張衛(wèi)華應(yīng)用“三步三針?lè)ā敝委熂缰苎捉?jīng)驗(yàn)*

劉 寧，郭新榮，張衛(wèi)華

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

肩周炎急性期是以無(wú)菌性炎癥性滲出，肩關(guān)節(jié)及其周圍組織充血、水腫為主要病理變化，以肩部疼痛、功能活動(dòng)受限為基本特征的病癥[1]。屬中醫(yī)學(xué)中“漏肩風(fēng)”“肩痹”“五十肩”范疇。急性期多指發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)，個(gè)別患者可持續(xù)2~3個(gè)月。疼痛范圍多較廣泛，疼痛性質(zhì)常為局部酸困的冷痛，晝輕夜重，疼痛程度有輕有重，其重者疼痛難忍，伴隨情緒煩躁不安，影響學(xué)習(xí)、日常生活和工作[2]。壓痛范圍多較大，也可見局限的點(diǎn)狀或條索狀壓痛，常健側(cè)臥位以免患側(cè)受壓而加重疼痛。因其局部尚未發(fā)生明顯粘連，主要是炎性滲出為主，治療當(dāng)以抗炎止痛為目的，西醫(yī)多應(yīng)用尼美舒利、布扶他林等非甾體類口服止痛抗炎藥，用藥期間雖可減輕疼痛癥狀，一但停藥則極易復(fù)發(fā)[3]。應(yīng)用中藥內(nèi)服、外敷可取得一定療效，但多起效稍慢[4]。張衛(wèi)華教授系國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，陜西省名中醫(yī)，陜西杰出名中醫(yī)，在傳承的基礎(chǔ)上勤于思考，善于總結(jié)，勇于創(chuàng)新，故治療諸多疾病思路較廣，方法獨(dú)特，療效多較顯著，其創(chuàng)立三步三針?lè)ㄖ委煴静?，臨床起效快（多下針即效）、療效較佳，同時(shí)操作方法易于學(xué)習(xí)和掌握。筆者跟其臨床學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將張衛(wèi)華“三步三針?lè)ā敝委熂缰苎准毙云诘慕?jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

張衛(wèi)華強(qiáng)調(diào)病因病機(jī)的論述應(yīng)從經(jīng)典理論出發(fā)?！鹅`樞·賊風(fēng)》認(rèn)為外傷后，惡血積聚于肌肉筋骨之間，氣血不暢發(fā)為痹證。《素問(wèn)·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜”。本病好發(fā)于50歲以上中老年人，患者年過(guò)半百，肝腎日漸虧虛，精血不足，則筋骨失于濡養(yǎng)[4]?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》指出：“其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹?！睆?qiáng)調(diào)痹病的發(fā)生一方面除了風(fēng)寒暑濕等外邪侵襲機(jī)體外，另一方面還由于機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)失調(diào)逆亂致病，著重強(qiáng)調(diào)臟腑內(nèi)傷，陰陽(yáng)失調(diào)為本，加上感受風(fēng)寒濕、外傷或他病轉(zhuǎn)變而生病[5]。

張衛(wèi)華根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合當(dāng)今社會(huì)人們生活環(huán)境與工作的特點(diǎn)，認(rèn)為素體虛弱，遇風(fēng)寒濕邪侵犯肩部，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，氣血郁結(jié)不通則痛而為病[6]。本病之病機(jī)在于肩部周圍經(jīng)筋痹阻、氣血瘀滯，故張衛(wèi)華治療早期肩周炎的原則是以痛而止痛。第一步尺脛針以通其脈絡(luò)、皮部，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血——通絡(luò)而止急痛，第二步配合運(yùn)動(dòng)使氣行痛止，第三步鞏固效果。

2 三步三針?lè)?/h2>

2.1 一步尺脛法——鎮(zhèn)痛 臨床診斷為肩周炎急性期，并確定了疼痛部位（患者主訴和醫(yī)者檢查出的疼痛部位）后，依據(jù)其疼痛部位所屬的經(jīng)脈，首先選取病變經(jīng)脈尺部（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)之間）相應(yīng)皮部，應(yīng)用毫針淺刺的方法進(jìn)行治療。尺脛針?lè)ㄊ菑埿l(wèi)華依據(jù)十二經(jīng)脈及其皮部與上下標(biāo)本理論創(chuàng)立的治療軀體痛證具有良好效果的一種新療法[7-9]。

該療法以橫膈線（劍突下緣繞軀干一圈的水平線）和前后正中線為標(biāo)準(zhǔn)，將人體劃分為左上區(qū)、左下區(qū)、右上區(qū)、右下區(qū)4個(gè)區(qū)，以十二經(jīng)脈管轄的范圍確定4個(gè)區(qū)內(nèi)疾病所屬的經(jīng)脈，疼痛在橫膈線以上者取同側(cè)尺部相應(yīng)之皮部為刺激點(diǎn)，疼痛在橫膈線以下者取同側(cè)脛部（膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)之間）相應(yīng)之皮部為刺激點(diǎn)。由于本病疼痛在肩部，而肩部在橫膈線以上區(qū)域，故淺刺患側(cè)尺部之皮部區(qū)帶，反之亦然，其原理如圖1所示。這就是定痛位（患者感覺的痛位、醫(yī)生檢查的痛位）、定痛經(jīng)（痛位所屬的經(jīng)脈，該病累及的主要經(jīng)脈有手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)4條經(jīng)脈）、定尺脛（本病僅取尺部，若橫隔線以下取脛部）、定區(qū)帶（即主為手三陽(yáng)經(jīng)和手太陰在尺部相應(yīng)之皮部，均呈區(qū)帶狀分布——平行于肢體縱軸、每個(gè)區(qū)帶各占約1/3），再于所定的一個(gè)或幾個(gè)區(qū)帶內(nèi)行毫針淺刺治療。

圖1 三經(jīng)區(qū)帶分布

（1）進(jìn)針操作：具體操作為常規(guī)消毒，右手持28號(hào)或30號(hào)1寸或1.5寸毫針，與皮膚呈10°～15°快速刺入皮下，以不痛為最佳，針尖朝上，直指病所（即肩周炎為上部，針尖朝向大臂方向），將針身壓倒與皮膚相平，再將針身全部刺入埋于皮下。

（2）針刺數(shù)量：針刺的數(shù)量取決于針刺后的效應(yīng)，有的患者進(jìn)一針，則疼痛明顯減輕或消失，即少則一針，若患者進(jìn)三針痛證仍明顯，則需增加針數(shù)（多為6針以內(nèi)），后者應(yīng)在病變經(jīng)脈相應(yīng)的尺部區(qū)帶內(nèi)的不同水平面，針刺數(shù)量的多少常與病變范圍的大小、累及經(jīng)脈的多少和患者對(duì)針刺的敏感性有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，疼痛范圍廣、病損經(jīng)脈涉及多、患者對(duì)針刺的敏感性不太強(qiáng)時(shí)，則針刺的數(shù)量多，反之則針刺的數(shù)量少[10-12]。

（3）行針手法：行上抬下壓（醫(yī)者將其右手示指置于患者皮膚與針柄之間，右手拇示二指捏持針柄，分別上抬25°～30°，再下壓恢復(fù)，一上一下為1次，共6次）、左右擺動(dòng)（醫(yī)者用其右手拇示二指捏持針尾的兩側(cè)，做左右各25°～30°的搖擺動(dòng)作，一左一右為1次，共6次）、左右捻轉(zhuǎn)（醫(yī)者將其右手示指置于患者皮膚與針柄之間，用拇示二指捏拿針柄，分別向左、右捻轉(zhuǎn)180°～270°，一左一右為1次，共6次）、環(huán)轉(zhuǎn)（醫(yī)者用其右手拇示二指夾持針尾，將針尾上抬后按順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蚋鳝h(huán)轉(zhuǎn)1周約360°，環(huán)轉(zhuǎn)一順一逆為1次，共6次）4種行針手法，此時(shí)，患者局部多有微脹的“得氣”感。操作后如圖2所示。

圖2 尺部分區(qū)帶操作

在針刺操作時(shí)該療法采取特色的4種行針手法，患者針刺局部略覺“得氣”微脹之感，是針刺鎮(zhèn)痛的最佳刺激，并留針30 min以保證這種刺激發(fā)揮持續(xù)性作用。也可根據(jù)不同的病情適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間，個(gè)別患者甚至可留24～48 h，以疼痛緩解為目的。

2.2 二步動(dòng)針?lè)ā山?此步在第一步實(shí)施后進(jìn)行，即在尺脛針留針狀態(tài)下，引導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，其活動(dòng)的方式有肩關(guān)節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)收、旋外和旋內(nèi)[13-15]。張衛(wèi)華在臨床中強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)可消瘀滯，通絡(luò)調(diào)氣行血，使病變部位的疼痛得以緩解。

（1）被動(dòng)活動(dòng)：患者取站立位或坐位。①繞肩旋轉(zhuǎn)：醫(yī)者站于患者患側(cè)斜后方，兩手分別固定于患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，以肩關(guān)節(jié)為軸做旋轉(zhuǎn)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10次，活動(dòng)度由小逐漸增大。②向后牽拉：以患者可耐受為度。③沉肩上舉：醫(yī)者站于患側(cè)，將腕部固定并向上提舉，患者肩部放松下沉，上肢上舉牽引力由小到大。

（2）主動(dòng)活動(dòng)：患者在被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上再主動(dòng)做肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、旋外和旋內(nèi)運(yùn)動(dòng)，幅度變大。在皮內(nèi)針得氣發(fā)揮即刻止痛效應(yīng)基礎(chǔ)上配合活動(dòng)患肢不僅可減輕患者活動(dòng)時(shí)的恐懼心理，針刺止痛與患部活動(dòng)同時(shí)并且持續(xù)進(jìn)行，肩部會(huì)因疼痛減輕而得到充分的活動(dòng)，進(jìn)而更好的發(fā)揮運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄋ山庹尺B、消炎止痛的療效。被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)后疼痛逐漸減輕，更有甚者疼痛消失。

2.3 三步圍刺法——鞏固 接第二步實(shí)施，其目的在于增強(qiáng)和鞏固第二步的療效。方法是：用1.5寸毫針在疼痛區(qū)域中心點(diǎn)直刺1針，深度為1～1.2寸（25～30 nm），再在其周距1～1.5 cm（據(jù)疼痛范圍的大小確定）處呈45°方向向中心點(diǎn)包圍狀斜刺4～6針，深度1～1.2寸，以加強(qiáng)局部刺激[16]，此方法有較好的消腫止痛、舒筋活絡(luò)、活血行滯作用。該法分為單層圍刺法和雙層圍刺法。兩者區(qū)別在于針刺數(shù)量的多少及針刺區(qū)域面積，患者痛點(diǎn)多、疼痛范圍廣，則針刺數(shù)量多，即用雙層圍刺。反之，疼痛點(diǎn)少，疼痛范圍小，則針刺數(shù)量少，常用單層圍刺法。

（1）單層圍刺法操作：常規(guī)消毒后，將痛點(diǎn)固定在左手拇指和示指之間，右手持1.5寸毫針垂直進(jìn)針直刺痛點(diǎn)中央，深度為0.5～1 cm，在距此進(jìn)針點(diǎn)1～2 cm處進(jìn)針，角度與皮膚為15°~45°。

（2）雙層圍刺法操作：里層是指疼痛的中心到最外層環(huán)狀線連線的中點(diǎn)所連成的環(huán)狀線。外層是指較大疼痛范圍的外圍環(huán)狀線，本法適用于本病疼痛范圍比較大的患者。里層刺：取1.5寸毫針，疼痛中心針1針，在其周圍依次呈環(huán)形線斜向中心針的針尖刺4～5針。外層刺與里層方法基本一致，只是針與針的距離為3～5 cm，針刺方式也呈環(huán)線狀，針刺的方向同里層刺。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，行針手法以捻轉(zhuǎn)法為主，得氣即可。留針30 min，一般1~2 d應(yīng)用1次即可。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，64歲，2019年12月11日初診。主訴：雙肩間斷性疼痛2個(gè)月余?，F(xiàn)病史：自訴2個(gè)多月前勞累后出現(xiàn)雙肩間斷疼痛，當(dāng)時(shí)未重視，后疼痛加重，并呈持續(xù)性，各個(gè)方向活動(dòng)受限，后在咸陽(yáng)市某醫(yī)院診斷為肩周炎并治療，但癥狀時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)雙肩持續(xù)疼痛難忍，無(wú)上肢放射痛及麻木，無(wú)頭暈、胸悶，患者蹣跚步態(tài)進(jìn)入診室，做主動(dòng)及被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展時(shí)疼痛難忍，呈痛苦面容。查體：被動(dòng)活動(dòng)疼痛加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈30°（正常0~180°）、后伸40°（正常0~180°）、外展30°（正常0~180°）；局部肌肉緊張，壓痛，血壓120/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：肩周炎（雙側(cè)）。中醫(yī)診斷：肩痹，氣滯血瘀型。治療原則：通絡(luò)活血止痛。治療方法：第一步：尺脛針療法，定痛點(diǎn)為雙側(cè)肩胛骨外上角，定病經(jīng)為手太陽(yáng)小腸經(jīng)，定尺脛為尺部皮部，定區(qū)帶為太陽(yáng)經(jīng)區(qū)帶。第二步：動(dòng)針療法，帶針進(jìn)行患側(cè)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)尺脛針療法治療后，患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展時(shí)疼痛減輕。在進(jìn)行第二步時(shí)痛感已明顯消失，為鞏固療效進(jìn)行第三步。第三步：尋筋結(jié)點(diǎn)局部圍刺。期間給予電磁波治療儀加熱，留針30 min再起針。3 d治療1次，3次為1個(gè)療程。治療后，患者肩部疼痛明顯減輕，前屈、后伸、外展時(shí)疼痛較治療前明顯改善，為鞏固療效，再治療1個(gè)療程后，患者肩部疼痛基本消失，主被動(dòng)活動(dòng)基本自利。

4 小 結(jié)

肩關(guān)節(jié)炎急性期是臨床常見的以疼痛為主要癥狀的疾病，患者因疼痛而活動(dòng)受限，張衛(wèi)華創(chuàng)立三步三針?lè)?，亦是貼合治則而總結(jié)出來(lái)的方法。第一步為特色止痛療法，肩周炎急性期止痛一般采用皮內(nèi)針，《素問(wèn)·皮部論篇》曰：“皮者，脈之布也，邪客于皮則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！背呙勧槾碳c(diǎn)就位于尺部相應(yīng)病經(jīng)的皮部，目的在于刺激皮部疏通、激發(fā)相應(yīng)阻滯經(jīng)脈之氣，并柔緩攣縮之筋經(jīng)，直達(dá)病所而起“溫分肉養(yǎng)骨節(jié)”止疼痛之效。第二步運(yùn)動(dòng)療法可以加速局部氣血流通，通瘀滯而達(dá)到緩解疼痛作用，急性期患者由于肩部疼痛未能很好進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，故在尺脛針留置的基礎(chǔ)上，將運(yùn)動(dòng)療法和尺脛針療法結(jié)合，發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，減輕了活動(dòng)的疼痛，起到了雙倍效果。而第三步圍刺法可促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收及病變部位的新陳代謝，使氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，關(guān)節(jié)功能可逐漸恢復(fù)。以上操作按步進(jìn)行，方法簡(jiǎn)便，見效快，見效確切且安全，是治療早期肩關(guān)節(jié)炎的較佳方法。