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    基于古代文獻(xiàn)論嘈雜

    2021-04-17 19:54:35武可尚京武孟生何璐琪羅云釤雷海燕
    河南中醫(yī) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:景岳全書(shū)張景岳二陳湯

    武可尚京,武孟生,何璐琪,羅云釤,雷海燕

    1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610072;2.孝感武孟生中醫(yī)醫(yī)院,湖北 孝感 432000

    中醫(yī)古籍中關(guān)于嘈雜的論述多與吞酸、噯氣、反胃等脾胃系病證同時(shí)出現(xiàn),有時(shí)也見(jiàn)于虛勞、胃痛、咳嗽等病。從古人的記載頻率和篇幅可以看出,嘈雜常相兼為病,診療過(guò)程中可以借助嘈雜來(lái)判斷疾病情況及預(yù)后。筆者從嘈雜的病名源流,病因(內(nèi)傷飲食、蟲(chóng)毒感染、臟腑失和、他病失治),分型(血嘈、老人嘈、火嘈、痰嘈、蟲(chóng)嘈),理論基礎(chǔ)(基本病理變化主要?dú)w于肝、脾二臟,與痰、火等病理產(chǎn)物密切相關(guān))和辨證論治(健脾補(bǔ)氣法、滋陰補(bǔ)血法、清熱泄火法)以及與現(xiàn)代消化系統(tǒng)有關(guān)聯(lián)的疾病(反胃、泄瀉、吞酸、胃痛)入手,將古代文獻(xiàn)中有關(guān)嘈雜的內(nèi)容整理如下。

    1 源流

    古籍中明確以“嘈雜”二字作為病名最早見(jiàn)于《丹溪心法》:“嘈雜,是痰因火動(dòng),治痰為先[1]?!蓖瑫r(shí)說(shuō)明了病因與治法。往前追溯,最早可在唐代《備急千金要方》中見(jiàn)到有關(guān)論述:“吳茱萸湯,治胸中積冷,心嘈煩滿汪汪?!贝颂幮泥袨猷须s。另外,在唐代《三因極一病證方論》《外臺(tái)秘要》中也有“嘈煩”“嘈脹”等論述。自《丹溪心法》后,嘈雜的病名就此確立。明代周慎齋在《周慎齋遺書(shū)》中說(shuō):“上焦嘈雜,用生地。中焦嘈雜,用山藥。下焦嘈雜,用氣結(jié)澀,蘇梗、杏仁[2]?!闭J(rèn)識(shí)到嘈雜有上焦、中焦、下焦之分。皇甫中《明醫(yī)指掌·嘈雜》中說(shuō):“有食郁作熱者……有因濕痰者……有因氣郁者[3]。”認(rèn)為嘈雜有火嘈、痰嘈、氣嘈等。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》言:“夫嘈雜之為證也,似饑不饑,似痛不痛,而有懊憹不自寧之狀者是也[4]?!泵鞔_論述了嘈雜的證候表現(xiàn)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō):“嘈有虛實(shí)真?zhèn)?,其病總在于胃?]?!闭J(rèn)識(shí)到嘈雜有虛實(shí)之分。宋代陳自明《婦人大全良方》說(shuō):“夫心胸嘈雜,婦人多有此證[6]。”首次提出婦人嘈雜。明代張景岳《景岳全書(shū)·嘈雜》提道:“嘈雜一證,或作或止,其為病也,則腹中空空,若無(wú)一物,似饑非饑,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊,莫可名狀……[7]”列專篇詳細(xì)論述了概念,病因病機(jī),辨證,用藥等,至此,嘈雜的辨證論治體系基本形成。

    2 理論基礎(chǔ)

    2.1 病因

    2.1.1 內(nèi)傷飲食 食飲沒(méi)有節(jié)制,暴飲暴食,或食不潔之品,傷及脾胃,導(dǎo)致嘈雜。明代龔?fù)①t《壽世保元》說(shuō):“若夫濕面魚(yú)腥,水果生冷,以及烹飪不調(diào),粘滑難化等物,恣食無(wú)節(jié),朝傷暮損,而成清痰稠飲,滯于中宮,故為嘈雜[8]”。

    2.1.2 蟲(chóng)毒感染 內(nèi)有蟲(chóng)毒者,動(dòng)時(shí)輕則腹痛嘈雜,重則上竄膽道引起嘔吐。明代何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中說(shuō):“蟲(chóng)證,心嘈腹痛,或上攻心如咬[9]?!鼻宕碎凇夺t(yī)燈續(xù)焰》中說(shuō):“嘈雜一證,有火,有痰,有飲,有蟲(chóng)[10]?!敝赋黾纳x(chóng)可致嘈雜。

    2.1.3 臟腑失和 情志抑郁,肝的疏泄功能失常,肝氣閉郁不舒或肺中有熱,肺金不能平木,均可導(dǎo)致肝氣侵犯脾胃,最終發(fā)為嘈雜。清代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》言:“嘈雜與吞酸一類,皆由肺受火傷,不能平木,木挾相火乘肺,則脾沖和之氣索矣[11]?!?/p>

    2.1.4 他病失治 脾胃病證久病失治,或者誤用汗法、吐法、下法誤治,或過(guò)用寒涼藥物,損傷胃氣,均可導(dǎo)致嘈雜。明代張景岳《景岳全書(shū)·嘈雜》言:“又有誤用消伐等藥,以致脾胃虧損,血少嘈雜[7]”。

    2.2 病機(jī)嘈雜的基本病機(jī)為肝脾不和,氣機(jī)升降失司。肝屬木,作為人體氣機(jī)升降的樞紐,有著調(diào)暢全身氣機(jī)和促進(jìn)脾胃運(yùn)化的作用。肝因情志抑郁等原因致疏泄不及或疏泄太過(guò),均可導(dǎo)致肝氣閉郁,郁而化火,肝氣亢逆,橫逆克脾,失去對(duì)脾胃功能的調(diào)節(jié),脾胃運(yùn)化功能受損,則胃中感覺(jué)似饑非饑,似痛非痛,即為嘈雜。清代張璐《張氏醫(yī)通》認(rèn)為:“嘈雜與吞酸一類,皆由肝氣不舒,木挾相火乘其脾胃,則谷之精微不行,濁液攢聚,為痰為飲,其痰亦從木氣化酸,肝木搖動(dòng)中土,故中土擾擾不寧[12]?!闭J(rèn)為嘈雜的病機(jī)是“木旺乘土”。脾者土臟,地處中央,灌四旁,具有運(yùn)化水谷和水液的作用。因臟腑失和或食飲等問(wèn)題造成脾氣虛或者運(yùn)化功能失常,則水液的吸收和輸布發(fā)生障礙,水液停聚,形成水濕痰飲,困遏脾胃,進(jìn)一步發(fā)展成為嘈雜。明代李用粹《證治匯補(bǔ)》說(shuō):“蓄積痰飲,滯于中宮,故為嘈雜。此嘈雜之屬于痰也[13]?!睆埦霸馈毒霸廊珪?shū)》言:“嘈雜一證……此以脾氣虛寒,水谷不化也,宜溫胃健脾……中虛則煩雜不饑,脾弱則食不運(yùn)化[7]。”都認(rèn)識(shí)到脾虛失于運(yùn)化是嘈雜的重要病機(jī)。

    嘈雜病機(jī)為肝脾不和,氣機(jī)升降失司,病性無(wú)外乎虛實(shí)兩端,虛者以脾虛為主,包括陰虛火旺,血虛等;實(shí)者以痰、火為主,包括肝氣郁結(jié),蟲(chóng)毒內(nèi)侵等。

    3 嘈雜分型

    3.1 虛證

    3.1.1 血嘈 嘈雜多夜間加重,伴有眼瞼、口唇、爪甲色淡,頭暈眼花,視物模糊,肢體麻木,舌質(zhì)淡白,苔薄白,脈細(xì)弱。李用粹《證治匯補(bǔ)》言:“若夫大病后,每于夜分,心嘈如饑,殊難容忍,此陰虛血少[13]?!闭J(rèn)為血嘈為陰虛血少引起的虛證嘈雜。朱丹溪也言:“五更嘈者,思慮傷血也”。

    3.1.2 老人嘈 嘈雜遷延不愈,有其他基礎(chǔ)疾病,伴食少納呆,便溏,腹部隱痛喜按,噯氣,面色萎黃,神疲乏力,少氣懶言,舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈細(xì)弦。清代顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡·吞酸嘈雜》言:“又有老人胃氣虛弱,口吐酸水不止者,宜補(bǔ)胃氣為主……若老人嘈雜不止,亦為嗝證之漸[14]?!敝赋隼先肃须s是因胃氣虛弱導(dǎo)致,有可能發(fā)展為膈證。

    3.2 實(shí)證

    3.2.1 火嘈 嘈雜時(shí)多伴有吞酸,惡心欲嘔,消谷善饑,發(fā)熱,煩悶燥渴,渴喜冷飲,可有小便黃少,大便秘結(jié)的癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃干,脈象滑數(shù)。明代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》言:“火盛則谷易消,食已則饑,得食則安,少頃又饑,又復(fù)嘈矣,此為火嘈[9]。”指出火嘈有多食易饑,饑餓后出現(xiàn)嘈雜的表現(xiàn)。

    3.2.2 痰嘈 嘈雜且兼胸脘痞悶,頭暈?zāi)垦#w困重,泛惡欲吐,納呆,肌膚下可有痞塊,舌質(zhì)淡紅,舌苔厚膩,脈弦滑。元代程文囿《醫(yī)述》言:“痰多氣滯,似饑非饑,不喜食者,痰嘈也[15]?!敝赋鎏掂械谋憩F(xiàn)有氣滯,納呆等。

    3.2.3 蟲(chóng)嘈 嘈雜時(shí)作時(shí)止,胃中嘈嘈不安,發(fā)作時(shí)伴有全腹部或上腹部疼痛,不欲飲食,可有腹瀉,乏力,面部瘦削,眼瞼和爪甲發(fā)白等癥,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈弦滑或代。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·諸蟲(chóng)》言:“嘈雜腹痛,嘔吐涎沫,面色痿黃,眼眶鼻下青黑,以致飲食少進(jìn),肌肉不生,沉黑寒熱[16]?!敝赋鱿x(chóng)嘈會(huì)有嘔吐涎沫,食少納呆,肌肉痿厥,面色發(fā)黃等表現(xiàn)。

    4 嘈雜的治療

    4.1 健脾補(bǔ)氣法脾氣虛則脾失運(yùn)化,濕聚成痰,當(dāng)用健脾化痰祛濕法治療。元代朱丹溪《丹溪心法》言:“痰因火動(dòng)……用炒山梔子、黃芩為君,南星、半夏、陳皮為佐,熱多加青黛[1]?!泵鞔鷮O一奎《赤水玄珠》言:“嘈雜亦有中氣不足者,以六君子湯加竹茹、黃連[17]?!睆埦霸馈毒霸廊珪?shū)》言:“此皆脾虛不能運(yùn)化滯濁而然……若多痰飲,或兼嘔惡而嘈雜者,宜二陳湯,或二術(shù)二陳湯。若寒痰停蓄胸膈……宜和胃二陳煎,或和胃飲。若脾胃虛寒……宜溫胃飲,或六君子湯[7]?!本鲝堃粤訙⒍悳珵榛A(chǔ)方治療。

    4.2 滋陰補(bǔ)血法病久則傷陰,陰傷則血虛,當(dāng)用養(yǎng)陰補(bǔ)血的治療方法。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》言:“歸脾湯治思慮血虧嘈雜[13]?!泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪?shū)》言:“又有誤用消伐等藥,以致脾胃虧損,血少嘈雜[7]?!鼻宕蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》言:“有用消克藥過(guò)多,饑不能食,精神漸減,四君子加白芍、陳皮、姜汁炒黃連[11]?!庇盟木訙影咨逐B(yǎng)陰補(bǔ)血。明代《萬(wàn)病回春》言:“心血虛而嘈雜者,宜養(yǎng)血以清火也[16]。”指出治法為養(yǎng)血清火。

    4.3 清熱泄火法熱為火之漸,火為熱之極,胃熱化火,則生火邪,當(dāng)用清胃泄火的治療方法。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》言:“三補(bǔ)丸合二陳湯。加香附、撫芎[13]。”采用三補(bǔ)丸降火,香附、撫芎行氣。張璐《張氏醫(yī)通》言:“六君子湯為專藥,火盛作酸,加吳茱萸、川黃連[12]?!痹诮∑⒎交A(chǔ)上加清熱藥。明代吳昆《醫(yī)方考·嘈雜門(mén)》言:“萬(wàn)物者,莫若火也。故考三方以療嘈雜[18]。”以痰火越鞠丸、加味三補(bǔ)丸、二陳加黃連梔子湯治嘈雜。

    4.4 其他老人嘈雜與肥人嘈雜可參照脾氣虛證進(jìn)行論治。食積與蟲(chóng)毒所致者可分別予以消食和驅(qū)蟲(chóng)。

    5 嘈雜的臨床運(yùn)用

    5.1 反胃、泄瀉清代張璐《張氏醫(yī)通》言:“若不開(kāi)郁補(bǔ)土,務(wù)攻其痰,久久而虛,必變反胃泄瀉[12]。”論述了嘈雜是由肝火犯胃所致,如果不條達(dá)肝氣,補(bǔ)益脾土,可成反胃與泄瀉。因此,以嘈雜的病變基礎(chǔ)為突破口,使用條達(dá)肝氣,補(bǔ)益脾土的方法可為治療反胃、泄瀉提供治療思路。

    5.2 吞酸明代張景岳《景岳全書(shū)》言:“凡喉間噯噫,即有酸水如醋浸心,嘈雜不堪者,是名吞酸……其次則非如吞酸之近,不在上脘,而在中焦胃脘之間,時(shí)多嘔惡,所吐皆酸,即名吐酸[7]。”論述有吞酸的患者,可以出現(xiàn)嘈雜的表現(xiàn),如果不加以治療,可以發(fā)展為吞酸。吞酸與嘈雜往往并見(jiàn),兩者辨證治療大致相同,總與氣機(jī)升降失常有關(guān)。

    5.3 胃痛清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·心痛》認(rèn)為:“痰痛,濕痰嘈雜不寧,如饑如飽,欲吐,吐即寬,二陳加草蔻、蒼術(shù)[9]?!闭撌鑫竿纯梢驖裉的塾谛南滤?,典型表現(xiàn)即嘈雜不安,似饑不饑,似飽不飽,治療采用二陳湯。明代皇甫中《明醫(yī)指掌》說(shuō):“痛時(shí)嘈雜不寧,如饑如飽,怏怏欲吐,吐即稍寬,為痰飲停積[3]?!币舱J(rèn)識(shí)到胃痛如伴有嘈雜,為痰飲所致?,F(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)普遍認(rèn)為胃痛有七種證型[19],其中并無(wú)痰濕,可見(jiàn)從痰濕入手治療胃痛并不多見(jiàn)。當(dāng)患者胃痛而兼有嘈雜時(shí),可以考慮痰濕胃痛。

    6 小結(jié)

    嘈雜病因?yàn)閮?nèi)傷飲食、蟲(chóng)毒感染、臟腑失和及他病失治,病機(jī)為土虛、木乘、痰飲、火熱,關(guān)鍵為肝脾不和,氣機(jī)升降失司。病性分虛實(shí),虛者以脾虛為主,包括陰虛火旺,血虛等;實(shí)者以痰火等病邪侵犯脾胃為主,包括肝氣郁結(jié),寄生蟲(chóng)內(nèi)侵等。虛證包含血嘈、老人嘈等;實(shí)證包含火嘈、痰嘈、蟲(chóng)嘈等。治療嘈雜的方法有健脾補(bǔ)氣法,基礎(chǔ)方為六君子湯、二陳湯;滋陰補(bǔ)血法,用四君子湯加白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血;清熱泄火法,以痰火越鞠丸、加味三補(bǔ)丸、二陳加黃連梔子湯加減。臨床運(yùn)用中,肝火犯胃所致嘈雜,可變生成反胃與泄瀉,應(yīng)條達(dá)肝氣,補(bǔ)益脾土。吞酸的患者,往往與嘈雜并見(jiàn),兩者病機(jī)均與氣機(jī)升降失常有關(guān)。胃痛如伴嘈雜,多為痰飲導(dǎo)致,可按照痰濕胃痛進(jìn)行治療。嘈雜雖然有其獨(dú)立的證治,但更多是其他疾病的先兆征象,可作為治未病的切入點(diǎn),為臨床診療提供更多思路。

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