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    肩五針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩袖損傷臨床研究*

    2021-09-25 11:42:18桑亞男
    河南中醫(yī) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:肩袖肩部肩關(guān)節(jié)

    桑亞男

    河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南鄭州 450008

    肩袖損傷(rotator cuff injury,RCI)是指肩袖在各種因素(暴力、慢性勞損、退行性變等)作用下出現(xiàn)肩袖部分損傷、撕裂或者完全斷裂的情況,以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。該病約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%~41%[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明,肩袖損傷患者占肩關(guān)節(jié)所有疾患的36.08%,遠(yuǎn)高于人們熟知的肩周炎的發(fā)病率21.06%[2]。肩袖損傷發(fā)病廣泛,臨床中肩袖損傷無癥狀表現(xiàn)者占所有肩袖損傷患者的36%[3]。隨著年齡的增長,該病發(fā)病率有逐漸增高趨勢[4]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩袖損傷的病理機(jī)制尚無共識(shí),認(rèn)為其發(fā)病可能與血供、撞擊、勞損等有關(guān)[5],西醫(yī)治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種,保守治療病情易反復(fù),手術(shù)治療費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥多等問題無法解決。筆者采用肩五針結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩袖損傷效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2019年12月至2020年6月本院住院治療的肩袖損傷患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。試驗(yàn)組中,男21例,女19例;年齡18~70(40.68±7.43)歲;病程(3.26±1.80)個(gè)月。對(duì)照組中,男22例,女18例;年齡18~70(41.25±6.98)歲;病程(3.33±1.76)個(gè)月。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),知情告知,所有患者均自愿參加本研究。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 肩袖損傷的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]臨床表現(xiàn):肩部疼痛、肩部外展活動(dòng)受限、可有明顯的外傷病史,夜間疼痛加重。體格檢查:肩部壓痛、活動(dòng)受限,以外展和上舉為主,病久者可見肌肉萎縮、攣縮;以下特殊體格檢查可見陽性表現(xiàn):落臂試驗(yàn)、外旋抗阻試驗(yàn)、Neer撞擊試驗(yàn)、疼痛弧征等。輔助檢查:肩部核磁共振成像:肩袖組織輕中度損傷,但未完全撕裂;肩部超聲顯示,肩袖部位回聲増強(qiáng)紊亂、積液等表現(xiàn);肩關(guān)節(jié)X線可見骨質(zhì)增生或無明顯異常。

    1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[9]中肩袖損傷的證候分型標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床制定氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn):肩部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,肩部刺痛,痛處不移,夜間痛甚,舌暗或瘀斑,苔薄白,脈弦或沉澀。

    1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合肩袖損傷的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限,年齡18~70歲;排除先天性發(fā)育、神經(jīng)病變導(dǎo)致的肩袖損傷;依從性好,不反對(duì)針刺治療者;自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

    1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;近1周內(nèi)服用其他治療藥物影響療效判定者;合并肩部脫位、骨折、肌腱斷裂等需手術(shù)治療者;妊娠或哺乳期婦女;存在其他嚴(yán)重疾病或精神異常不能配合治療者;觀察對(duì)象失訪或退出者。

    1.5 治療方法試驗(yàn)組給予肩五針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。肩五針取穴肩貞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞[10];器具選擇:醫(yī)用酒精棉簽、華佗牌一次性無菌針灸針[蘇州醫(yī)療用品廠,批準(zhǔn)文號(hào):蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第227088,規(guī)格:0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm];操作方法:患者端坐位,暴露患側(cè)肩部,醫(yī)者用醫(yī)用酒精棉簽常規(guī)消毒穴位及周邊,術(shù)者雙手消毒后,根據(jù)患者體質(zhì)和穴位選取不同長度無菌針灸針,垂直刺入腧穴,進(jìn)針約1~1.5寸,行手法捻轉(zhuǎn),得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法,每隔15 min行針一次,留針約30 min,每日1次,連續(xù)6次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,兩個(gè)療程之間休息1 d?;颊哚槾掏昙瓤蛇M(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療,采用澳大利亞Maitland手法為主,患者側(cè)臥于治療床,先沿盂肱關(guān)節(jié)長軸牽引放松肩關(guān)節(jié),分別向頭、足和前后方向滑動(dòng)等操作,后分別對(duì)肩胛骨行上提、下降、前伸、后縮及旋轉(zhuǎn)等操作,對(duì)胸鎖、肩鎖關(guān)節(jié)行各方滑動(dòng)操作,根據(jù)患者病情輕重,采用數(shù)種操作手法,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)6次后進(jìn)行下一操作,每種操作約1.5 min,間歇15 s,治療時(shí)間為15 min,每天治療1次,每周治療6次,共治療2個(gè)療程,兩個(gè)療程中間休息1 d。

    對(duì)照組給予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療,關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療方法同試驗(yàn)組。

    1.6 觀察指標(biāo)改良UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分,即美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[11],該評(píng)分系統(tǒng)是世界公認(rèn)的肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng),包括疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、主動(dòng)前屈功能評(píng)分、徒手前屈肌力評(píng)分,其中,疼痛評(píng)價(jià)總分為0~10分、功能評(píng)分為0~10分、主動(dòng)前屈功能評(píng)分為0~5分、徒手前屈肌力評(píng)分為0~5分。評(píng)分越高,關(guān)節(jié)功能越好,分別于治療前后進(jìn)行評(píng)定。

    采用肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙量表(shoulder pain and dysfunction scale,SPADI)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙[12],包括疼痛問卷(共50分)和功能障礙問卷(共80分)兩部分共13個(gè)問題,每個(gè)問題得分為0~10分,最后根據(jù)公式計(jì)算得分,分?jǐn)?shù)越低,疼痛及功能障礙程度越低。

    肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion of shoulder,ROM)評(píng)定,測量者通過量角器測量患者治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展、外旋等活動(dòng)角度。

    采用ELISA法測定兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α含量。

    1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈:疼痛消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,SPADI評(píng)分降低比≥95%;顯效:肩關(guān)節(jié)疼痛大部分消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,70%≤SPADI降低比<95%;有效:肩關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有所進(jìn)步,30%≤SPADI降低比<70%;無效:癥狀和體征無改善或改善不明顯,甚至加重,SPADI降低比<30%[13]。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性,組間比較用t檢驗(yàn),等級(jí)資料比較運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組RCI患者治療前后改良UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較具體結(jié)果見表1。

    表1 兩組RCI患者治療前后改良UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (±s,分)

    表1 兩組RCI患者治療前后改良UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 時(shí)間 疼痛評(píng)分 功能評(píng)分 主動(dòng)前屈評(píng)分 徒手前屈肌力對(duì)照組 40 治療前3.65±1.51 2.46±1.20 2.72±0.61 4.12±0.45 40 治療后 4.97±1.66* 5.73±1.18* 3.88±0.75* 4.63±0.48*試驗(yàn)組 40 治療前 3.50±1.46 2.42±1.13 2.60±0.58 4.15±0.43 40 治療后 6.41±1.75*# 7.01±1.24*# 4.85±0.54*# 5.52±0.50*#

    2.2 兩組RCI患者治療前后SPADI評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

    表2 兩組RCI患者治療前后SPADI評(píng)分比較 (±s,分)

    表2 兩組RCI患者治療前后SPADI評(píng)分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 時(shí)間 疼痛亞量表 功能障礙亞量表 SPADI總分對(duì)照組 40治療前50.87±9.53 52.11±10.89 51.87±10.26 40治療后 32.41±13.05* 32.55±13.55* 33.49±13.75*試驗(yàn)組40治療前 51.78±10.32 54.59±11.21 53.67±11.28 40治療后 19.67±9.83*# 20.38±13.63*# 20.94±12.02*#

    2.3 兩組RCI患者治療前后ROM比較具體結(jié)果見表3。

    表3 兩組RCI患者治療前后ROM比較 (±s,°)

    表3 兩組RCI患者治療前后ROM比較 (±s,°)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 時(shí)間 前屈 外展 外旋對(duì)照組 40 治療前118.12±20.59 100.44±21.08 44.82±7.30 40治療后 135.58±19.47*125.37±23.03* 52.58±9.23*試驗(yàn)組 40治療前 117.54±23.56 97.23±20.45 42.17±5.51 40治療后 156.33±19.73*#145.36±19.66*#60.69±8.76*#

    2.4 兩組RCI患者治療前后CRP、TNF-α比較具體結(jié)果見表4。

    表4 兩組RCI患者治療前后CRP、TNF-α比較 (±s)

    表4 兩組RCI患者治療前后CRP、TNF-α比較 (±s)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 時(shí)間 CRP(ρ/mg·L-1)TNF-α(ρ/ng·L-1)對(duì)照組 40治療前46.35±7.07 29.89±7.02 40治療后 19.57±3.56* 21.27±5.19*試驗(yàn)組40治療前 45.82±6.47 30.36±6.55 40治療后 13.60±3.14*# 16.84±4.04*#

    2.5 兩組RCI患者臨床療效比較具體結(jié)果見表5。

    表5 兩組RCI患者臨床療效比較 例

    3 討論

    肩袖損傷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名,中醫(yī)學(xué)沒有相應(yīng)的病名,但根據(jù)其癥狀,可將其歸屬于“筋傷”“肩痹”“肩凝”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其病因有內(nèi)因、外因兩方面,外因?yàn)榱皻猓忠u人體,聚于肩部,經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血不通,發(fā)為痹,《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?!北┝p傷導(dǎo)致肩部筋脈骨頭損傷,氣血瘀滯,不通則痛。內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?,年老體衰、氣血虧虛,筋脈失養(yǎng),不榮則痛。隨著年齡的增大,人體機(jī)能陳衰,氣血乏源,筋骨失去濡養(yǎng),故可見肩部功能障礙,最終導(dǎo)致肩痛、肩不舉的臨床表現(xiàn)。根據(jù)其病因病機(jī),中醫(yī)學(xué)常將其分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型及血不榮筋型3個(gè)類型[14],分別采用活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎,益氣養(yǎng)血等治法,中醫(yī)的主要治療手段有中藥外敷內(nèi)服、針灸推拿等,活血化瘀、通絡(luò)止痛以緩解肩袖損傷疼痛,改善其活動(dòng)度。近年來,針刺治理慢性疼痛性疾病成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。

    肩袖損傷以肩部疼痛和活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn),其疾病的發(fā)生與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系,肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉包裹纏繞,形如袖套而得名。以上肌肉協(xié)同配合,在維護(hù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下,使肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展、內(nèi)收、外旋等功能,任何肌肉的退變或損傷,均會(huì)導(dǎo)致肩部活動(dòng)障礙[15-17]。肩袖損傷的西醫(yī)治療主要分為保守治療和手術(shù)治療,保守治療主要有制動(dòng)、熱敷、口服非甾體消炎止痛藥物、局部封閉、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、電療等;手術(shù)治療主要為關(guān)節(jié)鏡,也是肩袖損傷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[18],主要術(shù)式有:肩袖修復(fù)術(shù),減壓成形術(shù)等,此外尚有干細(xì)胞移植、細(xì)胞種植支架等新技術(shù),但手術(shù)有嚴(yán)格適應(yīng)癥和規(guī)范的術(shù)式選擇,大部分達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肩袖損傷患者無法治療,手術(shù)治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,嚴(yán)重制約了其廣泛應(yīng)用,因此,尋找一種效果好、不良反應(yīng)小、花費(fèi)低的治療方法是當(dāng)前研究的方向。

    針刺通過毫針激發(fā)經(jīng)氣,推動(dòng)血液運(yùn)行,達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、溝通內(nèi)外、貫通上下、疏通經(jīng)絡(luò)、減輕炎癥等作用[19-20],有操作便捷、療效顯著、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),結(jié)合肩袖損傷的特點(diǎn)和解剖構(gòu)造,針刺可直達(dá)病所,起到緩解痙攣,解除疼痛的作用。氣滯血瘀型肩袖損傷為實(shí)證,治療應(yīng)行氣活血,通絡(luò)止痛,故在操作時(shí)行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,瀉邪氣,通經(jīng)絡(luò),活血化瘀。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種針對(duì)性較強(qiáng)的手法操作技術(shù),是骨科常用的一種康復(fù)治療手段,屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范疇,用于關(guān)節(jié)部位康復(fù),具有松解粘連,增加活動(dòng)度,促進(jìn)血液運(yùn)行,減輕炎癥反應(yīng)等作用。根據(jù)關(guān)節(jié)面不同和患者病情的不同選取不同級(jí)別的手法,有效緩解疼痛及改善功能[21]。選擇肩貞、肩髃、肩髎、肩前、臑俞五穴,稱為肩五針,此五穴均位于肩關(guān)節(jié)周圍,是局部選穴,“腧穴所在,主治所及”,便于操作,不再暴露其他部位,相比于對(duì)照組按針灸教材取穴,穴多且煩瑣,既要暴露肩部,又在下肢取穴,肩五針具有簡便、快捷、方便等優(yōu)勢。所選穴位多為三陽經(jīng)上穴位,是“經(jīng)脈所過,主治所及”理論的具體體現(xiàn),陽經(jīng)氣血充足,對(duì)于氣滯血瘀證具有行氣活血的作用。肩髃穴為手陽明大腸經(jīng)和陽蹺脈交會(huì)穴,臨床常用于肩臂麻木、疼痛、不能舉等病癥,針刺該穴具有抑制炎癥、加快循環(huán)等作用;肩貞穴屬于手太陽小腸經(jīng),為小圓肌、大圓肌與肱三頭肌交匯區(qū)域;肩髎穴為手少陽經(jīng)腧穴,肩前穴為奇穴,其下有三角肌、腋神經(jīng)等,臑俞屬于手太陽小腸經(jīng),為陽維脈、陽蹺脈交會(huì)穴,具有療肩臂疼痛、肩不舉的作用。

    綜上所述,肩五針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩袖損傷,能疏通經(jīng)絡(luò),改善循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,減輕腫脹和疼痛,改善患者肩關(guān)節(jié)功能。

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