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    中醫(yī)藥治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的研 究 進 展*

    2021-04-17 19:31:12楊利學(xué)譚龍旺
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年8期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)遞質(zhì)耳穴假體

    孫 鈺,楊利學(xué),譚龍旺,朱 偉

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

    全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是目前較為成熟的人工關(guān)節(jié)技術(shù),1958年聚乙烯酸甲酯骨水泥首次應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)假體的固定,這成為現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標志,迄今已有六十多年的歷史[1]。隨著理念的不斷進步和技術(shù)的發(fā)展,其理論體系也逐步成熟。但由于術(shù)中創(chuàng)傷較大,出血量較多,THA術(shù)后疼痛長期困擾著患者,明顯降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,同時也成為不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉的最主要原因[2]。

    然而目前西醫(yī)針對THA術(shù)后疼痛的治療無規(guī)范統(tǒng)一的臨床方案,其術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式多種多樣,多模式鎮(zhèn)痛在眾多鎮(zhèn)痛方式中已得到公認[3]。但多模式鎮(zhèn)痛花費較大、副作用較多,且極少有人針對多模式鎮(zhèn)痛的效果進行橫向?qū)Ρ龋缗R床工作中很多人通過研究證明了圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的積極作用[4-6],然而進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛時,由于鎮(zhèn)痛藥的作用機制不同,未有明確的橫向研究說明療效更好和副作用較小的鎮(zhèn)痛藥搭配方式。而近些年中醫(yī)藥治療THA術(shù)后疼痛以其療效確切、副作用小、花費少等特點與優(yōu)勢,其應(yīng)用越來越廣泛?;诖耍P者總結(jié)并綜述了近年來國內(nèi)外THA術(shù)后疼痛的病因、高危因素,以及中醫(yī)藥治療THA術(shù)后疼痛的作用機制。

    1 THA術(shù)后疼痛的病因

    THA術(shù)后疼痛的高危因素眾多,系統(tǒng)全面掌握THA術(shù)后疼痛的病因?qū)ζ涮弁吹闹委熅哂兄匾饔?。常見病因主要包括假體因素、手術(shù)因素、感染、患者因素等[7]。

    1.1 假體松動 假體松動是THA術(shù)后疼痛較為常見的高危因素,GOODMAN S B[8]研究發(fā)現(xiàn),THA術(shù)后人工假體松動的主要原因為術(shù)后髖關(guān)節(jié)間的摩擦與微動使其形成了微粒,同時微動與患者自身對于假體的異物反應(yīng)形成了界面組織,最終在手術(shù)部位形成了骨吸收因子,導(dǎo)致了骨質(zhì)的溶解破壞,使得假體松動。REGIS D等[9]對THA術(shù)后常見的假體松動類型及其引發(fā)疼痛的部位進行了統(tǒng)計,結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床上假體松動最常見于人工髖臼的松動和股骨柄假體的松動,而不同部位的松動也可引起不同的臨床表現(xiàn),如腹股溝區(qū)域疼痛最常見于人工髖臼的松動,而大腿中后部的疼痛常見于股骨柄假體的松動,長柄假體松動則可能合并膝關(guān)節(jié)疼痛。徐衛(wèi)東等[10]研究發(fā)現(xiàn),THA術(shù)后由于體位的突然變化引發(fā)的疼痛,如從坐位到站立位或行走時的“開步痛”是術(shù)后假體松動的典型表現(xiàn)。莊華偉等[11]通過大樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),高齡或體質(zhì)量較大患者術(shù)后假體松動的概率較高。因此預(yù)防假體松動對于THA術(shù)后疼痛的控制顯得尤為重要。

    1.2 手術(shù)因素 有部分學(xué)者[12-13]認為髓腔高壓癥亦可引起THA術(shù)后疼痛,在手術(shù)過程中由于擴髓腔的需要,導(dǎo)致大量骨松質(zhì)、脂肪組織及骨髓堆積于髓腔內(nèi),而在安裝假體時強行封閉骨髓腔,造成了髓腔內(nèi)的骨松質(zhì)及血脂性滲出無法及時引流出髓腔,從而造成髓腔高壓進而引發(fā)疼痛。蒙輝能等[14]報告了4例由髓腔高壓引發(fā)THA術(shù)后疼痛的典型病例,經(jīng)髓腔鉆孔減壓引流后短時間內(nèi)疼痛得到緩解。同時手術(shù)過程中,假體柄在髓腔的占有率也是影響THA術(shù)后疼痛發(fā)生的因素之一。向孝兵等[15]在THA術(shù)后引發(fā)大腿疼痛的研究中發(fā)現(xiàn),假體柄在髓腔內(nèi)占有比率失當是引發(fā)THA術(shù)后疼痛的常見原因。文立成等[16]對35例THA術(shù)后患者進行隨訪時發(fā)現(xiàn),假體柄的髓腔占有率為70%~90%之間的患者發(fā)生THA術(shù)后疼痛的概率最高,而假體柄占有率大于90%的患者則極少發(fā)生疼痛。

    1.3 感染 感染是THA術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一,同樣也是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的主要原因。WU C L等[17]認為THA術(shù)后引發(fā)感染的危險因素有多種,如高齡、糖尿病、長期大量使用糖皮質(zhì)激素等,同時手術(shù)過程中醫(yī)者操作不當、術(shù)后引流時間長等因素均為THA術(shù)后感染的高危因素。各種原因?qū)е碌男g(shù)后感染會加重傷口周圍的組織水腫程度,升高血液中炎癥因子的水平,增加關(guān)節(jié)囊中的壓力,從而導(dǎo)致患者術(shù)后長時間劇烈疼痛。故術(shù)前對于這些高危因素的預(yù)防與控制既是減少術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險的重要措施,同時也能降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。熊國忠等[18]針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的病例進行分析,結(jié)果表明術(shù)后感染是其獨立危險因素。嚴冬雪等[19]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的18例患者進行研究,結(jié)果顯示患者均在手術(shù)后2個月內(nèi)發(fā)生疼痛,同時伴有白細胞和血沉升高,傷口紅腫,運動困難等。顏斌等[20]統(tǒng)計了38例THA術(shù)后晚期疼痛的病例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)26例患者的疼痛是由術(shù)后深部感染引發(fā)的。所以消除引起感染的高危因素、控制感染對于THA術(shù)后疼痛的預(yù)防具有重要作用。

    1.4 患者因素 有研究表明[21],THA術(shù)后疼痛的發(fā)生主要與患者的年齡、性別、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、心理狀況等一系列因素有關(guān)。GAGLIESE L等[22]通過大樣本的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),老年人常合并較多的基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病等,這些基礎(chǔ)疾病常常成為THA術(shù)后疼痛的誘因。性別因素也可能成為THA術(shù)后疼痛的影響因素。ROSSELAND L A等[23]研究表明,女性患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率往往高于男性,這可能與激素的分泌水平相關(guān)聯(lián)。VANDENKERKHOF E G等[24]研究發(fā)現(xiàn),THA術(shù)前對于疼痛的認知也會影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。故術(shù)前針對性的對患者進行相關(guān)知識的宣教,使患者在手術(shù)前就對術(shù)后可能發(fā)生的疼痛有一個較為全面的認識可以極大減輕患者的焦慮感。適度的焦慮感不僅可以使交感神經(jīng)處于適度緊張狀態(tài),而且可以使患者迅速適應(yīng)當前環(huán)境,但長期過度焦慮感可減少患者體內(nèi)去甲腎上腺素的分泌,從而可引起靜脈血栓的形成、增加患者術(shù)后發(fā)生疼痛的概率[25]。故術(shù)前對于不同人群針對性地進行預(yù)防能夠明顯降低THA術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

    2 中醫(yī)學(xué)對THA術(shù)后疼痛的認識

    中醫(yī)學(xué)將THA術(shù)后疼痛歸屬于“痛證”“痹病”的范疇,早在《靈樞·經(jīng)脈》中針對痛證就有“腰似折、髀不可以曲、腘如結(jié)、踹如裂”的描述。THA術(shù)后疼痛病位在筋膜與肌肉,即中醫(yī)學(xué)中“筋”的范疇。《素問·長刺節(jié)論篇》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”?!鹅`樞·經(jīng)筋》中言:“經(jīng)筋之病,寒則筋急……”,痹病的發(fā)生因感受寒邪,寒氣阻滯氣血津液的運行,氣血凝滯,不通則痛。另一方面《類證治裁》云:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?!庇捎赥HA術(shù)后正氣不足,氣血虧虛,營衛(wèi)之氣不能調(diào)和,此時外感風(fēng)寒濕氣,則會導(dǎo)致THA術(shù)后疼痛。即《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨要》云:“若素受風(fēng)寒濕氣,再遇跌打損傷,瘀血凝結(jié),腫硬筋翻,足不能直行”。由此后代醫(yī)者在治療THA術(shù)后疼痛時多選用扶正補虛、溫通經(jīng)脈、補氣養(yǎng)血為治療大法,多有成效。

    3 THA術(shù)后疼痛的中醫(yī)藥治療

    3.1 針刺與耳穴治療 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針對針刺鎮(zhèn)痛就有“足太陽脈令人腰痛,引項脊尻背如重狀,刺其郄中太陽正經(jīng)出血,春無見血”的描述。近年來,THA術(shù)后疼痛的治療也逐漸主張用非藥物療法替代傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物,而針刺、耳穴等中醫(yī)藥特色治療方式也成為了研究的重點[26]。

    3.1.1 調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)分泌 中腦導(dǎo)水管處的某些特定細胞能夠通過針刺效應(yīng)激活,進而分泌5-HT等神經(jīng)遞質(zhì),最終達到抑制痛覺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用[27]。張吉等[28]認為疼痛可激活腦內(nèi)內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng),使其增加腦啡肽、孤啡肽等一系列抗痛神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,從而抑制痛覺傳導(dǎo)。而適當針刺治療不但能夠進一步刺激腦內(nèi)內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng),而且能夠促進脊髓中相關(guān)阿片肽系統(tǒng)釋放相應(yīng)遞質(zhì),抑制神經(jīng)末梢產(chǎn)生P物質(zhì),從而降低機體對于疼痛的反應(yīng)[29]。周長勝[30]在研究針刺對THA術(shù)后高齡患者凝血與應(yīng)激狀態(tài)的影響中發(fā)現(xiàn),針刺特定穴位不但能夠調(diào)節(jié)年齡較大的THA術(shù)后患者的凝血,改善應(yīng)激狀態(tài),而且能有效降低下肢血栓的發(fā)病率,抑制術(shù)后疼痛的產(chǎn)生。李陽陽等[31]采用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合腕踝針療法對35例行THA手術(shù)的患者進行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比于單純使用自控鎮(zhèn)痛泵的對照組患者,35例治療組患者術(shù)后疼痛感明顯減輕,且鎮(zhèn)痛藥用量與嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對照組。

    3.1.2 抑制疼痛傳導(dǎo)ROMOLI M等[32]運用fMRI(功能性磁共振)證明了大腦軀體感覺特定區(qū)域與耳穴系統(tǒng)之間的聯(lián)系。ASHER G N等[33]通過耳穴結(jié)合生物全息理論發(fā)現(xiàn),由于耳部分布有大量神經(jīng),若身體某部分出現(xiàn)病變時,此異常信號會通過相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳至耳部,因此認為耳穴刺激可以達到改善局部癥狀,調(diào)節(jié)全身機能的作用?,F(xiàn)代研究認為,耳穴還可通過刺激下行傳導(dǎo)通路中的抑痛系統(tǒng),減弱疼痛信號傳向脊髓,并同時釋放對機體起鎮(zhèn)痛作用的阿片肽,減輕疼痛[34-35]。USICHENKO T I等[36]采用耳穴治療THA術(shù)后患者,選取神門、丘腦等穴位,結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴治療能明顯抑制THA術(shù)后疼痛,且未見明顯不良反應(yīng)。GOERTZ C M等[37]研究表明,與對照組的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式比較,加用耳穴治療的實驗組獲得了更為理想的疼痛評分。李海洋等[38]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn),與對照組中的常規(guī)鎮(zhèn)痛手段比較,治療組中加用的耳穴鎮(zhèn)痛能夠更有效緩解THA術(shù)后疼痛,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且能降低不良反應(yīng)。

    3.2 推拿治療THA術(shù)后局部血液循環(huán)障礙和致痛物質(zhì)堆積是術(shù)后產(chǎn)生慢性疼痛主要誘因,而局部應(yīng)用推拿手法可以有效增加患處血液循環(huán),促進致痛因子吸收,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,介導(dǎo)神經(jīng)-體液傳遞[39],從而達到減輕THA術(shù)后疼痛的作用。

    3.2.1 促進血液循環(huán)、促進致痛物質(zhì)吸收THA術(shù)后早期由于血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部血腫消散緩慢、致痛物質(zhì)堆積,故產(chǎn)生疼痛,這恰好符合中醫(yī)學(xué)“不通則痛”的理論,而術(shù)后局部應(yīng)用推拿手法不僅可以促進患處的血液循環(huán),還可以提高人體對疼痛的耐受,促進炎性致痛因子的吸收[40]。推拿療法可促進患處血液循環(huán),促進鎮(zhèn)痛物質(zhì)的含量,加快致痛物質(zhì)的降解吸收,提高患者的痛閾[41]。正如《素問·舉痛論篇》中所云:“按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣”。CHO Y N等[42]研究發(fā)現(xiàn)適當?shù)耐颇檬址ㄖ委熌芫徑釺HA術(shù)后疼痛,改善患者的睡眠狀況,且隔日推拿1次的方式療效更為突出。

    3.2.2 參與神經(jīng)-體液調(diào)節(jié) 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)是人體內(nèi)調(diào)節(jié)疼痛的兩大神經(jīng)遞質(zhì),疼痛信號的傳導(dǎo)通過二者共同完成。有研究[43]表明,一定深度和一定節(jié)律的推拿手法能夠激活手術(shù)后患者體內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放,從而達到鎮(zhèn)痛作用。林彩霞等[44]通過動物實驗證實了推拿手法可明顯降低軟組織損傷家兔體內(nèi)5-羥色胺、兒茶酚胺、乙酰膽堿等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的含量,同時能提高β-內(nèi)啡肽等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的含量。推拿手法有利于術(shù)后疼痛的緩解,以及功能的恢復(fù)。

    3.3 中藥治療《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“氣傷痛,行傷腫”,認為骨傷病發(fā)生后骨斷筋傷,血液妄行,氣滯血瘀,不通則痛。故中醫(yī)主張應(yīng)以活血通絡(luò)、消瘀止痛為大法治療THA術(shù)后疼痛[45],正如《辨證錄·接骨門》中曰:“內(nèi)治之法必須以活血祛瘀為先,血不能活則瘀不能去,瘀不去則骨不接也”?,F(xiàn)代研究表明THA術(shù)后口服活血化瘀類中藥能夠擴張毛細血管、改善局部微循環(huán)、緩解術(shù)后疼痛、加快康復(fù)進程。

    徐峰等[46]評價了活血止痛湯聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與單用舒芬太尼比較,加用活血止痛湯能夠明顯降低患者疼痛,減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率,且不良反應(yīng)少。陳文輝[47]采用身痛逐瘀湯治療20例行THA術(shù)后的患者,觀察術(shù)后患處腫脹疼痛情況。結(jié)果表明,與氟比洛芬酯比較,實驗組患者THA術(shù)后疼痛發(fā)生率降低,且局部腫脹程度減輕。張從周等[48]采用獨一味膠囊治療THA術(shù)后患者,取得了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,進一步證明了口服活血化瘀類中藥在THA術(shù)后疼痛治療中的積極作用。故對于THA術(shù)后疼痛而言,早期應(yīng)用活血化瘀中藥能夠有效改善患處微循環(huán),減少致痛物質(zhì)堆積,對術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)均具有較高的臨床價值。

    4 中醫(yī)情志護理

    中醫(yī)學(xué)認為,肝主疏泄,暢情志,具有調(diào)暢全身氣機的作用,情志異常可引起機體氣機不暢、臟腑功能紊亂,影響預(yù)后。而且對于一些行THA手術(shù)的患者,圍手術(shù)期焦慮是其產(chǎn)生術(shù)后多種并發(fā)癥的高危因素之一[49]。故采用移情相制、氣功調(diào)神的中醫(yī)情志護理方式對于抑制疼痛的產(chǎn)生具有較好效果[50]。有研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)護理比較,中醫(yī)情志護理聯(lián)合穴位貼敷能夠促進THA術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù),加快術(shù)后康復(fù)進程[51]。蔣玉華等[52]對86例老年髖部骨折的患者進行為期4周的護理干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與實施常規(guī)護理干預(yù)的對照組比較,加用中醫(yī)情志護理的實驗組能夠明顯提升髖部骨折術(shù)后療效,改善髖部活動度和舒適度。王慧[53]將80例行THA術(shù)后的患者隨機分成兩組,分別采用常規(guī)基礎(chǔ)護理和加用中醫(yī)情志護理,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志護理能有效減輕THA術(shù)后疼痛,促進患者康復(fù),具有重要的應(yīng)用價值。

    5 小結(jié)與展望

    引起THA術(shù)后疼痛的高危因素主要包括假體因素、手術(shù)因素、術(shù)后感染、患者因素等,故圍手術(shù)期對于這些高危因素科學(xué)合理的預(yù)防能夠有效減少THA術(shù)后疼痛及一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。針刺、耳穴、中藥、推拿等中醫(yī)特色治療方式能夠通過不同作用機制對THA術(shù)后疼痛進行針對性治療,且在鎮(zhèn)痛的同時對于患者精神狀況、睡眠質(zhì)量等均有雙向良性調(diào)節(jié)作用[54]。

    隨著THA術(shù)后疼痛研究的逐步深入,治療理念也逐漸由研究單一性質(zhì)的傷害性感受轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊咔榫w-術(shù)前認知-術(shù)后疼痛三位一體的多維度疼痛研究模式[55],這恰好符合中醫(yī)整體觀念的基本特征。故在臨床工作中我們應(yīng)嚴格遵守鎮(zhèn)痛藥物的使用規(guī)范,對THA術(shù)后出現(xiàn)疼痛的患者善于運用中醫(yī)藥治療的方式,制定出個體化、針對性的治療方案。由于中醫(yī)藥治療THA術(shù)后疼痛的機制尚未得到全面闡釋,故哪些患者更能從中醫(yī)藥治療中獲益尚難以預(yù)測。這需要大量、規(guī)范的研究指導(dǎo)臨床,以便獲得更為滿意的療效。筆者認為,未來對于THA術(shù)后疼痛的治療必然是全方位、多模式、多維度的治療,而中醫(yī)藥以其獨特的優(yōu)勢其應(yīng)用前景也必將更加廣闊。

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