從“衰其大半而止”談臌脹證治

汪廉營(yíng)，蔡怡航，張均倡

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳518000

臌脹系各種原因引起肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲停于腹中而致以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。古稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等［1］，并有“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑證之說，說明本病為臨床重癥，治療困難［2］。西醫(yī)所指臌脹包括各種原因?qū)е碌母斡不顾?］，或其他疾病出現(xiàn)的腹水。

臌脹病機(jī)虛實(shí)夾雜，因此治療應(yīng)注意攻補(bǔ)兼施。尋找合適的攻補(bǔ)契機(jī)、方法是臌脹治療的臨床討論熱點(diǎn)，也是考驗(yàn)中醫(yī)功底、火候的地方?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》尤其重視補(bǔ)虛瀉實(shí)［4］，其中“衰其大半而止”理論為我們提供了一種思路［5－6］，也可作為臌脹“攻逐”的法度。筆者整理《中華醫(yī)典》相關(guān)內(nèi)容，從以下幾方面進(jìn)行闡釋。

1 “衰其大半而止”理論內(nèi)涵

“衰其大半而止”出自《素問·六元正紀(jì)大論》：“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大（太）半而止，過者死”，旨在指導(dǎo)婦人積聚危重期的治療力度。明代李中梓結(jié)合“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，勿使過之，傷其正也”，在《內(nèi)經(jīng)知要》中將該理論闡釋為：“大積大聚，非毒藥不能攻，然但宜衰其大半，便當(dāng)禁止，所謂大毒治病，十去其六者是也”［7］。清代《馮氏錦囊秘錄》［8］注釋，“衰其大半”目的在于防止正傷，“衰其大半，不足以害生……若過禁待盡，毒氣內(nèi)余，無病可攻，以當(dāng)毒藥，則敗損中和，故過則死”。漢代張仲景對(duì)“衰其大半而止”內(nèi)涵有了深入認(rèn)識(shí)，其在《傷寒論》中對(duì)該理論臨床應(yīng)用進(jìn)行了闡釋、拓展［9］。首先，汗、吐、下、澀等法應(yīng)當(dāng)評(píng)估藥后反應(yīng)，注意“中病即止”，適當(dāng)配合“白飲和服”等手段。如太陽(yáng)中風(fēng)證桂枝湯“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”；太陽(yáng)傷寒證麻黃湯、大青龍湯等以微微汗出為佳，切勿過汗，“一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡寒煩躁，不得眠也”；虛煩證論梔子三方“得吐者，止后服”，若胸膈熱郁隨嘔吐物外泄，不必繼續(xù)服藥；瀉下劑如大陷胸湯瀉下峻猛，稍過則易傷正，“得快利，止后服”，小承氣湯“若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服”“若更衣者，勿服之”，大承氣湯“得下余勿服”；固澀劑桃花湯“若一服愈，余勿服”；逐水劑牡蠣澤瀉散“小便利，止后服”等。其次，把握初始藥量，峻藥緩攻，若服溫陽(yáng)藥，陽(yáng)復(fù)太過，邪從燥化，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，“胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯……少少溫服之”，以達(dá)瀉熱和胃之效；麻子仁丸“飲服十丸，日三服，漸加，以知為度”；烏梅丸“先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸”等。強(qiáng)調(diào)結(jié)合機(jī)體、天時(shí)等因素進(jìn)行遣方用藥。結(jié)合機(jī)體如三物小白散“以白飲和服，強(qiáng)人半錢匕，羸者減之”“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。強(qiáng)調(diào)天時(shí)如白虎加人參湯“此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之”?！秱摗芬矊?duì)“衰其大半”后的飲食調(diào)理進(jìn)行論述，大邪已去，病證向愈，但脾胃尚虛，難以消化水谷，“吐利發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也”，此時(shí)適當(dāng)節(jié)制飲食。

后世醫(yī)家不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸將該理論拓展到臨床各個(gè)方面［10］。外感證治方面，如葉天士《溫?zé)嵴摗罚?1］中論述濕熱治療：“清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，需細(xì)察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也”。攻逐水飲方面，吳瑭《溫病條辨·寒濕》［12］中運(yùn)用葶藶大棗瀉肺湯治療支飲“得效，減其制，不效，再作服，衰其大半而止”，避免藥物不良作用。寒熱標(biāo)本方面，《此事難知》曰：“六月大熱之氣，反得大寒之病”，王好古［13］提出：“中治者用溫也，然則溫不能救大寒之病，用姜、附則不可。若用姜、附，似非溫治之。不然，衰其大半乃止”，探討寒熱、時(shí)令交雜情況下藥物性味的權(quán)衡。婦、幼科方面，雷少逸在《時(shí)病論·胎前產(chǎn)后慎藥論》指出，胎前產(chǎn)后用藥宜慎，“今人膠執(zhí)有故無殞之句，一遇里積之證，恣意用攻，往往非傷其子，即傷其母，蓋緣忽略衰其大半之文耳……攻其邪則胎必?fù)p，安其胎必礙乎邪”［14］，認(rèn)為應(yīng)攻下、護(hù)胎兼顧。萬全《幼科發(fā)揮》列商陸胃苓丸治療腫病，“病腫氣壯能食者，宜此治之……每服五十丸至三十丸止，大便后快又服，衰其半而止”［15］。由此可見“衰其大半而止”反映了處理復(fù)雜證型時(shí)的原則、時(shí)機(jī)、技巧等?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰：“大毒治病，十去其六而止，當(dāng)有約也”，這里的“約”即以祛邪不傷正，扶正不礙祛邪為度，機(jī)理與中醫(yī)“以利為度”“中病即止”等理論具有一定聯(lián)系［16－17］。

總體來說，“衰其大半而止”多用于復(fù)雜證型或使用峻烈藥物時(shí)，借助有度的攻補(bǔ)轉(zhuǎn)換，達(dá)到攻逐實(shí)邪又固護(hù)真氣的目的。常見以下幾種情況：①寒熱錯(cuò)雜者，治法純溫則助熱，純涼則助寒，病邪難以直折，可抽絲剝繭或寒熱并用而謀之。②虛實(shí)夾雜者，如《景岳全書·新方八陣·攻略》中“虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，此又當(dāng)酌其權(quán)宜，不在急宜攻，急以補(bǔ)之例”［18］，治法大補(bǔ)則壅滯，大攻則傷正，應(yīng)當(dāng)審慎用藥。③使用峻劑（峻補(bǔ)、峻攻、毒性藥物）時(shí)，張景岳論述“藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，是以氣味之有偏也”，在采取“以毒攻毒”“以偏糾偏”的做法時(shí)，大病初愈尤忌峻補(bǔ)，以防虛不受補(bǔ)；久病體虛而邪實(shí)尤忌峻攻，以防真元損傷等。

2 以“衰其大半而止”指導(dǎo)臌脹證治

以“衰其大半而止”理論可以指導(dǎo)臌脹證治，究其原因，一方面該理論內(nèi)涵不斷擴(kuò)充，逐漸涉及臨床諸多方面，另一方面在于臌脹與積聚病因、病機(jī)、治法等方面具有相似、相通性，這也是中醫(yī)學(xué)“異病同治”思想的反映。

2.1 臌脹病因病機(jī)臌脹發(fā)病與情志所傷、酒食不節(jié)、感染血吸蟲等相關(guān)，且與黃疸或積證失治有直接關(guān)系。《醫(yī)門法律·脹病論》曰：“凡有癥瘕積塊痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕”［19］。臌脹與積聚雖以腹內(nèi)有無水液停留為鑒別要點(diǎn)，但病變部位皆涉及肝、脾、腎等臟，基本病機(jī)與臟腑功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停等滯于體內(nèi)，表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的臨床特點(diǎn)。因此治積聚的方法可以拓寬臌脹證治思路，《景岳全書·積聚》曰：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”。

2.2 臌脹治法治則《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，治療應(yīng)“中滿者，瀉之于內(nèi)”“結(jié)者散之，留者攻之”。但臌脹虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)復(fù)雜性決定了攻補(bǔ)兼施為治療法度，重視“先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期”。實(shí)證為主者，重祛邪治標(biāo)，予以行氣、化瘀、利水之品，若腹水嚴(yán)重，可酌情暫行攻逐，著重輔以補(bǔ)虛；虛證為主者，則側(cè)重扶正補(bǔ)虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎、滋養(yǎng)肝腎等法，同時(shí)兼以祛邪。若見“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”，切忌一味攻伐，導(dǎo)致正氣不支，邪戀不去，出現(xiàn)危象。朱丹溪在《格致余論·臌脹論》中指出：“濕熱日久，而成臌脹?！薄盁崃舳茫瑲饣蓾?，濕熱相生，遂生脹滿，經(jīng)曰鼓脹是也”，重視補(bǔ)脾、養(yǎng)肺、制木、滋腎、卻鹽，同時(shí)不可強(qiáng)求速效、攻利，“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，勢(shì)篤矣，欲求速效，自求禍耳……醫(yī)不察病起于虛，急于作效，炫能希賞。病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時(shí)之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣，去死不遠(yuǎn)”［20］。針對(duì)使用通利藥物的問題，朱丹溪提出：“不因于虛，受病亦淺，脾胃尚壯，積滯不病，而又有可下之證，亦宜略與疏導(dǎo)”，慎用濬川散、禹功丸?！兜は姆āす拿洝氛撌鲭浿委熞舜笱a(bǔ)中氣、行濕，選用人參、白術(shù)，佐以陳皮、蒼術(shù)、茯苓等，同時(shí)提出“凡補(bǔ)氣，必帶厚樸寬滿”，分肥胖、瘦人、蓄血、食積（熱、寒）、怒等辨治，總之“治須實(shí)者下之、消之，次補(bǔ)之；虛者溫之、升之，補(bǔ)為要”，設(shè)方中滿分消丸、廣茂潰堅(jiān)湯、紫蘇子湯、人參芎歸湯、平胃散、木香檳榔丸等。

明代一些醫(yī)家刻板沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸濕腫滿，皆屬脾土”理論，運(yùn)用利小便、補(bǔ)中法治療臌脹，如五苓散、胃苓湯加木通、車前子、大腹皮、滑石等?！叭环?，而小便愈少，腫脹愈急”，孫一奎［21］針對(duì)這一現(xiàn)象，在氣脹（平肝飲子、調(diào)中順氣丸、寬中八寶散等）、寒脹（大正氣湯等）、熱脹（中滿分消丸等）、血脹（人參芎歸湯等）之外，提出“治脹滿者，先宜溫補(bǔ)下元，使火氣盛而濕氣蒸發(fā)，胃中溫暖，谷食易化，則滿可寬矣”，設(shè)壯原湯，藥用人參、白術(shù)、茯苓、補(bǔ)骨脂、肉桂、附子、干姜、砂仁、陳皮等溫腎寬中。喻昌在《寓意草》中論述：“若只單單腹脹，則為難治……清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾氣之衰微所致，而泄脾之藥尚敢漫用乎……凡用劫奪之藥，其始非不遽消，其后攻之不消矣。其后再攻之如鐵石矣……猛藥所攻，即以此身之元?dú)?，轉(zhuǎn)與此身為難者，實(shí)有如驅(qū)良民為寇之比”［22］。因此立培養(yǎng)（補(bǔ)益元?dú)猓⒄屑{（升舉陽(yáng)氣）、解散（開鬼門，潔凈府）三種方法，雖不言泄，而寓泄法在其中。

陳士鐸《石室秘錄·內(nèi)傷門》［23］設(shè)水臌、氣臌、蟲蠱、血臌等證，選藥多有攻逐，但重視中病即止及善后處理。水臌者使用決流湯（牽牛子、甘遂、肉桂、車前子）。“二劑即痊愈，斷不可予三劑也，予三劑，反殺之矣”，考慮方中牽牛子、甘遂性猛，多服傷人元?dú)?，因此二劑以后即改用五苓散，再用六君子湯善后。氣臌者須健脾行氣，配合利水藥物，如傳方消氣散（白術(shù)、薏苡仁、茯苓、人參、甘草、枳殼、山藥、肉桂、車前子、萊菔子、神曲），奏功雖緩，但不傷氣。蟲臌者，“必須殺蟲可救。然過于峻逐，未免轉(zhuǎn)傷元?dú)?，轉(zhuǎn)利轉(zhuǎn)虛，亦非生之之道”，方用消蟲神奇丹（雷丸、當(dāng)歸、醋鱉甲、地栗粉、神曲、茯苓、車前子、白礬），中病即止，不必用三劑，其后以四君子湯、六君子湯去甘草調(diào)理。血臌者不可以治水法、治氣法治療，另立消瘀蕩穢湯（水蛭、當(dāng)歸、雷丸、紅花、枳實(shí)、白芍、牛膝、桃仁），以求“血去而病即安”。陳士鐸指出，此方一劑以后，切勿再服二劑，而應(yīng)在四物湯中加白術(shù)、人參、茯苓等調(diào)理，以防“血臌雖痊，恐成干枯之證”。

程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中論述了鼓脹與蠱脹癥狀、治法區(qū)別，“鼓者，中空無物，有似于鼓；蠱者，中實(shí)有物，非蟲即血”，治療謹(jǐn)記“中空無物，填實(shí)則消，經(jīng)所謂塞因塞用是已。中實(shí)無物，消之則平，經(jīng)所謂堅(jiān)者消之是已”，然后再辨寒熱虛實(shí)、深淺部位，制方和中丸。其強(qiáng)調(diào)不可運(yùn)用“消法”治療臌脹：“消者，去其壅也……然亦有不當(dāng)消而消者何也？假如氣虛中滿，名之曰鼓，腹皮膨急，中空無物，取其形如鼓之狀，而因以名之，此為敗證，必須填實(shí)，庶乎可消，與蠱證之為蟲為血，內(nèi)實(shí)而有物者大相徑庭?！背虈?guó)彭立和中丸，藥用白術(shù)、扁豆、茯苓、枳實(shí)、陳皮、神曲、麥芽、山楂、香附、砂仁、半夏、丹參、五谷蟲、荷葉等藥，取“不寒不熱，和平之治法也”，氣虛中滿用白術(shù)丸合六君子湯，中空無物切忌枳實(shí)，恐其傷氣。

《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》［24］論述臌脹：“投諸溫補(bǔ)俱無驗(yàn)，欲諸攻下又難當(dāng)，須行九補(bǔ)一攻法，緩求淡食命多昌”，指出若患者虛中夾實(shí)而又必須運(yùn)用攻下法，此時(shí)可采用“九補(bǔ)一攻法”，即用補(bǔ)養(yǎng)藥物九日，待患者可以耐受攻伐，則予以瀉下藥物。初始應(yīng)當(dāng)少量攻伐，如果病邪不減，再漸漸增加藥力，同時(shí)平衡藥力與元?dú)庀喈?dāng)，逐邪而不傷正。之后可改為“補(bǔ)七日攻一日”“補(bǔ)五日攻一日”“補(bǔ)三日攻一日”，緩緩圖之，以愈為度。

2.3 “衰其大半而止”治療要點(diǎn)對(duì)于運(yùn)用“衰其大半而止”思想治療臌脹，筆者提出以下要點(diǎn)：①重視制方配伍，妙在權(quán)衡。使用“七情”相畏、相殺理論，減輕偏勝藥力，緩中瀉實(shí)，如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯內(nèi)的大棗；同時(shí)注意“中滿勿食甘”，或攻后“糜粥自養(yǎng)”等。②把握治療細(xì)節(jié)。如十棗湯治療肝硬化腹水，注意因人、因病而宜，掌握好首次用藥量、每日用藥次數(shù)、用藥總天數(shù)等，待腹水大致消退，即予健脾溫陽(yáng)利水之品［25］。③階梯升降策略，動(dòng)態(tài)調(diào)整。升階梯策略依前文《醫(yī)宗金鑒》內(nèi)容，降階梯策略如徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·臌膈論》［26］中“先下其結(jié)聚，然后補(bǔ)養(yǎng)其中氣”；評(píng)估先后、緩急、主次，參考《醫(yī)學(xué)心悟》“當(dāng)下不可下，而又不得不下”理論，注意跟進(jìn)病情變化，“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”，合理使用早瀉晚補(bǔ)、早補(bǔ)晚瀉等法。④配合中醫(yī)藥外治方法［27］。

3 小結(jié)

雖然“衰其大半而止”理論被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)治療，但并不意味所有證型均適宜。《醫(yī)學(xué)心悟》強(qiáng)調(diào)，必須在“大積大聚”中求之，意在突出“大”實(shí)而正氣已損，做好正氣評(píng)估尤為重要?；颊哒鏆馓澓?，而邪氣急盛，此時(shí)大攻則氣耗、大補(bǔ)則壅滯，只能退而求其次，用之以實(shí)而顧之于虛，兼顧《景岳全書·新方八略》“凡病在陽(yáng)者，不可攻陰；病在陰者，不可攻陽(yáng)”理論。倘若風(fēng)寒初起，只需疏風(fēng)散寒即可；如果藥力一減，“至而不至，是為不及”，可致外邪不除，病必纏綿。又如陽(yáng)明熱結(jié)里實(shí)證，青壯年正氣充足者，瀉之即可；老年、產(chǎn)后而氣血虧虛者，則應(yīng)審慎，不可峻攻。

總之，“衰其大半而止”體現(xiàn)了古代醫(yī)家臨床辨證智慧，治療關(guān)鍵在于做好正邪評(píng)估。運(yùn)用該理論治療臌脹，冀最終達(dá)到“扶正不致留邪，祛邪不致傷正”，其中的臨床經(jīng)驗(yàn)、技巧值得醫(yī)家探索、積累。