩者以少陰之表“頭不痛而但欲寐”為區(qū)別點(diǎn)。但少陰畢竟屬里，解表應(yīng)顧護(hù)正氣，故加附子以升腎液而為汗，以避免出現(xiàn)陽(yáng)隨津脫之壞證[18]。

3.5.1 少陰中風(fēng)的脈證與病機(jī) 少陰中風(fēng)以下利咽痛，胸滿(mǎn)心煩，甚則咽中生瘡，不能語(yǔ)言，脈細(xì)數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。“少陰之上，熱氣主之”[10]，《素問(wèn)·熱論篇》云：“五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”[10]。成無(wú)己據(jù)少陰經(jīng)脈循行，認(rèn)為此證“邪自陽(yáng)經(jīng)傳于少陰，陰虛客熱”[19]。少陰下焦虛寒，故下利；腎火不斂，上走陽(yáng)分，而致胸滿(mǎn)、心煩、咽痛。此乃柯韻伯所云：“陽(yáng)并于上，陰并于下，火不下交于腎，水不上承于心，此未濟(jì)之象。”[4]治以育陰清熱、交通心腎，可予黃連阿膠湯、豬膚湯和苦酒湯等。

3.5.2 少陰傷寒的脈證與病機(jī) 少陰傷寒以惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，脈沉緊為主要臨床表現(xiàn)。少陰本不發(fā)熱，從原文301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者”[11]中，“反發(fā)熱”既可以體會(huì)到少陰發(fā)熱的變證，也微言惡寒發(fā)熱、無(wú)汗等證候于其中?！懊}沉”一方面提示少陰里虛寒證存在，二是有別于太陽(yáng)表證的脈浮[6]。因?yàn)樯訇巶镪?yáng)虛，故雖見(jiàn)發(fā)熱，脈卻不浮而反沉[9]。故少陰傷寒表證的辨證要點(diǎn)為“反發(fā)熱，脈沉”。至于少陰陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛證其脈亦沉，表里證之鑒別，正如康平本302條所言：“以二三日無(wú)里證”，自可鑒別，無(wú)需贅述。治以溫陽(yáng)解表，予麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯。

3.6 厥陰表證的脈證與病機(jī) 厥陰其體風(fēng)木，其用相火，本陰而標(biāo)熱，為陰中之陽(yáng)，陰之初盡，陽(yáng)之初出。厥陰病為外感熱病的終末階段，是外感寒邪侵入人體最深的一類(lèi)病證[20]?！端貑?wèn)·熱論篇》言：“六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿(mǎn)而囊縮。”[10]厥陰表證亦分為中風(fēng)、傷寒。

3.6.1 厥陰中風(fēng)的脈證與病機(jī) 厥陰中風(fēng)以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，手足厥微，脈沉微為主要臨床表現(xiàn)。仲景并未對(duì)厥陰中風(fēng)的脈證作出具體描述，僅僅在厥陰病篇327條言：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”[11]。由于風(fēng)重寒輕，風(fēng)性鼓動(dòng)，易犯主風(fēng)之經(jīng)，兩陽(yáng)相搏，則熱勢(shì)較重而惡寒較輕[1]；病雖在表，但邪已至厥陰，犯陰陽(yáng)順接之機(jī)，亦會(huì)出現(xiàn)手足厥微之癥；從“脈微浮為欲愈”可知，未愈時(shí)脈是沉微而不浮，脈由沉微而稍見(jiàn)浮象，這是風(fēng)火有出表之象。李克紹[21]認(rèn)為厥陰病的提綱為風(fēng)煽火熾之證，厥陰風(fēng)木，中藏相火，若以風(fēng)寒來(lái)歸類(lèi)這些癥狀，當(dāng)屬厥陰中風(fēng)。治以祛風(fēng)解肌，疏肝理氣，選方用桂枝湯加柴胡枳實(shí)，杜雨茂常用此方治療厥陰中風(fēng)證。

3.6.2 厥陰傷寒的脈證與病機(jī) 厥陰傷寒以手足厥冷，惡寒，無(wú)汗，少腹冷痛，甚則痛引睪丸，脈細(xì)欲絕為主要臨床表現(xiàn)。厥陰病篇351條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”[11]，352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”[11]，即是此證。鄭重光注曰：“脈細(xì)，知在血分，不在氣分，故不用姜附”[22]，唐容川亦持此說(shuō)。本證多因血虧之體，外感風(fēng)寒，邪氣閉阻經(jīng)脈，血行受阻，不能載氣外達(dá)于四末，故手足厥冷；不能充盈于脈道，故脈細(xì)。陳潮祖[23]認(rèn)為肝主筋膜，寒主收引，寒邪傷筋，筋脈攣急則轉(zhuǎn)筋腹痛，囊卷陰縮。治以溫經(jīng)散寒、通脈養(yǎng)血，予當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。若少腹偏墜、痛引睪丸，可予《沈氏尊生書(shū)》茴香丸，散寒止痛，疏肝行氣。

4 六經(jīng)表證的臨床鑒別

表證據(jù)于六經(jīng)而傳變，層層貫穿于六經(jīng)。六經(jīng)表證既相互聯(lián)系又有所區(qū)別。

陽(yáng)明表證與太陽(yáng)表證的鑒別，在于陽(yáng)明表證惡寒自罷快，而反汗出濈濈然。陽(yáng)明中風(fēng)與傷寒的病變，臨床上大多由于風(fēng)寒直中陽(yáng)明或原發(fā)即屬三陽(yáng)合病，而由太陽(yáng)傷寒未愈而傳為陽(yáng)明者，則非常少見(jiàn)?！秱摗分刑?yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，大都由于太陽(yáng)表寒誤治轉(zhuǎn)為陽(yáng)明熱結(jié)里證者較多。

三陰傷寒較之太陽(yáng)傷寒，太陰傷寒手足自溫，脈遲浮弱或浮而緩，其發(fā)熱與太陽(yáng)傷寒的寒邪束表相比程度較輕；而少陰傷寒手足厥冷，脈沉緊；厥陰傷寒之巔頂頭痛則不同于太陽(yáng)傷寒的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，并伴有手足厥冷、少腹冷痛和脈細(xì)欲絕等證候。

5 結(jié) 語(yǔ)

六經(jīng)表證是六淫之外邪，侵犯六經(jīng)之表的總稱(chēng)，六經(jīng)表證客觀存在于《傷寒論》之中，貫穿于整個(gè)六經(jīng)辨證體系。六經(jīng)表證除具有相似之處的在表證外，因六經(jīng)各有獨(dú)特的循行路線、臟腑所屬和稟氣，故而脈證與病機(jī)也各有不同?！秱摗分袠O為重視表證的存在，仲景不止一次言明表證在時(shí)宜先解表，表證仍在時(shí)當(dāng)復(fù)發(fā)其汗。六經(jīng)的治療也應(yīng)遵循先表后里的原則，否則極易引邪入里，造成各種各樣的誤治變證。對(duì)“六經(jīng)皆有表證”的理論探索和脈證病機(jī)的探析，不僅利于《傷寒論》的學(xué)習(xí)者從六經(jīng)六氣結(jié)合八綱辨證的角度理解傷寒，而且更易把握表證，這對(duì)于辨別表里、擬定治則具有極大的裨益，可以更好指導(dǎo)臨床。